RUMAH SAKIT BUNDA Nama :

JL. Raya Kandangan No. 23-24 surabaya

No. RM :
Tanggal
Tlp (031) 7409436, 7442220, 7440077, Lahir 7400694
7450539, :

ASSESMEN PRA SEDASI

Tanggal Assesmen : Jam : DPJP :

DIAGNOSA PRA BEDAH : TINDAKAN BEDAH :

SIFAT TINDAKAN : o Elektif o CITO

KEADAAN PRA BEDAH : PS ASA

TB : Cm BB : Kg o 1 o 2 o 3 o 4 o 5 o E
GOL. DARAH :
TD : mmHg RR : x/menit MONITORING SELAMA SEDASI
JAM :
N: x/menit S: °C Hb : R N TD

PERNAFASAN/JALAN NAFAS : 36 - 220

32 - 200

SIRCULASI : 28 - 180

TD 24 - 160
Sistol (Ú)
SARAF : Diastol (Ù) 20 180 140

16 160 120
Nadi (·)
GASTROINTESTINAL : 12 140 100

Nafas (X) 8 120 80

GINJAL : - 60
- 80 40

HATI : - 60 20
- 40 0
O2 (Liter / menit )
METABOLIK : SpO2
Cairan Infus
Produksi Urine
HIPERSENSITIFITAS/ALERGI : Skala Nyeri
Komplikasi : o Tidak o Ya, Jelaskan :
1
PREMEDKASI : Tindakan

Rute Pemberian : SC/IM/IV/PO 2

Jam Pemberian : Tindakana
Efek/Hasil :
ASSESMEN PRA INDUKSI
Jam : TD : mmHg Nadi : x/menit Suhu : °C SpO2 : %

Masalah Induksi : o Tidak ada

o Ada, Sebutkan
Konversi Prosedur Anestesi : o Tidak ada
o Ada, Sebutkan
Perawat Anestesi Dokter Anestesi

( Nama dan Tandatangan ) ( Nama dan Tandatangan )

 RUMAH SAKIT BUNDA Nama :
JL. Raya Kandangan No. 23-24 surabaya No. RM :
Tlp (031) 7409436, 7442220, 7440077, 7450539, 7400694 Tanggal Lahir :

MONITORING INTRA ANESTESI

Ahli Anestesi : Perawat Anestesi : Ahli Bedah : Asisten : instrumen : Sirculer :

JENIS ANESTESI :

Teknik Anestesi :

Tanggal Operasi : Suhu :

Tensi : Respirasi :
Nadi : Operasi :
Makan Terakhir :
Masalah Bedah Ringkasan dan masalah penyakit lain
Maslah Anestesi
Jam :
O2 : N2O Jumlah Obat :
Isofluran
Sevofluran
Cairan

Propofol
Ketamin
Relaxan Cairan masuk Cairan Keluar
Analgesik PO : Perdarahan
Neurolep
DO : Urine :
Lain-lain

R N TD Catatan Jalannya Anestesi

28 220
* _ N O R O : V Sist. Diast
S.R : Spant. Resep. AR : Ass. Resep X _ Ana XO _ oper. O Sist V Diast

24 200

20 180

16 180 160

12 160 140
C.R : Cont. Rsesp. In Ekstubasi

140 120

120 100
100 80

80 60
60 40

20

Respirasi :
Anestesi Umum : Obat : Sistem Anestesi : PENYULIT SELAMA PEMBEDAHAN

Anesresi Regional : Jalana Nafas : Cara Intubasi :

Jenis : Hasil Blok Th :

KEADAAN AKHIR ANESTESI Tensi : Kesadaran : KEADAAN BAYI PADA SECTIO CAESAR
AS 1 menit : Jenis Kelamin :
Nadi : RR : AS 2 Menit : BB :
PB :

Dokter Anestesi
 RUMAH SAKIT BUNDA
Nama :
JL. Raya Kandangan No. 23-24 surabaya No. RM :
Tlp (031) 7409436, 7442220, 7440077, 7450539, 7400694 Tanggal Lahir :

PESANAN PASCA ANESTESI / SEDASI

DIAGNOSA PASCA ANESTESI :

1. INFUS :

2. Puasa sampai dengan :

Minum : Jam makan : Jam
Bila
3. Observasi :
Tensi : Nadi : Kesadaran : Produksi Urine :
Perfusi :
4. Terapi :
1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
5. Lain - lain

Dokter Anestesi