PANDUAN

ASESMEN PASIEN

Disusun Oleh

POKJA III

TIM AKREDITASI VERSI 2012

RSUIT

TAHUN 2014
 PANDUAN ASESMEN PASIEN

A. DEFINISI
1. Asesmen pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif, maupun obyektif untuk membuat keputusan
terkait:
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intevensi
d. Evaluasi
2. Asesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis
3. Asesmen awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dimana dokter mengevaluasi
data pasien baru rawat jalan.
4. Asesmen ulang pasien adalaah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan
atas kondisi klinisnya.
5. Asesmen individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen / SMF terkait
6. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis
pasien tersebut.
8. Case manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan
atas setiap pasien. Tujuannnya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien
tersebut
9. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian
sampai evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan
yang optimal.
10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.

B. RUANG LINGKUP
1. Kategori asesmen pasien
a. Asesmen Medis
b. Asesmen keperawatan
c. Asesmen gizi
 Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status kesehatan, intervensi,
kebutuhan keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi/asuhan
yang berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat, dan dietisien
harus memiliki pengetahuan dan keahlia dalam melakukan asesmen pasien.
Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil
terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam
membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan
dan permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan
kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa
timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil
yang diharapkan pasien terpenuhi.

Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter,
perawat, dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan
pasien tanpa bantuan asuhan keperawtan dan terapi gizi.

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses,
agar asuhan kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi
perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, makan harus segera
dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi,
umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang akan
menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

2. Alur Masuk Rawat Inap

Mulai

Pasien
Masuk Poliklinik

Keperawatan
• Memeriksa kelengkapan administrasi
•Mengentri data pasien ke divisi yang dituju
Prosedur
penunjang
DPJP
Asesmen medis:
Anamnesis dan px Fisik

Prosedur tindakan/ ya DPJP

One day care Perlu penunjang ? Menulis surat dan
Entri work order
tidak
ya
Perlu Tindakan ?

tidak
tidak
Perlu MRS ?

ya
DPJP
Menulis resep/ surat Kasus Bedah? DPJP
kontrol/ rujuk balik Menulis surat permintaan
ya

DPJP Bedah
Menulis permintaan MRS
Mengentri acara op ke Sekt SMF (online)

Selesai
3. Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM 5 ak

DPJP Keperawatan
Dietisien • Mengasesmen awal medis
• Anamnesis & pemeriksaan fisik Mengasesmen awal keperawatan
Mengasesmen • Diagnosis kerja • keluhan utama
Status Gizi • Pemeriksaan penunjang • Kenyamanan/ aktivitas/ proteksi
• Rencana terapi • Pola makan & eliminasi
• Respon emosi dan kognisi
• sosio-spiritual
Perlu terapi gizi DPJP
• Menulis resep/ alkes dalam
lembar RPO
• Meminta diagnosa penunjang
• Asesmen kebutuhan rohani
• Asesmen resiko jatuh
Dietisien • Asesmen nyeri (bila ada)
Kolaborasi pemberian nutrisi APOTEKER
Menyiapkan obat/ Alkes

Keperawatan
Asuhan keperawatan
DPJP
Melakukan terapi sesuai PPK dan CP • Data khusus/ fokus
• Masalah/ dx keperawatan
• Tanggal/ jam intervensi
DPJP/ Keperawatan/ Dietisien • Tanggal/ jam evaluasi
Mengasesmen ulang medis/ keperawatan/ gizi
• Observasi TTV, nyeri, & keluaran cairan harian
• Perkembangan terintegrasi
• Monitor harian

DPJP & Keperawatan

Melrencanakan pemulangan pasien

DPJP/ Keperawatan/ Apoteker/ Dietisien

Memberikan edukasi kepada pasien/ keluarga

DPJP
Perlu HCU / ICU ya Meminta persetujuan masuk HCU/ICU

tidak
Prosedur HCU / ICU
DPJP
• Melakukan penanganan lanjutan
• Mengisi Form Discharge Planning

meninggal DPJP
belum Menulis sebab kematian
Sembuh ?

ya
Prosedur kamar jenazah
DPJP
Selesai • Melakukan penanganan lanjutan
• Mengisi Form Discharge Planning

4. Asesmen Ulang

Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif,

Asesmen, Planning). Bagian subyektif (s): berisi informasi tentang pasien yang
meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang
penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:

a. Keluhan/ gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,

menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama)
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat
penyakit saat ini)
c. Riwayat penyakit dahul (pada masa lampau)
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,
bukan dari profil obat yang terkomputerisasi)
e. Alergi
f. Riwayat sosial dan/ atau keluarga
g. Tinjauan/ ulasan sistem organ
h. Bagian objektif (o): berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes-tes
diagnostik dan laboratorium, dan terapi obat
 i. Bagian asesmen (a) menilai kondisi pasien untuk diterapi
j. Bagian planning (p) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang
dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan
khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien.

Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten, dan seragam tersebut

maka SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih
efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan
tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi/ terapeutik serta
asuhan pasien.

5. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

C. TATA LAKSANA
1. Asesmen Medis
Asesmen medis dilakukan terhadap semua pasien yang dilayani di
RSU Islam ORPEHA Tulungagung
Asesmen medis terdiri dari: asesmen rawat jalan dan asesmen rawat
inap
Asesmen medis dilakukan oleh dokter umum, dokter gigi, dokter
spesialis sesuai dengan kewenangan kliniknya dalam surat
penugasan klinik.

TATA LAKSANA ASESMEN RAWAT JALAN

A. Mengumpulkan informasi dan data

1. Anamnesa
Anamnesa berasal dari kata ana yang artinya hal-hal yang terjadi dan nesa artinya
ingatan.
Anamnesa yaitu suatu kegiatan wawancara antara pasien dengan dokter atau
tenaga kesehatan lainnya yang berwenang untuk memperoleh keterangan-
keterangan tentang keluhan dan penyakit yang diderita pasien.
Anamnesa dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu:
a. Auto Anamnesa yaitu anamnesa yang dilakukan langsung kepada pasien
karena pasien kuasa atau mampu melakukan tanya jawab.
b. Allo Anamnesa yaitu anamnesa yang dilakukan secara tak langsung karena
pasien tak kuasa mampu melakukan tanya jawab.
 Allo anamnesis yang berasal dari orang lain seperti keluarga, polisi, penduduk
lain, dikerjakan pada keadaan sebagai beikut:
- Pasien dengan penurunan atau perubahan kesadaran
- Pasien bayi, anak-anak atau orang sangat tua
- Untuk konfirmasi auto anamnesis
Anamnesa meliputi:
a. Keluhan Utama
Keluhan utama adalah pernyataan dengan bahasa sendiri sebagai penyebab
utama pasien untuk mencari perawatan di rumah sakit. Keluhan utama yang
dinyatakan oleh pasien merupakan dasar utama untuk memulai evaluasi
masalah pasien. Sebaiknya disertai data lamanya keluhan tersebut.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit sekarang adalah rincian gambaran dari keluhan utama
pasien dengan sasaran untuk mendapatkan hubungan dan gambaran umum
bagaimana keluhan utama psien terjadi. Menemukan adanya gejala penyerta
dan mendeskripsikannya.
Untuk membuat RPS ada 8 dimensi dari gejala klinik yang harus ditanyakan
dalam anamnesa, yaitu:
1) Lokasi anatomic dari setiap gejala
2) Penilaian setiap gejala secara kualitatif dan kuantitatif
3) Faktor-faktor/ kejadian yang memperberat dan memperingan gejala-gejala
4) Hubungan dengan waktu
5) Urutan kronologis setiap kejadian
6) Gejala dan tanda yang berkaitan
7) Gejala dan tanda yang tidak ada
8) Respon gejala terhadap intervensi

c. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit dahulu dalah catatn tentang penyakit dan pengobatan yang
dialami pasien pada masa lalu, merupakan informasi yang dapat menambah
keterangan penyakit sekarang dan/ atau yang berpengaruh terhadap
pengelolaan pasien. Keterangan terperinci dari semua penyakit yang pernah
dialami dan sedapat mungkin dituliskan menurut urutan waktu.
 Elemen inti dari riwayat penyakit dahulu adalah:
1) Kelahiran dan perkembangan dini
2) Penyakit-penyakit yang diderita sebelumnya (masa kanak-kanak dan lain-
lain)
Catatlah penyakit-penyakit menular serat gejala-gejala uyang dialaminya,
riwayat imunisasi
3) Pembedahan, cedera, kecelakaan, dan masuk rumah sakit
4) Kesehatan/ keadaan umum

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga adalah riwayat penyakit yang diderita keluarga
sebagai informasi apak merupakan penyakit yang ditularkan atau penyakit
keturunan.
Elemen inti riwayat penyakit keluarga adalah:
1. Latar belakang keluarga. Usia kedua orangtuanya, keadaan kesehatan
mereka, penyakit-penyakit fisik dan emosional yang pernah mereka derita
di masa lalu, kejadian-kejadian pentingg yang berhubungan dengan umur
penderita saat peristiwa itu terjadi. Cakup juga pertanyaan-pertanyaan
yang menyangkut kakek serta neneknya dan anggota keluarga lainnya.
2. Saudara kandung. Jumlah kehamilan yang pernah dialami oleh ibunya,
jumlah saudara laki-laki dan saudara perempuannya, kedaan kesehatan
mereka semua, penyakit-penyakit yang pernah mereka derita.
3. Riwayat perkawinan. Suatu pernyataan tentang istri/ suami serta anak-anak
penderita, termasuk umur mereka masing-masing, keadaan kesehatan
mereka, penyakit-penyakit ataupun persoalan-persoalan yang pernah
dialami serat hubungan emosional yang terdapat diantara mereka.
4. Riwayat keturunan. Insiden penyakit-penyakit tulang dan sendi, alergi,
kanker, diabetes mellitus, gangguan perdarahan, hipertensi, epilepsi,
penyakit ginjal, migren, gangguan saraf dan jiwa, demam rematik, tukak
lambung, dan lain-lain. Pola penyakit yang dominan yang terdapat di
lingkungan keluarga penderita
e. Riwayat Psikologis, Sosial, Ekonomi, Budaya.
 Data riwayat psikososial, ekonomi, budaya ini merupakan informasi penting,
baik dalam kaitannya dengan masalah klinik maupun penyakit yang diderita
saat ini. Data ini dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
pengelolaan yang optimal dan menyeluruh (holistik) untuk pasien saat ini
maupun selanjutnya. Elemen inti dari riwayat psikologis, sosial, ekonomi,
budaya adalah:
1) Pendidikan, dinas kemiliteran dan kegiatan keagamaan. Uraikan bila ada
hubungannya
2) Riwayat pekerjaan, hobi, dan aktivitas di masa lalu. Uraikan kegiatan-
kegiatan yang dilakukan penderita, baik di dalam, maupun di luar rumah,
termasuk contoh kegiatan sehari-hari yang khas.
3) Pengaturan kehidupan. Uraikan aspek-aspek fisik dan social rumah
penderita
4) Latar belakang agama, kepercayaan , dan budaya
5) Masalah-masalah yang mempunyai hubungan dengan penyakit yang
diderita sekarang ini. Perhatikan serta pertimbangkan masalah-masalah
keuangan, perubahan-perubahan dalam pekerjaan serta di rumah,
penyaluran seksual yang dilakukannya serta penggunaan alkohol,
pemakaian dan penyalahgunaan obat-obatan dan tembakau. Lakukan
penilaian terutama mengenai reaksi emosional penderita terhadap penyakit
yang sekarang ini.
f. Riwayat Alergi
Riwayat alergi ini tentang riwayat alergi yang dialami pasien terhadap obat-
obatan, makanan, dan allergen lainnya.
g. Riwayat pengobatan
Elemen inti dari riwayat pengobatan ini adalah: obat-obat yang pernah dan
sedang digunakan pasien sebelum dirawat di rumah sakit, riwayat alergi,
riwayat efek samping obat yang pernah dan sedang digunakan pasien,
medication error (ketidakpatuhan, miss management obat di rumah)
h. Pemeriksaan sistem tubuh
- Tanyakan tentang gejala dan tanda umum
- Tanyakan tentang penyakit umum pada tiap sistem tubuh
- Akhiri wawancara dengan pertanyaan yang tidak terbatas
 - Berikan instruksi kepada pasien tentang pemeriksaan fisik yang akan
dilakukan
- Gunakan tinjauan sistem –sistem ini untuk memperoleh keterangan yang
mungkin terabaikan sebelumnya.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung kaki
pada setiap system tubuh secara cermat dan sistematis, yang memberikan
informasi obyektif tentang pasien dan memungkinkan dokter untuk mengarahkan
kemungkinan diagnosis seorang pasien. Pemeriksaan fisik dimulai ketika anda
menyapa pasien dan mulai melakukan anamnesa. Pemeriksaan fisik dilakukan
secara sistemtik pada tiap-tiap sistem organ secara rutin, meliputi:
a. Keadaan umum
b. Pemeriksaan tanda-tanda vital: kesadaran, GCS, tekanan darah, nadi,
pernafasan, temperature, tinggi badan, berat badan, IMT
c. Pemeriksaan seluruh tubuh dari ujung rambut sampai ujung kaki ( head to toe)
baik pada tubuh bagian depan maupun belakang.
Secara garis besar meliputi: pemeriksaan kulit, kelenjar limfe, kepala (wajah,
mata, hidung, mulut, tenggorok, telinga), leher, thoraks, abdomen (hati, limpa,
dan ginjal), ekstremitas, alat kelamin, anus dan rektum
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang merupakan pemeriksaan lanjutan yang dilakukan setelah
pemeriksaan fisik untuk membantu menegakkan diagnosis. Pemeriksaan
penunjang dapat dilakukan secara bertahap (serial) atau sekaligus beberapa uji
diagnostik (parallel). Pemeriksaan penunjang antara lain: pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi, pemeriksaan patologi anatomi, pemeriksaan
elektrokardiografi (EKG), pemeriksaan Elektroensefalografi (EEG), pemeriksaan
Echocardiografi, pemeriksaan elektromiografi (EMG), dan lain-lain.
B. Analisis Informasi dan Data
Data komprehensif yang sudah dikumpulkan, baik berupa data subjektif maupun data
objektif, merupakan elemen utama dalam pengelolaan pasien selanjutnya. Ketika
masuk kepada tahap pengkajian dan rencana, tidak lagi berupa observasi dan deskripsi
saja, namun mulai dilakukan analisis dan interpretasi.
Bagian ini terdiri dari 4 tahap, yang meliputi:
1. Penulisan ringkasan
 - Ringkasan harus singkat, berisikan hal-hal yang penting dan menekankan
pada riwayat penyakit sekarang
- Dalam ringkasan tercakup umur, jenis kelamin, keluhan utama, dan lama
sakit. Secara singkat pula bisa disampaikan data yang sangat menonjol dan
penting dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
- Penulisan dalam ringkasan dibuat tidak dalam bentuk essay, melainkan
dalam bentuk daftar temuan data klinis yang ada, terutama yang
mendukung daftar masalah yang nantinya disusun. Data klinis yang tidak
ditemukan, namun penting dalam menyusun masalah, dapat pula
dicantumkan.
2. Penyusunan daftar masalah
- Daftar masalah berisi satu atau beberapa masalah yang memerlukan
perhatian dan harus ditindaklanjuti tersendiri serta merupakan dasar
pembuatan rencana pelayanan.
- Bentuk perumusan masalah ini dapat berupa gejala, sindrom maupun
penyakit yang sesuai dengan data yang menyokong.
- Daftar masalah tersebut nantinya disusun menurut prioritas. Masalah
utama adalah masalah yang dirasakan pasien dan/ atau yang memerlukan
penanganan segera.
3. Pembuatan pengkajjian dari masing-masing masalah
- Pengkaian merupakan tahap yang lebih sukar, karena sebenarnya bagian
pengkajian ini akan mencerminkan penguasaan penyusun rekam medis
(dokter) akan berbagai patofisiologi, gejala, dan tanda penyakit.
- Pengkajian merupakan suatu proses berpikir untuk menjawab pertanyaan
masalah yang disebutkan dalam daftar masalah
- Pengkajian dimulai dengan menuliskan diagnosis atau sindrom yang
merupakan masalah pertama/ utama. Dituliskan penemuan data yang
menyokkong dan yang tidak atau kurang menyokong. Sebutkan penekanan
mengapa diduga diagnosis tersebut dan berikan keterangan. Sesudah
menyebutkan kemungkinan diagnosis, maka tugas selanjutnya adalah
menuliskan diagnosis banding. Jelaskan alasan mengapa dipilih sebagai
kemungkinan diagnosis banding
- Pada akhir pembahasan, masing-masing masalah dilanjutkan dengan
rencana pelayanan.
 C. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi
1. Rencana Diagnosis
Tindak lanjut diagnosis dikerjakan dalam rangka memastikan diagnosis dan
menyingkirkan diagnosis banding. Selain itu, juga dipertimbangkan perlunya
tindakan konsultasi
2. Rencana Terapi
Rencana terapi merupakan penatalaksanaan terhadap kondisi klinis pasien sabagai
pengobatan simtomatik, pengobatan kausal, pencegahan komplikasi, pengobatan
jangka panjang. Rencana terapi dapat berupa terapi medikamentosa (obat-obatan)
dan terapi non-medikamentosa (tindakan medis/ operasi)
3. Rencana monitoring
Rencana monitoring kondisi pasien selama perawatan di rumah sakit. Monitoring
ini meliputi antara lain: keluhanpasien (subyektif), tanda-tanda vital pasien,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium (misal: analisa Gas Darah, gula
darah, darah rutin, dan lain-lain), evaluasi intake dan output, evalasi Central
Venous Pressure (CVP), efek samping penggunaan obat tertentu, dan lain-lain,
tergantung kondisi klinis pasien dan penatalaksanaannya.
4. Rencana edukasi/ Penyuluhan
Rencana edukasi/ pennyuluhan yang akan diberikan kepaada pasien
sehubungan dengan masalah-masalah yang dihadapi pasien harus ditulis,
terutama dalam hubungannya dengan mencegah penyakit atau mencegah
timbulnya komplikasi penyakit. Misalnya, anjuran perubahan pola makan,
berolahraga, pencegahan penularan, dan lain sebagainya. Selain itu juga
perlu diberikan penjelasan mengenai rencana diagnosis dan terapi yang
akan diberikan agar pasien dan/ atau keluarga pasien mengerti dan terlibat
dalam tatalaksana pasien.

TATA LAKSANA ASESMEN RAWAT INAP

Asesmen rawat inap sama dengan asesmen rawat jalan, perbedaannya pada asesmen
rawat inap terdapat catatan perkembangan pasien selana menjalani perawatan di
rumah sakit.
Catatan perkembangan berisi catatn data subjektif dan objektif dari perjalanan dan
perkembangan penyakit. Secara umum catatan perkembangan berisikan hal-hal
sebagai berikut
- Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang?adakah perubahan?
- Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan jasmani?
 - Apakah ada data laboratorium baru?
- Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah
medis atau dengan yang lain?
- Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostic dan pengobatan
pasien?
Suatu catatn lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk berbagai
hal penting dan paling sedikit bias menjawab hal-hal sebagai berikut:
- Apakah ada keterangan diagnostic baru ?
- Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk ?
- Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik?
- Apakah tindak lanjut diagnostic dan pengobatan berjalan atau
direncanakan ?
Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP.
Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:

1. S: subjektif

Data subjektif yang berisikan keluhan pasien

2. O: Objektif

Data objektif yang berisikan hasil pemeriksaan pasien

3 A: Asesmen

Penilaian yang berisikan diagnose kerja dan atau diagnose banding sebagai hasil
integrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi,
epidemiologi, persentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya)

4. P : Plan (rencana)

Rencana yang berisikan rencana diagnose, rencana terapi, (medikamentosa dan non
medikamentosa), rencana monitoring, dan rencana edukasi/ penyuluhan.

2. Asesmen keperawatan
a) Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk
dilkakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain
1) Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, Jantung, Paru,dll
c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab, dan reaksi
2) Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan skala 1-10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
 d) Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat
a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan, penurunan kekuatan otot,
sering jatuh
c) Tidur menggunakan 1 bantal, 2 bantal, > 2 bantal
4) Proteksi:
a) Status mental orientasi baik, disorientasi, gelisah, tidak respon
b) Resiko jatuh tidak beresiko, rendah, tinggi
5) Nutrisi:
a) Tinggi badan, berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight, obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d) Kondisi berhubungan dengan makan, mual, muntah, anoreksia,
disfagia, dll
6) Eliminasi
a) BAB normal, konstipasi/ obstipasi, diare, colostomy, iliostomy
b) BAK normal, retensi, hematuria, disuria, inkontensia, dll
7) Respon emosi: takut, senang, tegang, marah, sedih, menangis, senang,
gelisah.
a) Respon kognisi pasien/ keluarga: menginginkan informasi
penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
8) Sistem sosio spiritual
a) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang
b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2, dll
c) Luas rumah
3. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan
menata laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi,
atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC dan <
5 tahun dengan grafik Z- score (WHO, 2005)
a. Asesmen gizi pasien dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Pengukuran alternatif:
1) Jika tinggi badan tidak dapt diukru, gunakan pengukuran panjang
lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan
menggunakan tabel dibawah ini. Pengukuran dimulai dari siku
(olekranon) hingga titik tengah prosesus stiloideus (penonjolan
tukang di pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah
tangan kiri.
2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingka
lengan atas (LLA)
 a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara
tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon).
Tandai titik ditengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak
terlalu menempel terlalu ketat
3) Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita
pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika
pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikti/ tidak
terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2
4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1,2, dan 3
untuk meniali adanya resiko malnutrisi.
a) Skor 0 = resiko rendah
b) Skor 1 = resiko sedang
c) Skor ≥ 2 = resiko tinggi
5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini:
a) Resiko rendah
Perawatn rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat
umum dengan usia > 75 (tiap tahun).
b) Resiko sedang
Observasi
Catat asupan makanan selama 3 hari
Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat
umum (tiap 2-3 bulan)
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur
c) Resiko tinggi
Tatalaksana:
Rujuk ke ahli gizi
Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
Pantau dan kaji ulang program pemebrian nutrisi: pada pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap bulan)
d) Untuk semua kategori
Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan
Catat kategori resiko malnutrisi
Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
 b. Asesmen gizi pasien anak
1) Asesmen gizi pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC
dengan rumus: % IBW = (BB aktual/BB ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW:
Obesitas : > 120% BB ideal
Overweight : > 110% - 120% BB ideal
Gizi normal : 90% - 110% BB ideal
Gizi kurang : 70% - 90% BB ideal
Gizi buruk : < 70% BB ideal
2) Asesmen gizi pasien anak < 5 tahun
Dengan melihat grafik Z- Score WHO 2005: BB/TB, BB/U, TB/U.
Usia 0-2 tahun laki-laki warna biru dan perempuan warna merah
muda. Usia 2-5 tahun laki-laki warna biru dan perempuan warna
merah muda.
Kriteria:
>3 SD : obesitas
2 SD – 3 SD : gizi lebih SD
-2SD – 2 SD : gizi baik
-2SD – 3 SD : gizi kurang
-3 SD : gizi buruk

4. Asesmen Individual
a. Asesmen resiko jatuh
1) Resiko jatuh pada pasien dewasa:
a) Pencegahan resiko jatuh pasien dewasa:
Kategori pasien dengan resiko tinggi
- Memastikan tempat tidur/ brankard dalam posisi rendah dan
roda terkunci
- Menutup pagar tempat tidur/ brankard
- Orientasikan pasien/ penunggu tentang lingkungan/ ruangan
- Letakkan tanda “kewaspadaan jatuh pada panel informasi
pasien
- Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda resiko
jatuh pada gelang identifikasi
- Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga
b) Asesmen resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan
morse fall scale (skala jatuh morse) sebagai berikut:

Faktor resiko skala poin Skor pasien

Riwayat jatuh Ya 25
 tidak 0
Diagnosis Ya 15
sekunder ( > 2 tidak 0
diagnosis medis)
Alat bantu Berpegangan pd perabot 30
Berpegangan pd perabot 15
Tidak ada kursi roda/ perawat/ tirah 0
baring
Terpasang infus Ya 20
tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/ tirah baring/ imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yg 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Kategori

Resiko tinggi = ≥ 45

Resiko rendah = 25 – 44

Tidak ada resiko = 0 – 24

2) Asesmen resiko jatuh pada anak-anak

a) Pencegahan resiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori pasien dengan resiko tinggi
- Memastikan tempat tidur/ brankard dalam posisi roda
terkunci
- Pagar sisi tempat tiodur/ brankard dalam posisi berdiri/
terpasang
- Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
- Berikan penjelasan kepada orang tua tentang
pencegahan jatuh
- Pastikan pasien memiliki stiker penanda resiko tinggi
jatuh pada gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan
dan panel informasi pasien.
Asesmen resiko jatuh pada pasien anak menggunakan
Humpty Dumpty sebagai berikut:

Faktor resiko Skala poin Skor

pasien
umur < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
>13 tahun 1

Jenis kelamin Laki-laki 2

Wanita 1
diagnosa Neurologi 4
Respiratory, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
Perilaku 2
Lain – lain 1
Gangguan kognitif Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1

Faktor lingkungan Riwayat jatuh atau bayi/ balita yang ditempatkan di 4

tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita 3
dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1

Respon terhadap Dalam 24 jam 3

pembedahan, sedasi, Dalam 48 jam 2
dan anestesi > 48 jam/ tidak ada respons 1
Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative, barbiturat, anti 3
obatan depressan, diuretik, narkotik 2
Salah satu dari obat di atas
Obat-obatan lain/ tanpa obat 1
SKOR TOTAL

Kategori:

Skor: 7-11 resiko rendah (RR)

≥ 12 resiko tinggi (RT)

a. Asesmen Nyeri
1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (numerical Rating Scale)

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0-10
0: tidak nyeri
 1 – 3 : nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
4 – 6 : nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7 – 10 : nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES poin Scale sebagai berikut

d) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan

nyeri kepada pasien
e) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:
Lokasi nyeri
Kualitas dan atau pola penjalaran/ penyebaran
Onset, durasi, dan faktor pencetus
Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa
ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri
g) Asesmen ulang nyeri; dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa
jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien
yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait
penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai
kriteria sebagai berikut:
15 menit setelah intervensi obat injeksi
1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
1x / shift bila skor nyeri 1 – 3
Setiap 3 jam bila skor 4 – 6
Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
Dihentikan bila skor nyeri 0
h) Tatalaksana nyeri:
Berikan analgesik sesuai anjuran dokter
Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri
kepada pasien yang sadar/ bangun
Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥ 4. Asesmen
dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3.
Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri.
Nilai ulang efektivitas pengobatan
Tatalaksana non farmakologis
- Berikan heat/ cold pack
 -Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleranasi oleh pasien
-Latihan relaksasi, seperti tarik nafas dalam, bernafas dengan irama/
pola teratur, dan atau meditasi pernafasan yang menenangkan
- Distraksi/ pengalih perhatian
i) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
Menenangkan ketakutan pasien
Tatalaksana nyeri
Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum nyeri tersebut bertambah parah.

c. Asesmen Tahap Terminal

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang intensive
care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah
keperawatan pada pasien, antara lain:
Pemeriksaan fisik yaitu:
1) pernafasan:
a) irama nafas
b) suara nafas tambahan
c) sesak nafas
d) batuk, sputum
e) alat bantu nafas, mode, sao2
2) kardiovaskular:
a) irama jantung
b) akral
c) pulsasi
d) perdarahan
e) Cvc
f) tekanan darah nadi, map, suhu
3) persyarafan
a) GCS
b) Kesadaran
c) ICP
d) tanda tanda peningkatan TIK
e) konjuctiva
f) lain-lain
4) perkemihan
a) kebersihan area genitalia
b) jumlah cairan masuk
c) buang air kecil
d) produksi urine
5) pencernaan
a) nafsu makan
b) NGT
c) porsi makan
d) minum
e) mulut
f) mual, muntah
g) buang air besar
h) lain-lain
6) muskuloskeletal/ integumentum
a) kemampuan pergerakan sendi
b) warna kulit
c) oedema
d) dekubitus
e) luka
f) kontraktur
g) fraktur
h) jalur infus

d. Asesmen Kebutuhan Rohani

Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) bimbingan doa yang diinginkan
2) kunjungan spiritual yang diinginkan pasien
3) tanggapan terhadap kebutuhan spiritual
4)metode kunjungan yang diharapkan
5) kebutuhan rohani pasien

e. Asesmen kebutuhan Privasi

1) privasi yang diinginrikkan
2) pada saat wawancara klinis
3) pada saat pemeriksaan fisik
4) pada saat perawatan
5) lain-lain

f. Asesmen pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap
area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen berupa:
1) keadaan umum:
a) tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
b) tonus otot: normal, meningkat, menurun/ flaksid
c) respons kepada orang tua/ pengasuh; gelisah, menyenangkan
2) kepala:
a) tanda trauma
b) ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
3) wajah:
a) pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b) hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
4) Leher; kaku kuduk
5) Dada
a) stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha nafas
b) auskultasi: suara nafas meningkat/ menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi
(wheezing); bunyi jantung: reguler, kecepatan, murmur
6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
7) anggota gerak;
a) nadi brakhialis
b) tanda trauma
c) tonus otot, pergerakan simetris
d) suhu dan warna kulit, capillary refill
e) nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
f) pemeriksaan neurologis

g. Asesmen Kulit dan Kelamin

Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
1) keluhan utama
a) perjalanan penyakit
b) riwayat obat
c) riwayat penyakit menular seksual
d) anamnesis infeksi menular seksual
e) riwayat penyakit terdahulu
f) riwayat penyakit keluarga
2) Status Generalis
a) keadaan umum
b) gizi
c) lain-lain
3) Lokasi
4) Status Lokalis
a) lokasi
b) Effloresensi pada kulit
c) pemeriksaan Infeksi Menular seksual
5) Diagnosa kerja
a) pemeriksaan penunjang
b) diagnosa
6) Pengobatan
a) topikal
b) sistemik
7) Tindakan
a) jenis tindakan

h. Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis. Pemeriksaan status
neurologis awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selanjutnya.
Tahapan asesmen berupa:
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha
nafas)
2) Mata: ukuran dan refleks cahaya, pupil
3) Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris
 4) Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (cvuriga cedera spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glascow Coma Scale: secara akurat menggambarkan
fungsi serebri. Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik
dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan
normal
Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil/ diperintahkan 3
Terbuka terhadap rengsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi/ bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan, teriakan) 2
Tidak merespons 1
pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdrawl) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3 – 15

Skor 13-15 = ringan
Skor 9-12 = sedang
Skor 3-8 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

Usia < 2 tahun Usia > 2 tahun Skor

Asesmen Rehabilitasi Medik

Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:
1) Data Dasar
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Penyakit
c) Pemeriksaan Fisik
d) Pemeriksaan Neurologis
e) Pemeriksaan Muskuloskeletal
2) Diagnosis
a) Diagnosis Klinis
b) Diagnosis Fungsional
3) Daftar masalah Kedokteran Fisik & Rehabilitasi
R1 (mobilisasi)
R2 (ADL)
R3 (Komunikasi)
R4 (Psikologis)
R5 (Sosial Ekonomi)
R6 (Vokasional)
R7 (lain-lain)

Regio Pergerakan Kekuatan Otot

Sendi
Gerakan ROM (aktif/pasif) Otot MMT
Siku Fleksi Fleksor
Ekstensi Ekstensor
Pronasi Pronator
Supinasi Supinator
Pergelangan Fleksi Fleksor
Tangan Ekstensi Ekstensor
Deviasi Radialis Deviator radialis
Deviasi Ulnaris Deviasi Ulnaris
Jari tangan: Fleksi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
MCP Ekstensi
Abduksi
 Adduksi
PIP Fleksi Fleksor
Ekstensi Ekstensor

DIP Fleksi Fleksor

Ekstensi Ekstensor

Paha Fleksi Fleksor

Ekstensi Ekstensor
Abduksi Abduktor
Adduksi Adduktor
Rotasi Internal Rotator Internal
Rotasi Eksternal Rotator eksternal
Lutut Fleksi Fleksor
Ekstensi Ekstensor

Pergelangan kaki Inversi Invertor

Eversi Evertor
Fleksi dorsalis Fleksor
Fleksi plantaris dorsalis
Fleksor
plsntsris
Jari kaki: Fleksi 1 2 3 4 5 Fleksor 1 2 3 4 5
MCP Ekstensi Ekstensor

PIP Fleksi Fleksor

Ekstensi Ekstensor

DIP Fleksi Fleksor

Ekstensi Ekstensor

a) Status lokal
b) Pemeriksaan penunjang (EMG- NCV, Biofeedback, Pemeriksaan KFR lain,
Laboratorium, Radiologi)
4) Perencanaan
Medik
Bedah
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
PDx.
PTx Dokter KFR FT OT ST OP PSM Psi
R1
R2
R3
R4
R5
R6
R7
PMx
PEx

5) Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

i. Perawat anak dan neonatus

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak dan bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau
bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen keperawatan anak dan
neonatus:

1. Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal
pengkajian, dan diagnosis.
2. Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, polio, hepatitis, dll
e) Riwayat alergi
3. Pertumbuhan dan perkembangan
4. Rasa nyaman Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) renyang 0-7 semakin tinggi skore
semakin nyeri
5. Dampak hospitalisasi (psikososial): orang tua, anak tenang, takut, marah, sedih,
menangis, gelisah
6. Pemeriksaan fisik:
a) B1
- Nafas spontan, RR jenis dispneu, kusmault, cheyne stokes, dll
- Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronki, dll
 - Alat bantu oksigen
b) B2
- Nadi, Tekanan darah, CRT
- Irama jantung teratur/tidak teratur, s1/s2 tunggal
- Akral hangat, kering, merah, pucat dingin
- Conjunctiva anemis ya/tidak
c) B3
- Kesadaran: compos mentis, apatis, somnolen, sopor, koma, delirium
- Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebuh banyak malam hari,
tidak tidur, tidurterus
- Sklera mata ikterik, hiperemis
- Panca indera tidak ada gangguan / ada
- Tingkat kesadaran berespons terhadap nyeri ya/tidak
- Tangisan kuat, lemha, tidak ada, melengking, merintih
- Lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun datar, cekung/ cembung
- Pupil bereaksi terhadap cahaya ya /tidak
- Gerakan lemah, paralisis, aktif
- Kejang
- Refleks rooting ada/tidak
d) B4
- Kebersihan: bersih, kotor, dan sekret ada/tidak
- Produksi urine: jam, warna jernih, keruh, berbau
- Uan anuri, oliguri, retensi, inkonintensia, nokturia, dll
- Alat bantu kateter, sistostomi,dll
e) B5
- Nafsu makna baik, menurun, dan frekuensi
- Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung, muntah,
puasa
- Anus ada/tidak
- BAB berapa kali per hari, konsistensi, warna, ada darah/lendir
- Perut tegang, kembubg, nyeri tekan, peristaltik beberapa kali per menit
- BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, refleks rooting ada/ tidak ada
- Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
- Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
f) B6
- Pergerakan sendi bebas, terbatas
- Warna kulit pucat, ikterik, sianotik, hiperpigmentasi
- Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechie, lesi
- Kepala bersih, kotor, bau. Tali pusat kering, basah, pus, kemrahan,
Bau
- Turgor baik, sedang, jelek
- Udem ada/ tidak ada
- Kekuatan otot 0,1,2,3,4,5
g) Alat genital
 - Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadia ada/tidak
ada
- Perempuan labia mayor sudah menutupi labia minor, labia mayor dan labia
minor sama menonjol
h) Sosial ekonomi
- Biaya perawatan sendiri, perusahaan
- Status anak diharapkan/ tidak diharapkan
- Kontak mata ya/ tidak
- Menggendong ya/ tidak
-

j. perawat jiwa

penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah kesehatan jiwa karena
kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat ini, tetapi mungkin muncul gejala yang
berbeda. Banyak pasien dengan amsalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan
masalahnya bahkan mungkiin menceritakan hal yang berbeda ddan kontrakdiksi.
Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi. Tahapan
dalam menyelesaikan masalh juga bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa:

1) Keluhan utama: riwayat penyakit sekarang

2) Alasan dirawat: marah-marah, mengomel, tidak mau bicara, menyendiri, tidak mau
makan dan minum, tidak mau mandi, Susah tidur,gelisah, reaksi lepas obat, dll
3) Pernahkah mengalami gangguan jiwa
a) Ya/tidak
b) Pengobatan sebelumnya: berhasil/tidak
c) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa: ada/tidak
d) Trauma sebelumnya: penolakan, tekanan, kegagalan, konflik, kehilangan, dll
4) Psikososial
a) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras, dll
b) Hubungan sosial: dominasi, tergantung, menarik diri, dalam batas normal
c) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
d) Spiritual: menjalankan/ tidak
5) Status mental
a) Kesan umum: rapi/ tidak
b) Kesadaran: berubah, sopor, stupor, dll
c) Proses berpikir
- Bentuk: non realistic/ realistic
- Arus: inkoheren, oheren, aslong, dll
d) Persepsi: waham, ptm, obsesi, dll
e) Afek/ emosi: datar, tumpul, dangkal
f) Psikomotor: meningkat, menurun, dalam batas normal
g) Kemauan: meningkat/ menurun
k.Perawat kritis

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang kritis
(ROI, ICU, High Care Unit) pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien antara lain:
Pemeriksaan fisik yaitu:
1) Pernafasan
a) Irama nafas
b) Suara nafas tambahan
c) Sesak nafas
d) Batuk, sputum
e) Alat bantu nafas
2) Kardiovaskuler
a) Irama jantung
b) Akral
c) Pulsasi
d) Perdarahan
e) CVC
f) Tekanan darah nadi, MAP, suhu
3) Persyarafan
a) GCS
b) Kesadaran
c) ICP
d) Tanda peningkatan TIK
e) Konjunctiva
f) Lain-lain
4) Perkemihan
a) Kebersihan area genital
b) Jumlah cairan masuk
c) Buang air kecil
d) Produksi urine
5) Pencernaan
a) nafsu makan
b) NGT
c) porsi makan
d) minum
e) ulut
f) mual, muntah
g) buang air besar
h) lain-lain
6) muskuloskeletal/ integumentum
a) Kemampuan pergerakan sendi
b) Warna kulit
c) Odema
 d) Dekubitus
e) Luka
f) Kontraktur
g) Fraktur
h) Jalur infus
i) Lain-lain

l. kebidanan

serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan dilakukan
secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain:

1) Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan,
diantaranya adalah:
a) After pain (mules-mules pada perut)
b) Masalah pengeluaran lochea
c) Nyeri pada bekas jahitan
d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI
e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2) Riwayat keluhan
Apa saja yang pernah dirasakn ibu
3) Riwayat menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur
d) Tidak teratur
e) Lama
f) Volume
g) Keluhan saat haid
4) Riwayat perkawinan
a) Status
b) Berapa kali
c) Umur menikah
d) Tahun menikah
e) Cerai

5) Riwayat obstetri
a) Kehamilan berapa
b) Umur kehamilan
c) Jenis persalinan
d) Penolong
 e) BBL
f) Keadaan anak sekarang
g) Menyusui
6) Riwayat KB
a) Kapan
b) Jenis
c) Lamanya
7) Riwayat hamil ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatka
8) Riwayat penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh Ibu dan mendukung dengan keadaannya
sekarang
9) Riwayat alergi
Apakah pernah mengalami alergi
10) Riwayat penyakit keluarga
Apa saja yang diderita penyakit yang pernah diderita oeleh keluarga yang
berhubungan kasus saat ini yang diderita oleh ibu
11) Riwayat ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehatan reproduksi
12) Kebutuhan biopsikososial
a) Pola makan
b) Pola minum
c) Pola eliminasi
d) Pola istirahat
e) Psikologi
f) Dukungan sosial
g) Spiritual
13) Data obyektif
a) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, temperatur, pernafasan, keadaan umum
pada setiap kasus. Tekanna darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jam
pad aperiode pemulihan sesaat pasca operasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam.
Suhu yang melebihi 38 pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya.
Yakinkan pasien bebas demam selama 24 jam sebelum keluar rumah sakit. Jika
ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam
selama 48 jam.
b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara fokus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
c) Pemeriksaan kebidanan. Peneriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai
dari abdomen sampai dengan genitalia

14) Prosedur Invasif

Alat yang terpasang saat itu, meliputi: Infus intravena, central line, dower catheter,
selang NGT
15) Kontrol resiko infeksi: MRSA, TD, dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan