RS

Form “A”
No. RM :
EVALUASI AWAL MPP Nama : L/P
Tgl Lahir : Umur : Th
Tanggal / Jam :
1. Skrining Usia <15 tahun dan >65 tahun
Pasien dengan fungsi kognitif rendah
Pasien dengan risiko tinggi
Potensi complain tinggi
Kasus dengan penyakit kronis, katastropik, terminal
Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL yang tinggi
Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis dimasa lalu
Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu social a.l. terlantar, tinggal sendiri,
narkoba
Sering masuk IGD, read misi rumah sakit
Perkiraaan asuhan dengan biaya tinggi
Kemungkinan system pembiayaan yang komplek, adanya masalah financial
Kasus yang melebihi rata-rata lama rawat
Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya penting / berisiko atau yang membutuhkan
kontinuitas pelayanan

2. Asesmen Fisik, fungsional, kognitif, kekuatan-kemampuan, kemandirian

Riwayat kesehatan
Perilaku psiko-spiritual-sosio-kultural
Kesehatan mental dan kognitif
Lingkungan dan tempat tinggal
Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan merawat dari pemberi asuhan
Finansial
Status asuransi
Riwayat penggunaan obat, alternatif
Riwayat trauma, kekerasan
Pemahaman tentang kesehatan (health literacy)
Harapan terhadap hasil asuhan, kemampuan untuk menerima perubahan
Discharge plan
Perencanaan lanjutan
Aspek legal

3. Identifikasi Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan, norma yang digunakan
Masalah dan Over / under utilization pelayanan dengan dasar panduan, norma yang digunakan
Kesempatan Ketidakpatuhan pasien
Edukasi kurang memadai atau pemahamannya yang belum memadai tentang proses penyakit,
kondisi terkini, daftar obat
Kurangnya dukungan keluarga
Penurunan determinasi pasien (ketika tingkat keparahan / komplikasi meningkat)
Kendala keuangan ketika keparahan / komplikasi meningkat
Pemulangan / rujukan yang belum memenuhi criteria atau sebaliknya pemulangan / rujukan yang
ditunda

4. Perencanaan Pahami dan pastikan diagnosis pasien, prognosis, kebutuhan asuhan, sasaran hasil asuhan
Validasi sasaran terukur dan indicator dalam kerangka waktu yang spesifik, antara lain dalam akses
ke pelayanan, asuhan dengan biaya efektif, mutu asuhan
Tentukan / rencanakan pemberian informasi kepada pasien dan keluarga untuk pengambilan
keputusan
Tentukan / rencanakan juga partisipasi pasien dan keluarga dalam asuhan termasuk persetujuan
akan kemungkinan perubahan rencana
Siapkan fasilitas untuk mengatasi masalah dan konflik
Perhatikan harapan pembayar, frekuensi komunikasi, reevaluasi perkembangan pasien, revisi
sasaran jangka pendek atau panjang
1/8/2018 DRM. 14a RI