MPP Form Laporan

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. BEN MBOI

Jl. Dr. Soetomo No. 1 Ruteng
Telp (0385) 21389, Fax. 22317Email:rs_sim@yahoo.co.id
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KRITERIA SKRINING MANAJER PELAYANAN PASIEN (MPP)
NO KRITERIA PASIEN SKRINING
. (Checklist yang sesuai)
1. Usia > 65 tahun o YA o TIDAK
2. Pasien dengan fungsi kognitif rendah (Alzheimer, Demensia, Delirium, Gangguan kecemasana dan o YA o TIDAK
penuaan, Gangguan tidur, Demensia Vaskuler akibat stroke, gangguan depresi, parkinson,
3. Pasien dengan Risiko Tinggi (pasien dengan berbagai variasi seperti pasien anak, usia lanjut, pasien o YA o TIDAK
ketakutan, bingung ataupun koma dan berbagai variasi kebutuhan pelayanan kesehatan spt; pasien HD,
Kemoterapi,dll)
4. Potensial Komplain Tinggi o YA o TIDAK
5. Kasus dengan penyakit Kronis, Katastropik (penyakit yang membutuhkan biya tinggi dalam o YA o TIDAK
pengobatannya dan memiliki komplikasi yang dapat mengancam jiwa, cth: gagal ginjal,thalasemia,
leukemia dan chirrhosis hepatis) , dan penyakit Terminal.
6. Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL ( Activity Daily Living) yang tinggi o YA o TIDAK
7. Pasien dengan riwayat penggunaan alat medis di masa lalu (Ventilator/CPAP, Drainase, WSD, dll) o YA o TIDAK
8. Riwayat gangguan mental,upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu social antara lain terlantar, tinggal o YA o TIDAK
sendiri dan narkoba.
9. Sering masuk UGD, readmisi (pasien yang dirawat kembali )RS o YA o TIDAK
10. Perkiraan Asuhan dengan biaya tinggi o YA o TIDAK
11. Kemungkinan system pembiayaan yang kompleks, adanya masalah financial o YA o TIDAK
12. Kasus yang melebihi rata – rata lama dirawat o YA o TIDAK
13. Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya penting/berisiko atau yang membutuhkan o YA o TIDAK
kontinuitas pelayanan`
Bila ada pasien yang memenuhi salah satu kriteria diatas, harap menghubungi MPP
NAMA VAKSINATOR:…………………………………………. PARAF:………………………………………

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LEMBAR KERJA DOKUMENTASI MPP
FORM A. EVALUASI AWAL
NAMA PASIEN :…………………………….(L/P)

NO.RM :…………………………….
TEMPAT/TGL LAHIR:…………………………..
RUANGAN :……………………………
NO. TGL/ SKRINING ASESMEN IDENTIFIKASI MASALAH-RESIKO-
JAM KESEMPPATAN

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LEMBAR KERJA DOKUMENTASI MPP
FORM B. IMPLEMENTASI
NAMA PASIEN :…………………………….(L/P)

NO.RM :…………………………….
TEMPAT/TGL LAHIR:…………………………..
RUANGAN :……………………………
NO TGL/ PELAKSANAAN MONITORING FASILITAS, ADVOKASI HASIL TERMINASI
. JAM RENCANA KOORDINASI, PELAYANAN
KOMUNIKASI,
KOLABORASI

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CATATAN:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LEMBAR EVALUASI
VAKSINATOR
RUANGAN :……………………………
NO NAMA SERTIFIKAT SERTIFIKAT SERTIFIKAT KETERANGAN
DOSIS 1 DOSIS 2 DOSIS 3

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MPP Form Laporan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

MPP Form Laporan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. BEN MBOI

NAMA VAKSINATOR:…………………………………………. PARAF:………………………………………

NAMA PASIEN :…………………………….(L/P)

NAMA VAKSINATOR:…………………………………………. PARAF:………………………………………

NAMA PASIEN :…………………………….(L/P)

NAMA VAKSINATOR:…………………………………………. PARAF:………………………………………

NAMA VAKSINATOR:…………………………………………. PARAF:………………………………………

NAMA VAKSINATOR:…………………………………………. PARAF:………………………………………

NAMA VAKSINATOR:…………………………………………. PARAF:………………………………………

Anda mungkin juga menyukai