FORMAT PENGKAJIAN

RAWAT INAP
Stase Keperawatan Dasar

NAMA : RISA RIYANTI (20211050017)

Ruang : Marwah

Tgl. Pengkajian : 23-05-2022

Masuk Rawat :22-05-2022

Dari : IGD

Nama Pasien : Ny.S

Dx. Medis : Fistula Perianal, Hipertensi dan Diabeter tidak terkontrol

No. Rekam Medis : 82-09-XX

Jenis Kelamin : perempuan Agama : islam

Umur : 69 tahun Pekerjaan : Pedagang

Pendidikan Terakhir : SD Status Perkawinan : Kawin

Jumlah Anak : 1 ( meninggal)

Tindakan medis yang sudah didapat di RS:

a. Infus RL 20 tpm

b. Injeksi Ceftriakson 1 gr/12 jam

c. Injeksi Metronidazole 500 mg/8 jam

d. Injeksi Antrain 1 gr/ 8 jam

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN

1. STATUS KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri di bagian anus sejak 1 minggu yang lalu, ada
benjolan di bagian anus dan sudah pecah keluar nanah
 b. Lama Keluhan : sejak 1 minggu yang lalu
c. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan : jika sudah diberi obat berkurang nyerinya

2. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Penyakit yang pernah dialami: Pasien dan keluarga mengatakan bawaha pasien memilik Riwayat
penyakit Hipertensi dan Diabetes Melitus tak terkontrol sampai sekarang ini.

□ √ Tidak dirawat : pasien mengatakan hanya rawat jalan, beli obat rutin di apotik

□ Di Rawat, tgl/ bln/ tahun :

□ Operasi :-

b. Alergi

□ √ Tidak

□ Ya: □ Makanan □ Debu □ Dingin □ Panas □ Obat,...........................................

□ lain- lain…………..............................................

Reaksi :-

Tindakan :-

C. Kebiasaan:

□ Merokok : □ √ Tidak □ Ya , berapa batang…......../ hr, lamanya…....….........

□ Minum Alkohol : □ √ Tidak □ Ya, berapa gelas..…......../ hr, lamanya………............

□ Obat- Obatan : □ Tidak □ √ Ya, nama obat : pasien lupa nama obatnya

□ Jamu/herbal : □ √ Tidak □ Ya, nama jamu/herbal……….....…….........................

Lama mengkonsumsi jamu/herbal:................................. tahun

□ √ Lain- lain : Pasien dan suami mengatakan bahwa tidak pernah cek Kesehatan di puskesmas tau
rumah sakit, pasien hanya periksa gula dara di apotek sekitar rumahnya, beli obat juga langsung dari
puskesmasnya. Yang dimana keluarganya juga ada yang bekerja sebagai tenaga Kesehatan, jadi disuruh
ke apotik saja menebus obatnya.

D. Riwayat Penyakit Keluarga : Suami pasien mengatakan ayah dari istri saya ( pasien) dulu memiliki
Riwayat DM

E. Pengetahuan pasien tentang penyakitnya, penyebab, cara pencegahan, cara perawatan :

pasien mengatakan mengerti tentang penyakitnya, bahwa pasien memiliki penyakit gula yang manis dan
tekanan darah tinggi. Obat hipertensi dan diabetes juga rutin diberikan setiap hari saat dirumah

F. Siapa yang membuat keputusan tentang perawatan kesehatan pasien ? pasien dan suami
 GENOGRAM
Keterangan :
I A
I : Ibu : Ayah Riw.DM
I A

P : Pasien S : Suami P B : Anak Pasien

P S 1 2 3
: Cucu L M : Menantu L 1 : Adik ke1
C
B M
2 : Adik ke 2 3 : Adik ke 3
C

Tanda- tanda Vital :

Tanggal 23-05-2022, Pagi : TD: 187/95 mmHg, N: 82 X/mnt, T: 36,4◦C, RR: 20 X/ mnt

Tanggal 24-05-2022, Pagi : TD: 172/85 mmHg, N: 85 X/mnt, T: 36,2°C, RR: 19 X/mnt

Tanggal 25-05-2022, Pagi : TD: 165/81 mmHg, N: 80 X/mnt, T: 36,1 °C RR: 20 X/mnt

Pemeriksaan GDS :

GDS tanggal 23-05-2022 : 264 (jam 06.00)

223 (jam 20.00)

GDS Tanggal 24-05-2022 : 214 (jam 06.00)

166 (jam 20.00)

 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

Hematologi
Lekosit 16.7 H 4-10 Rb/mm3 E. Impedance
Basofil 1 0-1 % E. Impedance
Eosinofil 1 1-3 % E. Impedance
Neutrofil 80 H 50-70 % E. Impedance
Neutrofil Absolut 13.30 Rb/mm3 E. Impedance
Limfosit 12 L 20-40 % E. Impedance
NLR 6.58
Monosit 7 2-8 % E. Impedance
Eritosit 4.39 4.4-5.9 Juta/mm3 E. Impedance
Hemaglobin 13.5 12.0-16.0 g/dl Cyanmet HB
Hematokrit 40 35-45 % kalkulasi
MCV 90.2 82-98 fL kalkulasi
MCH 30.7 27-34 pg kalkulasi
MCHC 34.0 32-36 g/dL kalkulasi
RDW 10.4 L 11-16 % kalkulasi
Trombosit 359 150-450 Ribu/mm3 E. Impedance
MPV 5.0 7-11 fL Platelet Graph
Golongan darah O Slides
Resus (Rh) Positif
PPT 13.3 11.0-15.0 Detik Optic
Kontrol PPT 13.4 Detik Optic
APTT 26.3 25.0-35.0 Optic

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metode

Kontrol APTT 26.0 Detik Optik
Kimia Klinik 129 70-140 Mg/ dL Hexokianase
Glukosa Sewaktu
Ureum 42 15-45 Mg/ dL Urease
Kreatinin 0.9 0-1.3 Mg/ dL Jaffe
Serologi
HBsAg Rapid Negatif Negatif Rapid

B. POLA PERSEPTUAL-KOGNITIF

Tingkat Kesadaran : □ √ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Sopor □ Coma

Nilai GCS : 15

Keluhan terkait persepsi-kognitif : Pasien tidak ada keluhan terkait persepsi-kognitif.

Kebingungan Sulit konsentrasi Disorientasi ……………………………….

PERSEPSI/ SENSORI

1. Sistem Penglihatan

a. Bola Mata : □ √ Simetris □ Asimetris □ Menonjol

b. Palpebra : □ Ptosis □ Oedema □ Benjolan

c. Konjunctiva : □ Pucat □ √ Merah Muda

d. Sklera : □ Ikteric □ Merah □ √ Normal

2. Sistem Pendengaran

a. Gangguan : □ Benjolan □ Serumen □ Cairan □ Bau

□ Tinitus

b. Pendengaran : □ √ Baik □ Tuli □ Kurang

3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

PROTEKSI

Status mental : √ Orientasi Agitasi Menyerang Tidak ada respon

Letargi √ Kooperatif

Disorientasi : Orang Tempat Waktu

Kejang – tipe & frekuensi :......................................................

Pengkajian Restrain :

√ Tidak ada masalah yang teridentifikasi

Pernah menggunakan restrain sebelumnya Tidak Ya : ...............................

Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi ....................................................

Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain.

C. POLA NUTRISI

BB = 47 Kg TB: 158 BMI = 21,9 (Berat badan normal

1. Keluhan : √ Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi

Terdapat masalah yang berhubungan dengan nutrisi

□ Tidak nafsu makan

□ Mual

□ Muntah
□ Lain-lain njebebek, sebah

2. Kebiasaan

a. Pola makan : □ √ Teratur (3X/ hari) □ Tidak Teratur,2 porsi/ hari

b. Jenis makanan dan minuman

- Disukai : apa saja suka mau sayur dan buah

- Tidak disukai : tidak ada

c. Diet saat ini :-

3. Pengkajian nutrisi

a. Mulut : □ Benjolan □ Stomatitis □ Bau

b. Gigi : □ Lengkap □ √ Tdk lengkap □ Caries □ Nyeri Utuh Berlubang

c. Lidah : □ Benjolan □ Kotor □ Nyeri

d. Esoephagus : Gangguan Menelan □ Ada □ √ Tdk ada

e. Tenggorokan : □ Merah □ √ Tdk merah □ Dysphagia

f. Abdomen : - Bising Usus: □ √ Normal ( 5-16 X/mnt) □ Abnormal

- Suara : □ √ Tymphani □ Redup

g. Gangguan Sal. Cerna: □ Nyeri □ Mual □ Muntah □ Distensi

□ Asites □ Tumor □ luka □ lain2: tida bisa pup

h. Intake Nutrisi : □ √ Oral □ NGT □ Parenteral □ Gastrostomi □ Yeyunustomi

4. Penurunan Berat badan dalam 3 bulan : T Ada √ Tidak Ada . Jika Ada, ….. kg.

5. Penyakit : √ DM dan HT yang tidak terkontrol Gangguan saluran cerna

Terapi Diet Lainnya:

6. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

D. POLA ELIMINASI

1. Keluhan : pasien mengatakan tidak ada masalah tetapi pasien terpasang kateter dengan
jumlah urine bag > 500-1000 mL

2. Kebiasaan

a. Frekuensi Buang Air Besar (BAB) : 1X/ hari sebelum masuk RS. Dan sudah 1 minggui belum BAB
b. Frekuensi Buang Air Kecil (BAK): lebih dari 3 X/ hari selama di rumah sebelum masuk RS. Selama di
RS pasien terpasang kateter . urine bag > 500-1000 mL.

3. Pengkajian eliminasi
 a. BAB : - Warna : □ Kuning □ √ Hitam □ Dempul □ Merah

- Konsistensi : □ Encer □ √ Lunak □ Keras □ Berbusa

□ Berlendir

- Alat bantu : □ Colostomy □ Ileustomy

b. BAK : □ √ Normal □ Abnormal : □ Retensi □ Polyuria (> 1500 cc/ 24 jam)

□ Dysuria □ Anuria □ Inkontinen □ Oliguri ( < 400 cc/ 24 jam )

Warna : □ Kuning □ √ Seperti Teh □ Merah □ Keruh

Alat Bantu : □ Kondom cateter □ √ Chateter urine,

Ukuran : Nefrostomy □ Urostomy □ Cystostomi

4. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

E. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keluhan : pasien mengatakan sering kesemutan bagian kaki jika sudah lama berdiri dan lama
berjualan di pasar

2. Kebiasaan:

a. Mandi : □ 1x/ hari □ √ 2 x/hari □ 3 X/ hari

b. Cuci Rambut : □ 1 x/ mg □ 2 x/mg □ √ 3 x/mg □ 4 x/ mg

c. Sikat gigi : □ 1 x/hari □ √ 2 x/hari □ 3 x/hari □ 4 x/ hari

3. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari

Tidak tergantung √ Perlu pengawasan Ketergantungan Total

Bantuan sebagian

4. Pengkajian Sistem Muskuloskletal

a. Berjalan : Penurunan kekuatan dan/ROM Paralysis Sering jatuh

√ Tidak ada kesulitan Hilang keseimbangan

Deformitas Riwayat patah tulang

b. Lokasi : Ekstremitas : □ Atas □ Bawah □ Kiri □ Kanan

c. Aktivitas : □ √ Mandiri □ Bantu sebagian □ Bantu total

d. Gangguan Pergerakan: □ Oedem □ Tumor □ luka

e. Alat ambulatory : Walker Tongkat Kursi roda

lainnya: …….
 f. Kekuatan otot : 5 5

5 5

5. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :-

RADIOLOGI CRURIS AP/LAT S KANAN-CR Hasil : -

6. Pengkajian Sirkulasi

CRT : 2 detik . Akral : hangat

a. Hidung : □ Benjolan □ Polip □ Epistaksis □ Luka

- Warna Cairan : □ Kuning □ Merah □ Hijau

- Bau : □ Ya □ √ Tidak

b. Dada : □ Benjolan □ luka

□ VCSS ( Syndroma Vena Cava Superior )

c. Jantung

- Inspeksi : warna kulit merata, tidak ada luka, pergerakan dinding dada simetris antara
kiri dan kanan, irama reguler

- Perkusi : terdengar suara redup pada batas jantung atas dan batas jantung bawah, tidak
ada pembesaran jantung.

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

- Auskultasi :suara vesikuler, tidak ada suara tambahan

- Heart Rate : □ Reguler □ Irregular

7. Gangguan Paru : □ Batuk □ Sekret □ Ronkhi □ Wheezing

□ Tachypneu/ Bradypneu □ Dyspnea □ Cuping hidung

□ Cyanosis □ Retraksi dada □ Krepitasi Sub Kutis

8. Perdarahan : Lokasi perdarahan..........Volume : .........cc/24 jam

9. Turgor : □ √ Normal □ Tidak normal

10. Ascites : □ Ya □ Tidak

11. Oedema Ekstremitas :

□ Atas, □ √ Tidak □ Ya. didaerah...............pitting/non pitting............grade= .....

□ Bawah , □ √ Tidak □ Ya, didaerah..............pitting/non pitting............grade= .....
12. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

F. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keluhan : Pasien mengatakan susah untuk tidur, tidak pernah lama kalua tidur paling lama 1 jam,
sering kebangun-bangun.

2. Jumlah jam tidur : 1-5 jam ( dari jam 21.00 s.d jam 02.00) Tidak puas sering kebangun

3. Tidur siang : Tidak Berapa jam: - (karena berjualan dipasar)

4. Kesulitan memulai tidur : Ya

5. Kesulitan mempertahankan tidur : Ya

6. Penggunaan Obat Tidur : Tidak

Gangguan Tidur : Tidak

Insomnia Hipersomnia Narkolepsi Sleep Apnea Night Terror ……………..

Gangguan Lingkungan : Ya selama di rumah sakit

Temperatur √ Gangguan Suara Pencahayaaan …………………………

G. KENYAMANAN

1.Keluhan : Pasien mengatakan nyeri dibagian anus sebelum oprasi dan setelah operasi

2. Nyeri/Tidak nyaman : √ Ya Tidak

Jika Ya, Onset nyeri :

Lokasi Intensitas Lama Faktor Kualitas Pola Hal-hal yang

(0-10) Nyeri Pencetus Nyeri Serangan menyebabkan nyeri
hilang

1. bagian anus 8-9 Terus- Post Nyeri menetap Saat setelah diberi
terusa fistulektomi seperti obat
n tertusuk
-tusuk

Nyeri mempengaruhi : √ Tidur √ Emosi (pasien nampak gelisah jika nyeri seperti timbul
lagi)
√ Aktivitas Fisik Konsentrasi Nafsu makan
 K KUALITAS POLA METODE PENGALIHAN NYERI

E Menetap Istirahat, Obat-obatan, Lain-lain

Y Tertekan,Tajam, Kram Intermiten

3. Kesehatan Mulut : □ Stomatitis □ Benjolan □ √ Halitosis (bau Mulut )

□ Hipersalivasi □ perdarahan gusi □ Caries □ Nyeri

4. Integritas Kulit : □ Petechie □ Hematom □ Oedema

□ Lymphedema □ Pruritus □ Urtikaria

5. Luka □ Tidak □ √ Ya, jaitan post fistulektomi perianal, luka tidak merembes, ada
tampon

- Lokasi : Anus

- Eksudat: □ Banyak □ Sedikit □ Bau □ Nyeri □ Mudah Berdarah

- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam

6. Dekubitus : □ √ Tidak

□ Ya, - Lokasi :.....................................................................

- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam

- Grade : □ I □ II □ III

7. Tanda-tanda Infeksi: □ √ Tidak

□ Ya, □ Tumor □ Dolor □ Kalor □ Rubor □ Fungsiolesa

□ Lokasi...............................

8. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

H. POLA SEKSUAL/REPRODUKSI

1. Pola seksualitas setelah sakit: □ √ Tidak terganggu □ Terganggu

2. ♀ a.Gangguan : □ Keputihan □ Benjolan □ Luka □ Jamur

□ Oedema □ Prolaps □ Bau

b.Perdarahan di luar haid:

□ √ Tidak

□ Ya, kapan..............., warna.............., banyaknya.....................

3. ♂ a.Penis : □ Benjolan □ Luka □ Oedema □ Nyeri

b.Sekret : □ Kuning □ Merah □ Bau

 c.Skrotum : □ Membesar □ Hernia □ Oedema

4. Tanggal haid terakhir :..............................Masalah Prostat : Tidak Ya

5. Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) : .................................................................

6. Pemeriksaan Payudara sendiri : √ Tidak Ya

Mammografi terakhir tgl :..............

7. Penggunaan alat kontrasepsi : √ Tidak Ya, Jenis : ...............................................

Lama menggunakan alat kontrasepsi: ...................tahun

8 . Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium/ Radiologi ) :

I. POLA KOPING- TOLERANSI STRESS

1. Suasana hati : □ Gembira □ √ Sedih

2. Emosi : □ Stabil □ Labil □ √ Takut □ √ Cemas

□ Depresi □ Mudah Tersingung

3. Kepribadian : □ √ Terbuka □ Tertutup

4. Komunikasi : □ √ Jelas □ Relevan □ Tidak Relevan

5. Pertahanan/ Koping

a. Pengambilan Keputusan : □ √ Sendiri □ √ Dibantu □ Orang Lain

b. Cara untuk mengatasi kecemasan: □ √ Sendiri □ √ Dibantu □ Orang Lain

c. Mekanisme Koping yang digunakan : □ √ Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain

6. Sistem Nilai Kepercayaan

a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi pasien ?pasien mengatakat agama sangatlah
penting untuk kehidupannya

b. Ajaran agama yang dilakukan ?pasien mengatakan selalu berdoa, sholat, dan melakukan
ibadah lainnya.

c. Ketaatan dalam beragama : □ Sering dilakukan □ √ Jarang dilakukan

□ Tidak pernah dilakukan

7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang : √ Penyakit yang diderita

Tindakan pemeriksaan lanjut Perubahan aktifitas sehari-hari

√ Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan Perencanaan diet

 √ Perawatan setelah di rumah

8. Dukungan keluarga :

□ √ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan □ Tidak pernah dilakukan

J. POLA PERAN HUBUNGAN

1. Keluhan terkait peran : pasien sehari-hari berjualan jajanan pasar dari rumah
kulonprogo ke jogja.
2. Pemberi perawatan di rumah : pasien hanya tinggal dengan suami, jadi suami yang yang
membantu.
3. Peran pasien dalam keluarga : Ibu mempunyai anak 1 tetapi sudah meninggal, hanya
suami.
4. Sumber dukungan social : hubungan social pasien sudah baik dikalangan masyarakat
maupun tetangga sekitar.
5. Kemampuan keluarga dalam merawat pasien: pasien dirawat oleh suaminya di rumah.

K. SPIRITUAL- KEPERCAYAAN

Faith (makna hidup) : Semua orang akan merasakan mati, tidak memandang waktu

Agama : islam

Makna ber-agama :

Pasien memaknai agamanya adalah pedoman hidupnya, tiang kehidupannya, Berdoa, membaca Al-
Quran, membaca doa yang baik.

Importance & Influence

Bagaimana peran agama bagi hidup pasien:

Pasien beranggapan agama sangat berperan penting dalam kehidupan nya, karna memberikan banyak
rezeki, manfaat.

Community

Apakah pasien menjadi anggota dari kegiatan keagamaan?

Pasien mengatakan mengikuti pengajian di lingkungan rumah saat sebelum sakit

Peran organisasi keagamaan selama pasien sakit?

Pasien mengatakan tidak ikut saat berada di rumah sakit

Address and Application

Bagaimana makna sakit saat ini bagi pasien?

Pasien mengatakan sakit merupakan cobaan bagi dirinya, dan disuruh berisirahat dan menjaga
Kesehatan lebih lagi.

Bagaimana kegiatan keagamaan pasien saat sakit?

Pasien mengatakan selama berada di rumah sakit tidak menjalankan ibadah seperti sholat

Apakah pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan spiritualnya?

Iya pasien dan suami mengatakan masih membutuhkan bantuan untuk kebutuhan spiritual

Pengkajian Kaki Diabetik

NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Adakah nyeri pada area betis saat berjalan dan berkurang saat √
istirahat ?
2. Adakah perubahan pada kaki sejak control yang terkhir √
3. Apakah ada masalah dengan sepatu √
4. Apakah anda merokok √
5 Apakah menggunakan alas kaki yang tepat √
6. Apakah memerlukan alas kaki khusus √
7. Apakah pasien membutuhkan edukasi perawatan kaki √
8. Apakah pasien membutuhkan edukasi perawatan diri terhadap √
diabetes

Klasifikasi Luka Diabetik

Karakteristik Neuropatik Iskemi Neuroiskemi

Sensasi Kehilangan sensori Nyeri Penurunan sensorik
Kalus/ nekrosis Kalus ada dan tipis Terjadi nekrosis Minimal kalus dan
nekrosis
Luka Pink dan granulasi, Pucat dan granulasi Granulasi buruk
diikuti kalus yang buruk
Suhu kaki dan pulsasi Hangat dan pulsasi Dingin dan tidak ada Dingin dan tidak ada
terbatas pulsasi pulsasi
Lokasi Area penekanan kaki Jari, kuku, antara jari, Pemuatuaan kaki dan
seperti tumit dan dan batas samping jari jari
telapak kaki kaki

Pengkajian Riwayat Kaki Diabetik

 NO RIWAYAT YA TIDAK
1 Riwayat masa lalu, yang meliputi: √
a. Ulkus
b. amputasi
c. persendian Charcot
d. pembedahan Vaskular
e. Angioplasty
f. Merokok
2 Gejala Neuropati: √
a. positif (rasa terbakar, nyeri, sensai elektrik atau tajam) Negative : merasa
b. negative (kebal, kesemutan) kebal dan sering
kesemutan pada
kaki
3 Gejala Vaskular √
a. Claudication
b. Rest Pain
c. Ulkus yang tidak sembuh
4 Komplikasi diabetes yang lain √

Komponen Pengkajian Kaki Diabetes

NO Komponen Pengkajian Diabetes

1 Inspeksi Dermakologi :
a. status kondisi kulit : warna : kuning langsat, tebal, kering dan pecah-
pecah
b. berkeringat : tidak
c. infeksi : tidak ada tanda-tanda infeksi
d. ulkus : tidak ada tanda-tanda terjadinya ulkus
e. kalus/ blister : tidak ada tanda-tanda pendarahan
 A. Analisa Data

Tgl DATA Masalah Keperawatan

DS: Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d

kondisi post fistulektomi (D.0077)
 Pasien mengatakan nyeri di bagian anus, rasanya
seperti nyut-nyutan, seperti ada yang ganjel di
anus
 Pasien mengatakan susah bab dan merasa sakit
jika duduk
 Pasien mengatakan skala nyeri 9 dan bagian yang
nyeri hanya di bagian anus, ada benjolan
 Pasien mengatakan sudah 1 minggu dan sekarang
sudah pecah keluar nanah
 Pasien mengatakan sulit untuk tidur dan sering
kebangun
 Pasien mengatakan jam 09.30 akan operasi dan
merasa takut

DO:

 Pasien tampak hati-hati dan meringis saat

mencoba menggerakkan bokongnya
 Pasien tampak nyeri kesakitan jika nyerinya timbul
kembali, dan gelisah menghadapi operasi
 TD : 187/95 mmHg, N: 82 x/mnt, RR: 20X/mnt
 Pengkajian Nyeri :
P: nyeri saat duduk
Q: nyeri seperti senat-senut, ada ganjel
R: nyeri di bagian anus
S: skala nyeri 9
T: menetap

DS: Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

b.d diabetes melitus d.d kenaiakan kadar gula
 Pasien mengatakan mempunyai Riwayat gula, dan
dara (D.0038)
ayah kandung juga mempunyai riyawat DM
 pasien mengatakan mengkonsumsi obat gula yang
dibeli diapotek
 pasien mengatakan masih makan dan minum yang
manis-manis
 pasien mengatakan pagi hari minum air teh hanget
manis , dan dibenerkan oleh suaminya

DO:
  GDS tgl 23-05-2022: 264 pagi, 223 malam
 GDS tgl 24-05-2022: 214 pagi, 166 malam
 pasien tampak lemes, mengantuk
 pasien terpasang kateter

DS: Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d

Hipertensi d.d kenaikan tekanan darah
 Pasien mengatakan jika sudah lama berdiri
(D.0017)
kepanya pusing, mau di bawa duduk bagian
anusnya terasa nyeri
 Pasien mengatakan kakinya sering kesemutan
 Pasien mengatakan tidak pernah tidur siang, susah
memulai untuk tidur, dan sering kebangun.
 Pasien mengatakan mempunyai Riwayat hipertensi

DO:

 pasien tampak cemas dan gelisah terhadap nyeri di

bagian anusnya
 TD : 187/95 mmHg, N : 82X/mnt, RR: 22x/mnt

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan

1 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d kondisi post fistulektomi (D.0077)

2 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d diabetes melitus d.d kenaiakan kadar
gula dara (D.0038)

3 Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d Hipertensi d.d kenaikan tekanan darah (D.0017)

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d Hipertensi d.d kenaikan tekanan darah (D.0017)
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik d.d kondisi post fistulektomi (D.0077)
3. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d diabetes melitus d.d kenaiakan kadar gula dara
(D.0038)
 D. Rencana Asuhan Keperawatan

Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien: Ny.R Diagnosa: Fistula Perianal, Hipertensi

dan Diabeter tidak terkontrol
TTL : 31-12-1952 NRM : 82-09-XX

Tgl No Dx SLKI SIKI EBN

Kep
(Tuliskan jurnal terkait
(SDKI)
intervensi)

23/05/ 1 Perfusi Serebral (L.02014) Manajemen Peningkatan Hartanti.(2016). Terapi

2022 tekanan intracranial Relaksasi Napas Dalam
Setelah dilakukan tindakan
(I.09325) Menurunkan Tekanan
keperawatan selama 3x24
Darah Pasien Hipertensi.
jam diharapkan tekanan Observasi
STIKES Muhammadiyah
darah pasien menurun,
1. Identifikasi penyebab Pekajangan Pekalongan.
dengan kriteria hasil:
tanda dan gejala Jurnal Ilmiah Kesehatan
1. Tekanan darah sistolik peningkatan TIK (JIK), Vol IX, No. 1, Maret
pasien menurun dari (missal gangguan 2016, ISSN 1978-3167.
skala 4 ke skala 3 metabolism, edema
Relaksasi napas dalam
2. Tekanan darah serebral)
adalah pernafasan pada
diastolik pasien 2. Monitor tanda/gejala
abdomen dengan frekuensi
menurun dari dari peningkatan TIK
lambat serta perlahan,
skala 4 ke skala 3 (missal tekanan
berirama, dan nyaman
darah meningkat,
dengan cara memejamkan
tekanan nadi
mata saat menarik nafas.
melebar, pola napas
Efek dari terapi ini ialah
ireguler, kesadaran
distraksi atau pengalihan
menurun)
perhatian . pemberian
3. Monitor intake dan
terapi relaksasi nafas
outpute cairan
dalam mempunyai
Terapeutik pengaruh terhadap
penurunan tekanan darah
1. Minimalkan stimulus pada pasien hipertensi.
dengan menyediakan
lingkungan yang
tenang
Anggraini.
2. Berikan posisi semi
(2020).Efektifitas Teknik
fowler
Relaksasi Nafas Dalam
 Kolaborasi Terhadap Tekanan Darah
Pada Pasien Hipertensi Di
1. Kolaborasi
Jakarta. Jurnal JKFT:
pemberian sedasi
Universitas
dan anti konvulan,
Muhammadiyah
diuretic osmosis jika
Tanggerang. Vol 5 No 1
perlu
Tahun 2020.
Terapi relaksasi napas
Penatalaksanaan penyakit
dalam
hipertensi dapat dilakukan
Observasi secara farmakologi dengan
obat-obatan anti hipertensi
1. Identifikasi minat dan non farmakologi
terhadap terapi dengan diajarkan teknik
relaksasi napas dalam relaksasi nafas dalam.

Terapeutik Sebelum dilakukan teknik

pasien di ukur tekanan
1. Posisikan pasien darah terlebih dahulu,
dalam posisi nyaman kemudian diberi Latihan
2. Sediakan peralatan dalam posisi
yang diperlukan duduk/berbaring selama
Edukasi kurang lebih 15 menit
dimana saya akan memberi
1. Anjurkan rileks contoh terlebih dahulu,
selama relaksasi kemudian mencoba
berlangsung dan bareng-bareng dan
mengikuti instruksi akhirnya pasien mencoba
sendiri. Latihan ini
dilakukan tiga kali dalam
sehari, selama tiga hari.
Setiap selesai melakukan
Latihan pasien di cek
Kembali tekanan darahnya.

23/05/ 2 Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen nyeri Samsugito. (2021). Efek

2022 Hipnosis Dalam
Setelah dilakukan tindakan Observasi
Mengurangi Nyeri Luka
keperawatan selama 3x24
1. Identifikasi lokasi, Akut Pasca Operasi.
jam diharapkan tingkat nyeri
karakteristik, durasi, Fakultas Kedokteran,
pasien berkurang, dengan
frekuensi, kualitas, dan Universitas Mulawarman.
kriteria hasil:
intensitas nyeri Husada Mahakam : Jurnal
1. Keluhan nyeri pasien Kesehatan Volume 11 No.
2. Identifikasi skala 2 November 2021, Hal 129
berkurang dari skala 9 ke
nyeri – 138
 skala 8 3. Identifikasi respon Pasien setelah operasi
non verbal mengalami nyeri pada
2. Sikap protektif atau kehati-
daerah insisi pembedahan
hatian pasien menurun dari 4. Identifikasi pengaruh
dan rasa nyeri meningkat
takut untuk menggerakkan nyeri pada kualitas hidup.
saat perawatan luka, nyeri
menjadi sedikit bisa
Terapeutik yang ditimbulkan termasuk
digerakkan dan bertahap dari
kelompok nyeri
skala 4 ke skala 3 3. Berikan teknik akut .Hipnosis membuat
nonfarmakologis pasien mengalami relaksasi
3. Gelisah pasien terhadap
untuk mengurangi fisik dan pikiran, pikiran
nyerinya menurun dari skala 4
rasa nyeri (terapi bawah sadar aktif dan
ke skala 3
hypnosis pikiran sadar tidak aktif,
4. Kesulitan tidur pasien saat pasien terhipnosis
Kolaborasi
berkurang dari skala 4 ke perawat dapat
skala 3 2. Kolaborasi pemberian memberikan sugesti untuk
analgetik mengabaikan perasan nyeri
Terapi hypnosis yang terjadi saat timbulnya
nyeri akut sehingga
Observasi hipnosis dapat diterapkan
untuk membantu pasien
1. Identifikasi minat
mengabaikan nyeri. Pada
terhadap terapi hypnosis
saat perawat
Terapeutik melaksanakan perawatan
untuk mengurangi nyeri
1. Posisikan pasien
atau merawat luka dengan
dalam posisi yang
mengganti balutan pasien
nyaman
merasakan nyaman, dan
2. Sediakan peralatan perawat dapat melakukan
terapi hypnosis perawatan luka dengan
baik sehingga luka dapat
Edukasi cepat sembuh.
Anjurkan rileks selama
hypnosis

23/05/ 3 Kestabilan Kadar Glukosa Manajemen Riskinah.(2016). Upaya

2022 Darah (L.05022) Hiperglikemia Penurunan Kadar Gula
Darah Dengan Penerapan
Setelah dilakukan tindakan Observasi
Relaksasi Otot Progresif
keperawatan selama 3x24
- Identifikasi Pada Penderita Diabetes
jam diharapkan gula darah
kemungkinan Melitus Tipe II Di RSUD
pasien normal, dengan
penyebab dr.Soewondo Kendal.
kriteria hasil:
hiperglikemia
Relaksasi otot progresif
1. Kadar glukosa dalam urine - Identifikasi situasi
(PMR) merupakan cara
menurun dari skala 4 ke skala yang menyebabkan
yang efektif untuk relaksasi
3 kebutuhan insulin
dan mengurangi
meningkat (mis.
kecemasan, dapat
2. rasa haus pasien terkontrol
Penyakit kambuh) mengencangkan dan
dari skala 4 ke skala 3
- Monitor kadar
melemahkan otot-otot
3. keluhan laper pasien glukosa darah, jika yang berlainan. Tujuan
terkontrol dari skala 4 ke perlu melakukan relaksasi otot
skala 3 - Monitor tanda dan progresif yaitu untuk
gejala hiperglikemiamengetahui perbedaan
4. Lelah atau lesu pasien (mis. Polyuria,
rasa saat otot-otot
terkontrol dari skala 4 ke polydipsia, polifagia,
ditegangkan dan saat
skala 3 kelemahan, malaise, dilemaskan. Cara
pandangan kabur,
melakukannya yaitu
sakit kepala) dengan menegangkan
- Monitor intake dan setiap kelompok otot ± 10-
output cairan 15 detik hingga merasakan
otot-otot bergetar,
Terapeutik
kemudian tarik napas
- Berikan asupan cairan pendek menjelang akhir
oral waktu penegangan,
- Konsultasi dengan kemudian lemaskan
medis jika tanda dan tegangan tadi dengan
gejala hiperglikemia menghembus napas.
tetap ada atau Rasakan bagaimana
memburuk perubahan sensasi otot-
otot anda ketika
Edukasi ketegangan itu dilepaskan.
- Anjurkan monitor
kadar glukosa darah
secara mandiri
- Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
- ajarkan pengelolaan
diabetes (mis
penggunaan insulin,
obat oral, monitor
asupan cairan)

Kolaborasi

- kolaborasi pemberian
insuli, jika perlu
- kolaborasi pemberian
cairan IV, jika perlu
Terapi Penerapan
Relaksasi Otor Progesif

Observasi

Identifikasi minat
terhadap terapi
penerapan relaksasi otot
progesif

Teraupeutik

1. Posisikan pasien
dalam posisi yang
nyaman

2. Sediakan peralatan
yang dibutuhkan dan
tempatnya

Edukasi

Anjurkan pasien rileks

dan mengikuti Gerakan
dari awal sampai akhir
 E. Catatan Perkembangan

No Tgl dan Jam Implementasi Evaluasi TTD

Dx.Kep Nama jelas
1 Hari pertama 1. Identifikasi penyebab S: Risa
23-05-2022 tanda gejala -Pasien mengatakan Lelah,
08.00 peningkatan TIK mengantuk karena susah
Dengan cara : tidur, dan sering kebangun-
- Menanyakan keluhan bangun.
sekarang yang -Pasien mengatakan pusing
dirasakan apa dan banyak kepikiran tentang
- Apakah merasakan sakit dan kerjaannya.
pusing, mudah Lelah, -pasien mengatakan puasa
mengantuk karena mau operasi, jadi
- Bagaimana aktifitas terkhir minum dan makan
istirahat tidurnya makan harinya.
-
10.00 2. Memonitor O:
tanda/gejala -Pasien masih aktif dalam
peningkatan TIK berkomunikasi
dengan cara mengukur -pasien terpasang infus RL 20
tekanan darah rutin tpm di tangan sebelah kiri
pasien -pasien tampak keletihan dan
12.00 mengantuk
3. Memonitor intake dan -hasil TTV : TD :187/95 mmHg
outpute cairan
- Menanyakan A:
pasien minum Masalah Keperawatan belum
habis berapa gelas, teratasi
dan kita lihat
P:
-Pantau TTV secara rutin
-pantau intake dan outpute
cairan
-kolaborasi pemberian terapi
obat
-pemberian terapi
nonfarmakologi, seperti
relaksasi nafas dalam

1 Hari kedua 1.mengidentifikasi S: Risa

24-05-2022 penyebab tanda gejala -Pasien mengatakan masih
peningkatan TIK Lelah dan kurang tidur
07.30 Dengan cara : - Pasien mengatakan sudah
- Menanyakan keluhan minum 2 gelas lebih
sekarang yang - pasien mengatakan setelah
dirasakan apa dilakukan relaksasi napas
 - Apakah merasakan dalam, lebih nyaman aja
pusing, mudah Lelah,
mengantuk O:
- Bagaimana aktifitas -pasien tampak berbang
istirahat tidurnya ditempat tidur dan masih aktif
- dalam komunikasi
10.00 2. Memonitor tanda/gejala -pasien tampak keletihan dan
peningkatan TIK dengan mengantuk
cara mengukur tekanan -hasil TTV : TD :172/85 mmHg
darah rutin pasien sebelum dilakukan teknik
relaksasi
13.00 3. Memonitor intake dan TD: 168/76 mmHg setelah
outpute cairan dilakukan teknik relaksasi
- Menanyakan
pasien minum A:
habis berapa gelas, Masalah keperawatan belum
dan kita lihat teratasi
13.30 4. mengajarkan relaksasi
napas dalam dengan P:
memberikan contoh lalu -Pantau TTV secara rutin
diikuti oleh pasiennya -pantau intake dan outpute
cairan
-kolaborasi pemberian terapi
obat
-pemberian terapi
nonfarmakologi, seperti
relaksasi nafas dalam

1 Hari ke tiga 1.mengidentifikasi S:

25-05-2022 penyebab tanda gejala -Pasien mengatakan sudah
peningkatan TIK membaik
08.00 Dengan cara : - Pasien mengatakan minum
- Menanyakan keluhan hari ini banyak
sekarang yang - pasien mengatakan sudah
dirasakan apa melakukan Tarik napas
- Bagaimana aktifitas mandiri
istirahat tidurnya
O:
10.00 2. mengukur tekanan darah -pasien terlihat lebih membaik
rutin pasien -hasil TTV : TD :165/81 mmHg

3. Memonitor intake dan A:

outpute cairan Masalah keperawatan teratasi
- Menanyakan sebagian
pasien minum
habis berapa gelas P: Lanjutkan Interfensi
11.00 4. mengingatkan untuk -Pantau TTV secara rutin
melakukan relaksasi napas -pantau intake dan outpute
 dalam cairan
- Latihan relaksasi nafas dalam

No Tgl dan Jam Implementasi Evaluasi TTD

Dx.Kep Nama jelas
2 Hari pertama 1. Mengidentifikasi lokasi, S: Risa
23-05-2022 karakteristik, durasi, -pasien mengatakan masuk ke
07.30 frekuensi, kualitas, dan Rs karena nyeri bagian anus
intensitas nyeri sejak 1 minggu yang lalu, ada
Dengan cara : sepergi ngeganjel bulat, dan
-mengkaji keluhan awal nanah.
pasien masuk Rs -Pasien mengatakan nyeri
-mengkaji nyeri PQRST skala 9, masih senut-senut,
-mengkaji penyebab nyeri dan rasanya menetap.
-pasien sulit memulai tidurnya
09.30 2. Mengidentifikasi skala dan tidak bisa tidur
nyeri - pasien mengatakan jam
- mengkaji PQRST pre 09.30 akan melakukan operasi
operasi O:
- Pasien tampak berbaring di
3.Mengidentifikasi tempat tidurnya, dan
10.45 pengaruh nyeri pada sedikit gelisah menghapi
kualitas hidup. operasinya nanti
Dengan cara : - Pasien terpasang infus RL 20
-Apakah nyeri menghambat tpm
aktifitas - Injeksi masuk jam 08.00
-Apakah nyeri mengganggu ketorolac 30 mg/8 jam
tidur - Injeksi masuk jam 08.00
ondancetron 4 mg/8 (jika
diperlukan)
- TTV : TD: 187/95, N: 82X/mnt,
T: 36,4 °C, RR: 20X/mnt
- Pengkajian Nyeri : pre operasi
P: nyeri saat duduk
Q: nyeri seperti senat-
senut, ada ganjel
R: nyeri di bagian anus
S: skala nyeri 9
T: menetap

A: Nyeri akut belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
 Identifikasi
lokasi,durasi,
 karakteristik , kualitas,
dan intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
pasien
 Kelola terapi sesuai
program, manajemen
nyeri
 Ajarkan tekni
relaksasi, seperti
hypnosis 5 jari
 Memposisikan pasien
senyaman mungkin,
posisi supi haed 30
derajat
 Pantau intake dan
output
 Lanjutkan kolaborasi
pemberian
farmakologi: Ketorolac
30 mg/ 8 jam,
ceftriaxone 1 gr, 2x1
(08.00 dan 20.00)
2 Hari ke dua 1. Mengidentifikasi lokasi, S: Risa
24-05-2022 karakteristik, durasi, -pasien mengatakan setelah
08.00 frekuensi, kualitas, dan operasi nyerinya berkurang,
intensitas nyeri tapi masih ada yang ganjel
Dengan cara : -Pasien mengatakan nyeri
-mengkaji nyeri PQRST skala 6, masih senut-senut,
-mengkaji penyebab nyeri dan rasanya menetap.
-pasien mengatakan sulit
09.00 2. Mengidentifikasi skala untuk tidur dan tidak bisa
nyeri tidur
- mengkaji PQRST post O:
operasi - Pasien tampak berbaring di
tempat tidurnya, post op
09.50 3.Mengidentifikasi H+1
pengaruh nyeri pada - pasien terpasang infus RL 20
kualitas hidup. tpm
Dengan cara : - Injeksi masuk jam 08.00
-Apakah nyeri menghambat ketorolac 30 mg/8 jam
aktifitas - TTV : TD: 172/85, N: 85X/mnt,
-Apakah nyeri mengganggu T: 36,2°C, RR: 19X/mnt
tidur - Pengkajian Nyeri : post
operasi
10.10 4. mengajarkan teknik P: nyeri saat duduk
relaksasi hypnosis 5 jari Q: nyeri seperti senat-
senut, ada ganjel
 R: nyeri di bagian anus
S: skala nyeri tetap 6
T: menetap

A: Nyeri akut belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
 Identifikasi
lokasi,durasi,
karakteristik , kualitas,
dan intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
pasien
 Kelola terapi sesuai
program, manajemen
nyeri
 Selalu mengajarkan
tekni relaksasi, seperti
hypnosis
 Memposisikan pasien
senyaman mungkin,
posisi supi haed 30
derajat
 Pantau intake dan
output
 Lanjutkan kolaborasi
pemberian
farmakologi: Ketorolac
30 mg/ 8 jam,
ceftriaxone 1 gr, 2x1
(08.00 dan 20.00)
2 Hari ke tiga 1. mengkaji nyeri PQRST S:
25-05-2022 post operasi H+2 -pasien mengatakan sudah
mengkaji penyebab nyeri merasa sembuh
-pasien mengatakan skala
2.Mengkaji : nyeri 2
-Apakah nyeri menghambat -pasien masih mengeluh sulit
aktifitas untuk tidur .
-Apakah nyeri mengganggu
tidur O:
- Pasien post op H+2
4. mengajarkan teknik - Pasien mengikuti latihan cara
relaksasi hypnosis 5 jari hypnosis 5 jari dengan
benar
- Injeksi masuk jam 08.00
ketorolac 30 mg/8 jam
- TTV : TD: 165/81, N: 81X/mnt,
 T: 36,1°C, RR: 20X/mnt
- Pengkajian Nyeri : post
operasi H+2
P: nyeri saat duduk
Q: nyeri seperti ada ganjel
R: nyeri di bagian anus
S: skala nyeri 2
T: menetap

A: Nyeri akut teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
 Identifikasi skala nyeri
pasien managemen
nyeri
 Selalu mengajarkan
tekni relaksasi, seperti
hypnosis
 Lanjutkan kolaborasi
pemberian
farmakologi: Ketorolac
30 mg/ 8 jam,
ceftriaxone 1 gr, 2x1
(08.00 dan 20.00)

No Tgl dan Jam Implementasi Evaluasi TTD

Dx.Kep Nama jelas

3. Hari 1. Mengidentifikasi S:
pertama kemungkinan penyebab -pasien mengatakan Lelah, Risa
23-05-2022 hiperglikemia, sangat mengantuk
Dengan menanyakan -pasien mengatakan hanya
08:00 apakah hari ini mengkonsumsi makanan dan
mengkonsumsi makanan minuman dari rumah sakit
yang manis-manis
O:
2. Mengidentifikasi situasi
- Pasien tampak sudah tenang
yang menyebabkan
berbaring di tempat
10:00 kebutuhan insulin
tidurnya.
meningkat (mis. Penyakit
- Pasien terpasang infus RL 20
kambuh)
tpm
- Pasien tidak mendapatkan
3. Memonitor kadar glukosa
insulin
darah
Dengan mengecek GDS
 secara rutin - Pemeriksaan hasil
GDS :264 Jam 06.00
4. Memonitor tanda dan GDS : 223 Jam 20.00
gejala hiperglikemia (mis. - Pasien terpasang kateter
Polyuria, polydipsia, dengan jumlah :
11.30 polifagia, kelemahan, Malam 1000 ml
malaise, pandangan Pagi 500 ml
kabur, sakit kepala) Warna : kuning seperti teh
Dengan cara
menanyakan apakah
12.00 merasa mudah Lelah,
mudah haus, mudah
A: Masalah keperawatan
ngantuk, sering pipis
Hiperglikemia belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
5. Memonitor intake dan
output cairan  Manajemen diet dan
nutrisi
 Cek GDS sesuai
program
 Pantau intake dan
outpute makan
maupun minum
 Kolaborasi dengan
farmakologi
 Kolaborasi dengan
penerapan relaksasi
otor progresif

3 Hari ke dua 1.Mengidentifikasi S: Risa

24-05-2022 kemungkinan penyebab -pasien mengatakan Lelah,
hiperglikemia, Dengan sangat mengantuk
07.15 menanyakan apakah hari ini -pasien mengatakan hanya
mengkonsumsi makanan mengkonsumsi makanan dan
yang manis-manis minuman dari rumah sakit ,
habis 1 piring
2. Mengecek GDS secara
07.20 -pasien mengatakan belum
rutin
pernah melakukan relaksasi
08.00 3.Memonitor tanda dan otot progresif, jadi bingung
gejala hiperglikemia (mis.
Polyuria, polydipsia, O:
polifagia, kelemahan,
- Pasien tampak sudah lebih
malaise, pandangan kabur,
membaik dan tiduran di
sakit kepala)
 -Dengan cara menanyakan
apakah merasa mudah - Pasien terpasang infus RL 20
Lelah, mudah haus, mudah
ngantuk, sering pipis
4.Memonitor intake dan
10.00
output cairan
5.mengajarkan teknik
10.30 relaksasi otot progesif
tempat tidurnya.
tpm
- Pasien tidak mendapatkan
insulin
- Pemeriksaan hasil
GDS :214 Jam 06.00
GDS : 266 Jam 20.00
- Pasien terpasang kateter
dengan jumlah :
Malam 750 ml
Pagi 200 ml
Warna : kuning seperti the
- Selama Latihan otot
progesif pasien antusias,
hanya tidak sampai selesai
Gerakan pasien sudah
capek, dan berhenti.

A: Masalah keperawatan
Hiperglikemia belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

 Manajemen diet dan

nutrisi
 Cek GDS sesuai
program
 Pantau intake dan
outpute makan
maupun minum
 Kolaborasi dengan
farmakologi
 Latihan penerapan
relaksasi otor
progresif

3 Hari ke 3 1. mengkaji pola makan S: Risa

25-05-2022 apakah hari ini -pasien mengatakan makanan
mengkonsumsi makanan dan minuman dari rumah sakit
07.30 yang manis-manis , habis 1 piring, minum 2 gelas
- pasien mengatakan sudah
2. Mengecek GDS jika
pipis di pispot 2 kali pagi ini
diperlukan
- pasien mengatakan hari ini
 3. menanyakan apakah tidak melakukan teknik
08.00 merasa mudah Lelah, relaksasi progresif karena mau
mudah haus, mudah pulang.
ngantuk, sering pipis
O:
4.Memonitor intake dan
12.00
output cairan - Pasien sudah beremangat,
karena sudah BLPL
5.mengajarkan dan
- Pasien sudah terlepas
mengingatkan teknik
kateter dan infus
relaksasi otot progesif
A: Masalah keperawatan
Hiperglikemia tertasi
sebagian

P: lanjutkan intervensi dan

plening pulang saat di rumah

 Penkes mengenai diet

dan nutrisi
 Menganjurkan cek
rutin GDS dan
mengkonsumsi obat
rutin
 Mengingatkan untuk
aktifitas fisik dan
Latihan relaksasi oto
progresif