No.

RM
SKRINING / IDENTIFIKASI
MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN Nama
Tgl. Lahir (L/P)

SKRINING
Beri tanda centang (√ )
o Usia lebih dari 60 tahun dengan ketergantungan total
o Pasien dengan fungsi kognitif rendah ( Misalnya reterdasi mental, Demensia, Delirium)
o Pasien dengan Resiko Tinggi (misalnya Cacat Fisik, KDRT, Narapidana, Korban dan
Tersangka Tindak Pidana)
o Potensi Komplain tinggi ( Komplain Secara Tertulis)
o Kasus dengan penyakit Kroni, katastropik, terminal ( dirawat bersama oleh lebih dua DPJP)
o Status fungsional rendah, kebutuhan ADL diperkirakan membutuhkan bantuan dalam
aktivitas sehari-hari dirumah.
o Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis di masa lalu (misalnya Kanul
Trakea,CAPD, double Lumen)
o Riwayat Gangguan Mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu social (terlanta,tinggal
sendiri, Narkoba)
o Sering masuk IGD, readmisi rumah sakit dalam 30 hari
o Perkiraan dengan asuhan biaya tinggi ( biaya yang tidak termasuk restriksi Asuransi)
o Kemungkinan sistem pembayaran yang kompleks, adanya masalah finansial ( misalnya tuna
wisma, tidak ada asuransi)
o Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat lebih dari 20 hari dan lebih dari 8 hari belum
ada kepastian program
o Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya penting / beresiko atau yang
membutuhkan kontuinitas pelayanan ( misalnya rujuk balik, home care)

Jam :……….
Tanggal :
Manajer Pelayanan Pasien

Nama Jelas dan Tanda Tangan MPP

 LEMBAR KERJA
No. RM
DOKUMENTASI MANAGER
PELAYANAN PASIEN Nama
FORM A CATATAN Tgl lahir ( P/L)
IMPLEMENTASI
Tgl masuk

Tangga I. IDENTIFIKASI / SKRINING

l/ 1. Usia
Jam Neonatus Anak < 18 th Dewasa >18 th Usia > 60 th
Pasien dengan kognetif rendah
2. Beresiko tinggi terhadap
Pembiayaan pribadi / perusahaan
Sistim pembiayaan yang komplek
Terjadinya penelantaran, kekerasan ,pelecehan
Terjadinya complain tinggi
Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
3. Kasus komplek Penyakit kronis Katastropik Terminal
Alat bantu hidup
Multiple diagnosis yang butuh penanganan husus > 2 dokter spisialis
Riwayat penggunaan alat medis dimasa lalu
Kasus yang melebihi rata rata lama rawat
Kasus terminal
4. Status fungsional rendah, kebutuhan ADL tinggi
5. Riwayat gangguan mental ( upaya bunuh diri, krisis keluarga )
6. Pasien re admisi dalam waktu 1 x 24 jam
7. Pasien di rawat > 2 x dalam 6 bulan terahir
8. Butuh pelayanan lanjutan paska discharge planning atau dengan pemulangan kritis
9. Lokasi akses ke faskes yang jauh

II. ASSESMEN
1. Fisik, fungsional, kognetif, kemandirian
Sadar Tidak sadar Fisik normal Ada gangguan fisik
Di bantu penuh Di bantu sebagian Mandiri
2. Riwayat kesehatan
Tidak pernah di rawat di rumah sakit
Pernah dirawat di rumah sakit………………………………………………………………
3. Prilaku psikososiokultural
Tenang Cemas Depresi Lain lain :
4. Kesehatan mental
Ada riwayat gangguan mental
Tidak ada gangguan
Dalam pengobatan
Gagal pengobatan
Terjadi gangguan serius

5. Terjadinya dukungan keluarga , kemampuan merawat dari pemberi asuhan

Handal Dipertanyakan Krisis tidak ada

6. Terjadinya dukungan keluarga , kemampuan merawat dari pemberi asuhan

Handal Dipertanyakan Krisis tidak ada

7. Financial / sumber keuangan

PNS , TNI , POLRI Buruh/pekerjaan tidak tetap tidak bekerja
Wira swasta Pensiunan lain lain :
8. Asuransi / penjaminan
 Ada , aktif Ada, tidak aktif Tidak ada
9. Riwayat penggunaan obat ( alternatif/NAPZAH )
10. Riwayat trauma / kekerasan
11. Pemahaman tentang kesehatan ( kondisi penyakit )
Paham dan patuh
Paham tidak patuh
Tidak paham dan tidak patuh
12. Kemampuan menerima perubahan ( mekanisme koping )
Mampu beradaptasi
Tidak mampu beradaptasi

III. IDENTIFIKASI MASALAH - RESIKO

Asuhan pelayanan yag tidak sesuai kebutuhan
Over/ under utilisasi pelayanan sesuai standar yang di gunakan
Ketidak patuhan pasien
Edukasi / pemahaman kurang memadai terkait proses penyakit , kondisi penyakit, dan rencana
pengobatan
Kurang dukungan keluarga
Penurunan determinasi pasien ( tingkat keparahan / komplikasi meningkat )
Pemulangan atau rujukan yang belum memenuhi atau di tunda
Kendala keuangan ketika keparahan / komplikasi meningkat
LOS panjang
Cost tinggi

IV. PERENCANAAN MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

Pasien / keluarga memahami tentang asuhan yang akan dilakukan (penyakit/ tindakan)
Kepuasan pasien dalam pelayanan
Kemampuan pasien / keluarga mengambil keputusan terkait rencana asuhan
Kepatuhan pasien / keluarga terhadap PPA
Kemandirian pasien
Dapat dukungan dari keluarga
Fasilitasi pemulangan yang aman
Koordinasi dan komunikasi dengan pihak manajemen dan bagian keuangan
Koordinasi dengan pihak keuangan adanya kendala biaya
Konfirmasi kepada pihak BPJS terkait klem biaya
Anjurkan pasien / keluarga untuk mengikuti asuransi kesehatan

Manajer Pelayanan Pasien

( )
 LEMBAR KERJA
No. RM
DOKUMENTASI MANAGER
PELAYANAN PASIEN Nama
FORM B CATATAN Tgl lahir ( P/L)
IMPLEMENTASI
Tgl masuk

Tanggal / Catatan
Jam ( Follow up, Monitoring, Fasilitas, Koordinasi & Kolaborasi, Advokasi, Hasil Pelayanan, Pelayanan dan Transisi,
dll )

Manajer Pelayanan Pasien

( )