PERAN HOME CARE

DALAM PENANGANAN
TERPADU GERIATRI

Agape, 27 April 2019

CURRICULUM VITAE
Asep Suhendar, S.Kep.,Ners
NIRA: 327.301.093.87
Organisasi:
PPNI DPK RS Immanuel
Pekerjaan:
Kepala Instalasi
Status:
1 Istri 3 Putri
Mengapa HC
diperlukan
?
LATAR BELAKANG

Peraturan Menteri Kesehatan RI

Nomor 79 Tahun 2014
TENTANG
Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
di Rumah Sakit
 SNARS Edisi 1
Program Nasional
Sasaran V
Tentang
PELAYANAN GERIATRI
 Mengapa
Warga Lansia
Diutamakan
?
Warga Lansia

8,97 % (23,4 Juta) >> BPS 2017

> 90 %

14 – 17 %
(2018)
73 Th
69 Th

WANITA

PRIA
2025 73,6 Th

UHH
2014
Home Care lebih
efektif/efisien:
❑ Waktu
❑ Biaya
❑ Kemudahan
❑ Kenyamanan
Home Care
Pelayanan kesehatan berkesinambungan dan
komprehensif yang diberikan kepada Individu
dan Keluarga di tempat tinggal mereka yang
bertujuan:
❑ Meningkatkan
❑ Mempertahankan
❑ Memaksimalkan tingkat kemandirian, dan
❑ Meminimalkan akibat dari penyakit
Departemen kesehatan RI ( 2002 )
Geriatri Home Care
Adalah suatu pelayanan kesehatan lanjutan di
rumah yang diberikan pada warga lansia dengan
multi penyakit dan/atau gangguan akibat
penurunan fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi
dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan
kesehatan secara terpadu dengan pendekatan
multidisiplin yang bekerja secara Interdisiplin.
Lansia ??

60 tahun keatas

PMK RI Nomor 79 Tahun 2014

TENTANG
Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri di Rumah Sakit
TUJUAN
1. Meningkatkan kualitas hidup, kualitas pelayanan,
dan keselamatan pasien geriatric.
2. Memberikan pelayanan kesehatan berkelanjutan
dalam upaya meningkatkan kualitas hidup
(mempertahankan, atau memaksimalkan tingkat
kemandirian pasien)
3. Menekan resiko infeksi nosokomial.
4. Memperpendek hari rawat.
5. Menekan pembiayaan.
KRITERIA PASIEN

❑ Usia pasien ≥ 60 tahun dg gangguan fungsi

sensori (ggn penglihatan, pendengaran, bicara, disorientasi,dll)
❑ Kehilangan fungsi motoric
❑ Memerlukan bantuan aktivitas hidup sehari-
hari (bantuan makan/minum, perawatan
diri/mandi/toileting/berpakaian)
❑ Membutuhkan pel kep berkelanjutan (Colostomy,
NGT, Kateter, luka decubitus, dll)
❑ Kebutuhan pelayanan medis berkelanjutan
KRITERIA PASIEN
❑ Memerlukan perawatan paliatif di rumah untuk
penyakit terminal
❑ Mengalami tirah baring lama (immobilisasi).
❑ Memerlukan perawatan luka lanjutan secara
intensif
❑ Mengalami penurunan fungsi kognitif (pikun)
yang tidak dapat dibawa ke rumah sakit.
❑ Dalam fase pemulihan dari kondisi medis akut
sepulang opname di rumah sakit dan belum
memungkinkan untuk antri di poliklinik.
 Alur Pelayanan di Rumah Sakit dengan
Pelayanan Geriatri Tingkat Sederhana
Pasien lanjut usia
Rawat Jalan (Poliklinik)
Triase di setiap Polikilinik ▪ Asesmen dan
Departemen/UGD konsultasi
▪ Kuratif
▪ Intervensi psikososial
Asesmen geriatri
▪ Rehabilitasi
komprehensif oleh tim
terpadu poli geriatri

Masalah Geriatri:
▪ Kondisi medis umum
▪ Status fungsional Rencana Tatalaksana
Komprehensif oleh tim
Home Care/
▪ Psikiatri: Status
mental, fungsi kognitif terpadu poli geriatri Asuhan Rumah
▪ Sosial dan lingkungan
 Alur Pelayanan
HOME CARE / GHC

PROSES
MPP

Home Care
08112070727
PASCA DPJP
DISCHARGE
 Alur Pelayanan HOME CARE / GHC
Pasien Lansia di
Rumah
Hasil pengkajian digunakan untuk
menentukan:
▪ Dokter yang akan berkunjung (dokter
umum / dokter spesialis / dokter konsultan)
▪ Persiapan kunjungan rumah (persiapan
obat / alkes yang akan dibawa saat
▪ Skrining kunjungan)
▪ Penjelasan syarat dan
ketentuan

Penjadwalan kunjungan
Bila keluarga setuju, perawat
HC melakukan
pengkajian/interview riwayat
kesehatan psien
 Alur Pelayanan HOME CARE / GHC
Pasien ada
di RSI
PPJP : Asesmen Rencana
Pemulangan Pasien TIM TERPADU
Rencana Pemulangan
Kritikal/memerlukan Comprehensive
layanan GHC
Geriatric
PPJP : Lapor Case Manager
/ MPP Assessment
MPP :
▪ Hospital discharge planning
dengan keluarga pasien
▪ Koordinasi dg DPJP ttg rencana
kebutuhan layanan di rumah
TIM HC
❑ Visite ke ruangan/bangsal
❑ Koordinasi dg DPJP, PPJP, MPP, ahli
gizi, farmasi, fisioterapi, dll
❑ Melengkapi persyaratan administrasi
dg keluarga pasien
DPJP:
❑ Pengelolaan komprehensif di Ranap
❑ Membuat dan melakukan operan secara langsung/
tertulis pada tim HC minimal satu hari sebelum pasien
pulang:
▪ Identitas pasien MPP
▪ Daftar masalah pasien (diagnosis + sindroma
geriatri)
▪ Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien
▪ Riwayat alergi, operasi, penyakit dahulu
▪ Data laboratorium (copy lab terlampir)
▪ Rencana penatalaksanaan
▪ Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah, dll

OPERAN HC DG PPJP
 Penentuan program yang akan dilakukan serta
menetapkan target realistis yang diharapkan dapat
tercapai

▪ Menentukan tenaga medis atau tenaga kesehatan (dokter

umum, dokter spesialis, dokter konsultan, ahli gizi, fisioterapis,
perawat)
▪ Frekuensi visitnya akan direkomendasikan oleh tim HC berdasarkan
kebutuhan pasien
▪ Status home care dibuat oleh tim HC pada saat menerima
pasien
▪ Status home care selalu dibawa ke rumah pasien setiap kali
kunjungan dan diisi oleh tim GHC.

Tim HC akan melakukan follow-up visit dan verifikasi hasil edukasi

tim kepada keluarga pasien/care giver.
 Peran Home Care
Evaluasi
1 1. Pengumpulkan Informasi
▪ Anamnesis
▪ Pemeriksaan fisik langsung (Risiko jatuh, status
C Review
catatan care
fungsional/Barthel, risk decubitus, dll) G giver:
▪ Mengumpulkan data skunder (MNA, ▪ Jlh intake
penilaian kognitif, inkontinensia (urin/alvi), dll) A makan
▪ Hasil pemeriksaan penunjang (Lab, radiologi, ▪ Jlh intake minum
dll) ▪ Jlh urine
▪ Frekuensi BAB,
konsistensi,warna,
dll
2. Analisis Informasi ▪ Aktivitas harian
▪ Personal hygiene
❑ Diagnosis / Problem / Kondisi ▪ Kebersihan
mulut,anogenital
❑ Identifikasi kebutuhan Yan Pasien
3. Susun Rencana Pelayanan / Care Plan
2 dll
▪ Agenda harian
opa/oma
❑ Kunjungan, edukasi
❑ Implementasi
❑ Kelengkapan Tim
❑ Monitoring berkala
❑ Perlengkapan pendukung
 FORM RECALL ASUPAN MAKANAN 24 JAM
HARI / TANGGAL :
HARI KE :
Jumlah
Waktu Jam
Yang Dimakan
Makan Makan URT Berat/gram
PAGI 07.00 Nasi 3 sdm Diisi oleh
Telur ½ btr Ahli Gizi

Sayur wortel 3 sdm

Selingan/
Snack

SIANG

Selingan/
Snack

MALAM

Selingan/
Snack
 Peran Home Care
Evaluasi
1 1. Pengumpulkan Informasi
▪ Anamnesis
▪ Pemeriksaan fisik langsung (Risiko jatuh, status
C
Review
catatan care
fungsional/Barthel, risk decubitus, dll) G giver:
▪ Mengumpulkan data skunder (MNA, ▪ Jlh intake makan
penilaian kognitif, inkontinensia (urin/alvi), dll) A ▪ Jlh intake minum
▪ Jlh urine
▪ Hasil pemeriksaan penunjang (Lab, radiologi, ▪ Frekuensi BAB,
dll) konsistensi,warn
a,dll
▪ Aktivitas harian
2. Analisis Informasi ▪ Personal
hygiene
❑ Diagnosis / Problem / Kondisi ▪ Kebersihan
mulut,anogenital
❑ Identifikasi kebutuhan Yan Pasien
3. Susun Rencana Pelayanan / Care Plan
2 dll
▪ Agenda harian
opa/oma
❑ Kunjungan, edukasi
❑ Implementasi
❑ Kelengkapan Tim
❑ Monitoring berkala
❑ Perlengkapan pendukung
EDUKASI KELUARGA
& CARE GIVER
LINGKUNGAN
RUMAH
a. Jalan / koridor / lantai: permukaan rata, tidak licin, jika ada
undakan/tangga harus jelas terlihat dg warna ubin yg berbeda
untuk mencegah jatuh.
b. Pintu rumah atau kamar tidur: memudahkan akses kursi roda jika
diperlukan.
c. Dinding
Permanen/kuat, cat warna terang, kalua perlu dipasang hand rail
d. Listrik/penerangan:
Lorong dan ruangan/kamar harus terang namun tidak
menyilaukan (lampu diatas tempat tidur diberi penutup)
e. Ventilasi
f. Kamar mandi
▪ Gunakan kloset duduk
▪ Disediakan pegangan disamping kiri dan kanan
kloset
▪ Shower dilengkapi tempat duduk
▪ Gagang shower di letakan ditempat yg mudah
dijangkau dl posisi duduk
▪ Sumber air yg cukup
EDUKASI CARE GIVER
▪ Cara menyiapkan dan memberikan makanan sonde
▪ Cara menyiapkan dan memberikan obat
▪ Cara membersihkan tubuh dan mulut pasien lansia
▪ Oral care
▪ Anogenital care
▪ foot care
▪ Pencegahan dan perawatan ulcus decubitus
▪ ROM exercise, dll
CONTOH
AGENDA HARIAN
OPA/OMA
Rencana Kegiatan Pasien Mandiri
Waktu Aktivitas Obat Makanan Minuman
05.00-08.00 Bangun, A Makan regal Minum susu
membasuh wajah B dg teh, telur
C
08.00-09.00 Berkebun
Senam ringan
sambal berjemur
15-30 mnt
09.00-10.00 Snack Makanan
cair 150 cc
10.00-10.30 Mandi
10.30-12.00 Berkebun,
membaca,
menonton TV
Rencana Kegiatan Pasien Mandiri
Waktu Aktivitas Obat Makanan Minuman
12.00-14.00 A Jadwal
B makan siang

14.00-16.00 Bermain dengan

cucu
16.00-16.30 Senam ringan 30
mnt
16.30-17.00 Snack sore
17.00-17.30 Mandi
17.30-19.00 Duduk-duduk,
menonton TV,
menerima tamu
Rencana Kegiatan Pasien Mandiri
Waktu Aktivitas Obat Makanan Minuman
19.00-20.00 A Jadwal
B makan
C malam

21.00 Makan cair

22.00 Istirahat / Tidur
Rencana Kegiatan
Pasien Ketergantungan
Waktu Aktivitas Obat Makanan Minuman
05.00- Cek pembalut, Kasur, alas
05.30 tempat tidur, kulit
genitalia, adakah
urine/feses
05.30- Senam ringan (latihan
06.30 ROM Positif) 15-30 mnt
06.30- Dimandikan/dibersihkan,
07.30 ganti pakaian
07.30- Memposisikan (elevasi A Makan cair Bilas 50 cc
08.30 kepala & bahu 30°. B 200 cc
Meyakinkan posisi NGT yg C
benar
Rencana Kegiatan
Pasien Ketergantungan
Waktu Aktivitas Obat Makanan Minuman
08.30- Berjemur
10.00 Menonton TV
Berbaring di ruang
keluarga (interaksi dg keluarga)
10.00- Memposisikan (elevasi Snack/susu/ Air putih
10.30 kepala & bahu 30°. suplemen atau susu
Meyakinkan posisi NGT yg 100 cc
benar
10.30- Istirahat/bermain dengan
12.30 cucu
Rencana Kegiatan
Pasien Ketergantungan
Waktu Aktivitas Obat Makanan Minuman
12.30- Memposisikan (elevasi A Makan siang Air putih 200
13.30 kepala & bahu 30°. B (blender) cc
Meyakinkan posisi NGT yg C
benar
13.30- Istirahat siang
16.00
16.00- Senam ringan (latihan
16.30 lingkup gerak sendi pasif)
16.30- Dimandikan
17.00
Rencana Kegiatan
Pasien Ketergantungan
Waktu Aktivitas Obat Makanan Minuman
17.00- Memposisikan (elevasi Snack sore Bilas air putih
17.30 kepala & bahu 30°. 50 cc
Meyakinkan posisi NGT yg
benar
17.30- Duduk-duduk
19.00 Doa (ibadah)
Nonton TV
19.00- Memposisikan (elevasi B Makan Bilas air putih
20.00 kepala & bahu 30°. C malam 50 cc
Meyakinkan posisi NGT yg D
benar
21.00 Istirahat / tidur
 FASILITAS PENDUKUNG
Penyewaan Alat
Kesehatan
KESIMPULAN
▪ Home care RSI merupakan bagian dari Tim
Terpadu Geriatri
▪ Mendukung ProgNas (Akreditasi SNARS Ed 1
Sasaran V)
▪ Berperan dalam pelayanan berkelanjutan
(continuum of care)
▪ Pelayanan bersifat elektif dg perencanaan yg
baik
▪ Ongoing process improvement
 AYAH & IBU
TAK PERNAH TINGGALKAN KITA SAAT KITA
KECIL
JADI JANGAN TINGGALKAN MEREKA BILA
MEREKA SUDAH TUA

“Orang tua tak pernah berharap harta kekayaan

dari anaknya, namun Perhatian dan kasih sayang
tulus dari anak, menantu, dan cucu, itulah yang
sangat mereka harapakan”
TERIMA KASIH