MR 18.

PEMERINTAH KABUPATEN ALOR

RUMAH SAKIT DAERAH KALABAHI
JlnDrSoetomo No 08 Telp/Fax (0386) 21008

NO MR :

INDIKASI KELUAR ICU NAMA :

TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
KRITERIA FISIOLOGIS
1. VITAL SIGN YA (√) TIDAK (X)
a. Nadi >50 atau <120x/ menit
b. Tekanan darah sistolik ≥ 80 mmHg atau tanpa penurunan 20 mmHg
c. Mean Arterial Pressure 50-150 mmHg
d. Laju respirasi <35x/mnt (nafas spontan

2. NILAI LABORATORIUM
a. Kadar natrium serum>110 mEq/L atau <150 mEq/L
b. Kadar kalium serum > 3,0mEq/L atau <5,0 mEq/L
c.  PaO2 >90 mmHg pada oksigen ruangan
d. pH 7,35-7,45
e. Serum glukosa <200 mg/dl
f.   Serum kalsium > 15 mg/dl
g. kadar obat atau substansi kimia dalam darah tidak melebihi dosis toksis yang
mengganggu hemodinamik dengan status neuorologis

3. ECG
irama sinus atau tanpa aritmia

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pupil isokor pada pasien tidak sadar
b. Kesadaran compos mentis (GCS>13)
c. Luka bakar < 10%
d. Produksi urin 0,5- 1 cc/kgBB

5. PERTIMBANGAN LAIN-LAIN
Bila kondisi fisiologik pasien telah mengalami perburukan tidak direncanakan lagi
KESIMPULAN: BERDASARKAN KONDISI DIATAS MAKA MEMENUHI INDIKASI Pemeriksa
KELUAR ICU KE RUANGAN :
Alat transportasi yang diperlukan: □ branchard □ kursi roda
Pendamping selama transfer :
Alat medis yang dibawa selama transfer :
Jam keluar dari Ruangan ICU :

Dokter…………………..