PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SEHAT UNTUK JAKARTA DAERAH JOHAR BARU
Jl. Tanah Tinggi XII Jakarta Pusat Telp. (021)4246359 Fax. (021)4224041
Kode Pos 10540
JAKARTA PUSAT

Nama Pasien : Ruangan :

Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Tanggal Masuk :
No.RM :

FORMULIR MPP
Hari/
Tanggal Fungsi-Tugas CaseManager Catatan
Jam
I. Skrining Awal :
□ Pasien dengan risiko tinggi
□ Kasus Komplek : penyakit kronis,
katastropik, terminal
□ Sering masuk IGD, Readmisi Rumah
sakit
□ Krisis Keluarga, Isu Sosial antara lain :
terlantar, tinggal sendiri dan narkoba
□ Kemungkinan sistem pembiayaan yang
komplek adanya masalah finansial
EVALUASI AWAL MPP

□ Kasus yang melebihi rata-rata lama

dirawat
FORM A

□ Kasus yang diidentifikasi rencana

pemulangannya penting/berisiko atau yang
membutuhkan kontinuitas pelayanan
II. Asesmen Utilitas :
Melakukan pengkajian
□ Fisik, fungsional, kognitif, kekuatan/
kemandirian (informasi klinis)
□ Psikososial
□ Riwayat kesehatan
□ Lingkungan tempat tinggal
□ Sistem pembayaran, Finansial
□ Discharge Planning
□ Tersedianya dukungan keluarga,
kemampuan merawat dari pemberi asuhan
□ Harapan terhadap hasil asuhan
□ Pemahaman tentang kesehatan (health
literacy)
III. Identifikasi Masalah
□ Tingkat asuhan tidak sesuai panduan
□ Ketidakpatuhan pasien
□ Edukasi kurang memadai
□ Kurangnya dukungan keluarga
□ Penurunan determinasi pasien
□ Kendala keuangan ketika komplikasi
meningkat
□ Pemulangan/ Rujukan yang belum
memnuhi kriteria
□ Pemulangan/ rujukan yang ditunda
IV. Perencanaan:
□ Membuat perencanaan dan discharge
planning
□ Menyusun rencana melakukan
kolaborasi
□ Membuat rencana kebutuhan pasien
untuk mengambil keputusan

Jakarta,............................................
Manajer pelayanan pasien

( )