PANDUAN ASESMEN PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
1. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baiksubyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan
terkait :
a. Status kesehatan pasien
b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
2. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam
rekam medis
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
4. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas
kondisi klinisnya.
5. Asesmen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh
departemen terkait.
6. Asesmen Pasien Gawat Darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja,
sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seorang individu yang
datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengindentifikasi kondisi yang
mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan melaksanakan cedera
yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer di Intalasi Gawat Darurat.
7. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
 8. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan
asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan,
kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien
tersebut
9. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan
atas setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien
tersebut.
10. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian
sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal
11. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika,
studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati
penyakit.
 B. ALUR
RAWAT JALAN

Mulai

Pasien
Masuk poliklinik

Rekam medis
Memeriksa kelengkapan administrasi dan
mengentri data pasien ke divisi yang dituju
Prosedur penunjang

DPJP
Asesmen medis: anamnesis dan pemeriksaan fisik

ya tindakan atau
Prosedur Perlu penunjang? ya DPJP
one day care Menulis surat dan enrty
tidak work order

ya ttt Perlu tindakan?

tidak

Perlu MRS?
tidak ya
DPJP
DPJP Kasus bedah? Menulis surat
Menulis resep/ surat permintaan
control/ rujuk balik ya

DPJP bedah
Menulis permintaan MRS Prosedur
Mengentri acara operasi pendaftaran di
Front Office

Selesai
 RAWAT INAP

Mulai

Pasien
Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

Dietisien DPJP Keperawatan

Mengasesmen status gizi Mengasesmen awal medis: Mengasesmen awal keperawatan
1. Anamnesis dan pemeriksaan 1. Keluhan utama
fisik 2. Kenyamanan/ aktivitas/
Perlu terapi gizi? 2. Diagnosis kerja proteksi
ya 3. Pemeriksaan penunjang 3. Pola makan dan eliminasi
4. Rencana terapi 4. Respon emosi
ya 5. Sosio- spiritual
Kolaborasi pemberian
nutrisi DPJP
1. Menulis resep/ alkes dalam  Asesmen kebutuhan rohani
lembar RPO  Asesmen resiko jatuh
2. Meminta diagnose pemunjang
 Asesmen nyeri ( bila ada)

Apoteker
Menyiapkan obat/ alkes Keperawatan
Asuhan keperawatan:
 Data khusus/ focus
DPJP  Masalah/ dx keperawatan
Melakukan terapi sesuai PPK dan  Tgl dan jam intervensi
CP  Tgl dan jam evaluasi (SOAP)

DPJP/ Keperawatan/ Dietisien

Mengasesmen ulang medis/ keperawatan/ gizi
 Observasi tanda vital, nyeri, dan balance cairan
 Perkembangan terintegrasi
 Monitor harian

DPJP dan keperawatan

Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/ Keperawatan/ Apoteker/ Dietisienis

Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga

DPJP
 Melakukan penanganan lanjutan
 Mengisi form discharge planing
 Sembuh? DPJP
Belum Meninggal Menulis sebab kematian

ya

DPJP Prosedur kamar jenazah

Selesai  Mengisi form resume medis
 Membuat surat kontrol poli
 BAB II
RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat
inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan keperawatan, dan gizi.
Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam
prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus memiliki pengetahuan dan keahlian dalam
melakukan asesmen pasien. Asesmen pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain
(misalnya: profil terapi obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam
membuat keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan
permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan
kesehatanyangsudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa timbul
dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan
pasien terpenuhi.

A. Jenis Asesmen Pasien

1. Asesmen Awal
Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan
menanganikondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran
pasien,stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas,
pernapasan,dan sirkulasi.
Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan
pasien.Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu
beberapa detik hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan
menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan
yang diperlukan oleh pasien.
Asesmen awal dan diagnosa awal (media maupun keperawatan )menentukan
apakah pasien membutuhkan pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal
dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak
stabil atau stabil.
Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan
pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap.Sehingga dengan
adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara
optimal.

Asesmen awal yang di lakukan di pada :

a) Asesmen pasien Rawat Jalan
Asesmen infomasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan, yaitu identitas
pasien, tanggal dan waktu, hasil asesmen minimal keluhan dan riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medis, diagnosis, rencana penatalaksanaan,
pengobatan atau tindakan, nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberi pelayanan kesehatan,persetujuan tindakan bila
diperluka, pelayanan lain yang diperlukan, pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan tertentu, untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondotogram klinis.
Berdasarkan peraturan perundang-undangan menyusun dan menetapkan suatu
kebijakan asesmen dan prosedur yang menegaskan asesmen informasi yang harus
diperoleh dari pasien rawat jalan serta menyusun suatu pedoman yang diharapkan
dapat mengarahkan pihak-pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit secara lebih tepat dan akurat
Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit UMMIadalah
sebagai berikut :
1) Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
2) Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa dilayani di
Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi
Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke
Instalasi Gawat Darurat.
3) Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan
kondisi pasien.
4) Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasienuntuk
menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk
berobat.
5) Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang
berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih
lengkap dan terperinci
6) Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergiatau
pemakaian obat sebelumnya.
7) Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan
darah,frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat
badan,terutama untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan
hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri
pemeriksaannya.
8) Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien.
9) Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan.
Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeriyang telah
ditetapkan.
10) Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan
penunjang baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjanglainnya
seperti patalogi anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkandiagnosa
penyakit pasien secara lebih pasti.
11) Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses
rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa.
12) Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan selanjutnyaseperti
rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap,
pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi
spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembarankonsultasi dan hasil
konsultasi dicatat dalam rekam medis.
13) Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed
consent)dari pasien atau keluarga pasien.
14) Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasiendan
harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan
dandidokumentasikan dalam buku rekam medis.
15) Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogramdalam
rekam medisnya.

Isi minimal asesmen pasien rawat jalan

Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data
minimalyang harus dikaji dari pasien rawat jalan.Isi minimal asesmen pasien rawat
jalan Rumah Sakit UMMI mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik
 Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi
Rumah Sakit(KARS) adalah sebagai berikut :
1) Identitas pasien
2) Tanggal dan waktu
3) Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat
sebelumnya
4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
10) Persetujuan tindakan bila diperlukan

b) Asesmen pasien Gawat Darurat

Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan
tindakan yang cepat dan tepat pada seseorang atau kelompok orang agar dapat
meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang tidak
perlu.Upaya peningkatan gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanandasar,
sehingga dapat menanggulangi pasien gawat darurat baik dalam keadaansehari-hari
maupun dalam keadaaan bencana.
Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat,
makadiperlukan peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang
diselenggarakanditempat kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di
rumah sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perludibuat
standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagisemua pihak
dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya.
Asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien gawat darurat,yaitu
identitas pasien,kondisi saat pasien datang di RS ummi,identitas pengantar
pasien,tanggal dan waktu,hasil anamnesa minimal keluhan dan riwayat penyakit,hasil
pemerksaan fisik dan penunjang medis,diagnosis,pengobatan/tindakan,ringkasan
kondisi pasiensebelum meninggalkan pelayanan IGD dan rencana tindak lanjut,nama
 dan tanda tangan dokter,dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
tenaga kesehatan,sarana transfortasi yang digunakan bagi pasien yang akan di
pindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain,pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Prosedur dan pedoman Asesmen Pasien Gawat Darurat
1) Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan pelayanan
yang cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan asesmen berikut secara
berurutan
a. Asesmen awal. Asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi memberikan
respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan.
b. Asesmen menyeluruh
c. Asesmen berkelanjutan
2) Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh.Intervensi
medis harus dilakukan secara cepat dan tepat
3) Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bias
menjalani perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayananrawat inap

c) Asesmen Pasien Rawat Inap

Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau
pelayanan gawat darurat.Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan
pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasienyang memerlukan
perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih
memerlukan tindakan-tindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit.
Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukandapat
diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperolehkesembuhan
dalam waktu yang lebih cepat.Untuk itu, diperlukan pengkajiandan pengamatan yang
lebihmenyeluruh dan terperinci serta berulang-ulangterhadap setiap perubahan
kondisi pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan.
Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap Rumah Sakit UMMIadalah
sebagai berikut
1) Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian
pelayanan kesehatan.
2) DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa.bisa berupa
asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus,asesmen menyeluruh maupun
asesmen berkelanjutan.
3) Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan
merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
4) DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan penunjang lainnya bila
diperlukan.
5) DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitandengan kondisi
pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yangdiberikan, pemeriksaan-
pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan dan tindakan
selanjutnya, perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan)
kepada pasien dan keluarganya.
6) DPJP jugamemberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan
oleh pasien dan atau keluarga.
7) DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengandokter
bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisilembaran konsultasi
yang telah ada.
8) DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari
denganmelakukanvisitedan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien
dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab
pasien.
9) Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan
yangdiistruksikan oleh DPJP.
10) Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan
yang telah ditetapkan.
11) Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasienrawat inap
sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada
12) Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang
bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi
pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP
13) Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari
pasien atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakandilakukan setelah adanya
persetujuan (informed consent )
14) Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang
diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secaraterintegrasi dalam rekam
medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabiladiperlukan.
15) DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanankesehatan
yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien.
16) Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekammedisnya.

Isi minimal asesmen pasien rawat jalan

Isi minimal asesmen pasien rawat jalan Rumah Sakit UMMI mengikuti
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008
dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) adalah sebagai berikut
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
status psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat
sebelumnya
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. serta penilaian skala nyeri dan manajemennya
6. Diagnosis
7. Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning)
8. Pengobatan dan atau tindakan
9. Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai penyakit,
edukasi kepada keluarga)
12. Persetujuan tindakan bila diperlukan
13. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentuyang
memberikan pelayanan kesehatan
14. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
2. Asesmen Ulang
Assesmen ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan
pasien untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatan dan didokumentasikan
pada formulir catatan perkembangan pasien terintergrasi (CPPT) dengan metode
SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Planning).
a. Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien yang meliputi
informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang
penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
1) Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit,
menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
2) Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
3) Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
4) Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
5) Alergi.
6) Riwayat sosial dan/atau keluarga.
7) Tinjauan/ulasan sistem organ
b. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes – tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
c. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
d. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan
dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien. Dengan format
dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar
SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien.
Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan
medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan
pasien.

3. Assessmen Berkelanjutan
a. Dilakukan untuk semua pasien yang akan ditransfer ke RS
b. Tujuan:
 Menilai adanya perubahan kondisi pasien
  Evaliasi efektifitas sebelumya
 Menilai ulang temuan klinis sebelumya
c. Pada pasien stabil ulangi assessment awal pasien setiap 15 menit
d. Pada psien pasien tidak stabil ulangi assessment awal tiap 5 menit
 Nilai ulang status kesadaran
 Pertahankan potensi jalan nafas
 Pantau kecepatan,kualitas pernafasan
 Nilai ulang kecepatan dan kualitas nadi
 Pantau warna dan suhu kulit
 Nilai ulang tanda – tanda vital
 Pastikan pemberian oksigen adekuat
e. Ulangi assessment terpokus sesuai keluhan pasien
f. Periksa intervensi

 BAB III
TATA LAKSANA

1. Asesmen Awal Medis

a. Rawat jalan
b. IGD
c. Rawat inap
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
dengan melakukan :
a. Anamnesis
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4) Riwayat Alergi
5) Riwayat penyakit dalam keluarga
6) Riwayat pekerjaan
7) Riwayat tumbuh kembang

b. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THT Leher
d) Mulut
e) Jantung & pembuluh darah
f) Thoraks, paru – paru, payudara
g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genitalia, anus dan rebtum
 2) Lokalisi
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
c. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat
Panduan Manajemen Nyeri)

2. Asesmen Awal Keperawatan

a. Asesmen keperawatan rawat Jalan
b. Asesmen Keperawatan IGD
c. Asesmen keperawatan rawat inap
Asesmen awal keperawatan adalah serangkaian proses yang berlangsung saat
pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi
2) Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan Skala 1 – 10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat :
a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering
jatuh
c) Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal
4) Proteksi :
a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
b) Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
 5) Nutrisi :
a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia,
disfagia dll
6) Eliminasi :
a) BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
7) Respon emosi :
Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah.
8) Respon kognisi, ekonomi pasien / keluarga:
Menginginkan informasi penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
9) Sistim sosio spiritual:
a) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
c) Luas rumah

3. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening
Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien
dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak
> 5 tahun menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score
( WHO, 2005 )
a) Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Pengukuran alternatif:
1) Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran panjang
lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan dengan
menggunakan tabel dibawah ini .
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah prosesus
stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika
memungkinkan, gunakanlah tangan kiri.
2) Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran lingkar
lengan atas (LLA)
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara tonjolan
tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon). Tandai titik
tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak
terlalu menempel terlalu ketat
3) Langkah 3:adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita
pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika
pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak terdapat
asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2
4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3
untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
a) Skor 0 = risiko rendah
b) Skor 1 = risiko sedang
c) Skor ≥ 2 = risiko tinggi
5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi
keperawatan berikut ini :
a) Risiko rendah
 Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat
umum dengan usia> 75 (tiap tahun).
b) Risiko sedang
 Observasi:
 Catat asupan makanan selama 3 hari
 Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
 Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur
 c) Risiko tinggi
 Tatalaksana:
 Rujuk ke ahli gizi
 Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
 Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada
pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
d) Untuk semua kategori:
 Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan
 Catat katagori risiko malnutrisi
 Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan
setempat
a) Asesmen Gizi Pasien Anak
1) Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
2) Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun
Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U. TB/U.
Usia O – 2 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna merah
muda. Usia 2 – 5 tahun laki – laki warna biru dan perempuan warna
merah muda.
Kriteria :
- >3 SD : Obesitas
- 2 SD – 3 SD : Gizi Lebih
- 2 SD – 2 SD : Gizi baik
- 2 SD - 3 SD : Gizi kurang
 - 3 SD : Gizi buruk

4. Asesmen Risiko Jatuh

1) Risiko jatuh pada pasien dewasa:
a) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda
terkunci
 Menutup pagar tempat tidur/brankard
 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
 Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien
 Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi
jatuh pada gelang identifikasi
 Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga.
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale
(Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Faktor risiko Skala Poin Skor
pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori
Risiko Tinggi = ≥45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
a) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
 Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
 Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang
 Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan
 Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
 Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada
gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi
pasien.
b) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty
Dumpty sebagai berikut:
Skor
Faktor Risiko Skala Poin
Pasien
Kurang dari 3 tahun 4  
3 tahun – 7 tahun 3  
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2  
Jenis Kelamin Wanita 1  
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
3
Diagnosa syncope
Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya piker 3
Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa
1
hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi
3
balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap Dalam 48 jam 2
pembedahan,
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
sedasi, dan anestesi
 Penggunaan obat- Penggunaan bersamaan sedative,
obatan barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
narkotik
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL

Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
≥ 12 Risiko Tinggi (RT)

5. Asesmen Nyeri
1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari-hari).
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas
sehari-hari).
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari).
2) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:

1. FLACC
 2. Jhons Hopskin
a. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri kepada pasien.
b. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
 Lokasi nyeri
 Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
 Onset, durasi, dan faktor pemicu
 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
 Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
c. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon
berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
6. Asesmen Tahap Terminal
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang
intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a) Irama nafas.
b) Suara nafas tambahan
c) sesak nafas.
d) Batuk, sputum.
e) Alat bantu nafas, mode, sao2
2) Kardiovaskuler:
a) Irama jantung.
b) Akral.
c) Pulsasi.
d) Perdarahan.
e) Cvc.
f) Tekanan darah nadi, map, suhu.
g) Lain-lain
3) Persyarafan
 a) GCS.
b) Kesadaran.
c) ICP.
d) tanda tanda peningkatan TIK.
e) Konjungtiva.
f) lain lain.
4) Perkemihan
a) Kebersihan area genetalia.
b) Jumlah cairan masuk.
c) Buang air kecil.
d) Produksi urine.
5) Pencernaan
a) Nafsu makan.
b) Ngt.
c) Porsi makan.
d) Minum.
e) Mulut.
f) Mual, muntah.
g) Buang air besar.
h) Lain lain.
6) Muskuloskeletal/Intergumen
a) Kemampuan pergerakan sendi.
b) Warna kulit.
c) Odema.
d) Dekubitus.
e) Luka.
f) Kontraktur.
g) Fraktur.
h) Jalur infuse.
i) lain lain.

7. Asesmen Kebutuhan Rohani

 Tahapan asesmen kebutuhan rohani
1) Bimbingan doa yang diinginkan
2) Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien
3) Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual
4) Metode Kunjungan yang Diharapkan
5) Kebutuhan Rohani Pasien

8. Asesmen Kebutuhan Privasi

1) Privasi yang diinginkan
2) Pada saat wawancara klinis
3) Pada saat pemeriksaan fisik
4) Pada saat perawatan
5) Lain-lain

9. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal.Amati adanya pergerakan spontan pasien
terhadap area tertentu yang di lindungi. Tahapan asesmen berupa:
1) Keadaan umum:
a) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan
2) Kepala:
a) Tanda trauma
b) Ubun – ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
3) Wajah:
a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
4) Leher: kaku kuduk
5) Dada:
a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki,
mengi (wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
7) Anggota gerak:
a) Nadi brakialis
b) Tanda trauma
c) Tonus otot, pergerakan simetris
d) Suhu dan warna kulit, capillary refill
e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
8) Pemeriksaan neurologis

10. Asesmen Kulit dan Kelamin

Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
1) Keluhan Utama
a) Perjalanan penyakit
b) Riwayat obat
c) Riwayat penyakit menular seksual
d) Anamnesa infeksi menular seksual
e) Riwayat penyakit terdahulu
f) Riwayat penyakit keluarga
2) Status Generalis
a) Keadaan umum
b) Gizi
c) Lain-lain
3) Lokasi

a) Keterangan gambar
b) Diagnosa banding
 4) Status Lokalis
a) Lokasi
b) Effloresensi Pada Kulit
c) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
5) Diagnosa Kerja
a) Pemeriksaan Penunjang
b) Diagnosa
6) Pengobatan
a) Topikal
b) Sistemik
7) Tindakan
a) Jenis tindakan

11. Asesmen Neurologis

Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau
kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan, keteraturan,
usaha napas)
2) Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil
3) Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
4) Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
5) Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat
menggambarkan fungsi serebri:
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik dapat
memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,
merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan
tangisan normal

Glasgow Coma Scale Dewasa

Mata Terbuka spontan 4
Terbuka saat dipanggil /diperintahkan 3
Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik 5
Disorientasi / bingung 4
Jawaban tidak sesuai 3
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan) 2
Tidak merespons
1
Pergerakan Mengikuti perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri 4
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 3
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons 2

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 – 15

 Skor 13 – 15 = ringan
 Skor 9 - 12 = sedang
 Skor 3 - 8 = berat

Glasgow Coma Scale Anak

>Usia 2 tahun < usia 2 tahun Skor

Mata Terbuka spontan Terbuka spontan 4
Terbuka terhadap suara Terbuka saat di panngil 3
Terbuka terhadap rangsang Terbuka terhadap rangsang nyeri 2
nyeri
Tidak merespons
Tidak merespons 1
Verbal Orientasi baik Berceloteh 5
Disorientasi / bingung Menangis, gelisah 4
Jawaban tidak sesuai Menangis terhadap rangsang 3
nyeri

Suara yang tidak dapat di Merintih, mengerang 2

mengerti (erangan , teriakan)
 Tidak merespons Tidak merespons 1
Pergerakan Mengikuti perintah Pergerakan normal 6

Melokalisasi nyeri Menarik diri (withdraw) 5

terhadap sentuhan

Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari 4

rangsang nyeri rangsang nyeri

Fleksi abnormal anggota Fleksi abnormal anggota gerak 3

gerak terhadap rangsang terhadap rangsang nyeri
nyeri

Ekstensi abnormal anggota Ekstensi abnormal anggota gerak 2

gerak terhadap rangsang terhadap rangsang nyeri
nyeri
1
Tidak merespons Tidak merespons

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

 Skor 13-15 = ringan
 Skor 9-12 = sedang
 Skor 3-9 = berat

12. Asesmen Rehabilitasi Medik

Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:
1) Data Dasar
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Penyakit
c) Pemeriksaan Fisik
d) Pemeriksaan Neurologis
e) Pemeriksaan Muskoloskeletal
2) Diagnosis
a) Diagnosis Klinis
b) Diagnosis Fungsional
3) Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi

R1 (Mobilisasi)
 R2 (ADL)
R3 (Komunikasi)
R4 (Psikologis)
R5 (Sosial Ekonomi)
R6 (Vokasional)
R7 (Lain-lain)
a) Status lokal
b) Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback, Pemeriksaan KFR
lain, Laboratorium, Radiologi)
4) Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

13. Asuhan keperawatan anak dan neonatus

Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan
anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi.Tahapan asesmen
keperawatan anak dan neonatus :
1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal
pengkajian dan diagnose
2) Keluhan utama :
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e) Riwayat alergi
3) Pertumbuhan dan perkembangan
4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi
score semakin nyeri
5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut, marah, sedih,
menangis, gelisah

6) Pemeriksaan fisik :
a) B1
  Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll
 Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll
 Alat bantu oksigen
b) B2
 Nadi, tensi, CRT
 Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal
 Acral hangat, kering, merah, pucat dingin
 Conjungtiva anemis ya/tidak
c) B3
 Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis, stupor, coma
 Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam
hari, tidak tidur, tidur terus
 Sklera mata icterus, hiperemis
 Panca indera tidak ada gangguan/ada
 Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak
 Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih
 Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubun-ubun
datar ,cekung /cembung
 Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak
 Gerakan lemah, paralise, aktif
 Kejang subtle, tonik klonik
 Reflek rooting ada/tidak
d) B4
 Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak
 Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau
 Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll
 Alat bantu kateter, cystotomi dll
e) B5
 Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi
 Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde lambung,
muntah, puasa
 Anus ada/tidak
  Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender
 Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit
 BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting ada/tidak ada
 Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis
 Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi
f) B6
 Pergerakan sendi bebas, terbatas.
 Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi
 Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan, ptechiae, lesi
 Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau
 Turgor baik, sedang, jelek
 Oedem tidak ada/ada
 Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5
g) Alat genital
 Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi
ada/tidak ada
 Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan
minor sama menonjol
h) Sosial ekonomi
 Biaya perawatan sendiri, perusahaan
 Status anak diharapkan/tidak diharapkan
 Kontak mata ya/tidak
 Menggendong ya/tidak
g. Perawat jiwa
Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah
kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian saat
ini,tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien dengan
masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya bahkan
mungkin menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi.Kemampuan
mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga bervariasi.
 Tahapan asesmen keperawatan jiwa :
1) Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang
2) Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara,
menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur,
gelisah, reaksi lepas obat dll.
3) Pernahkah mengalami gangguan jiwa
a) ya/tidak
b) Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
c) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
ada/tidak
d) Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik,
kehilangan dll
4) Psikososial
a) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
b) Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas
normal
c) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
d) Spiritual: menjalankan/tidak
5) Status Mental
a) Kesan umum:rapi/tidak
b) Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
c) Proses berpikir
 Bentuk : nonrealistic/realistic
 Arus : inkohern, kohern, aslong, dll
d) Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
e) Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
f) Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal
g) Kemauan : meningkat/menurun

14. Assesmen pasien kritis

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang
kritis(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk
mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a) irama nafas.
b) suara nafas tambahan
c) sesak nafas.
d) batuk, sputum.
e) alat bantu nafas, mode, SaO2
2) kardiovaskuler
a) irama jantung.
b) Akral.
c) Pulsasi.
d) Perdarahan.
e) CVC.
f) tekanan darah nadi, MAP, suhu.
g) lain lain
3) Persyarafan: .
a) GCS.
b) Kesadaran.
c) ICP.
d) tanda tandapeningkatan TIK.
e) Konjungtiva.
f) lain lain.
4) Perkemihan :
a) kebersihan area genetalia.
b) jumlah cairan masuk.
c) buang air kecil.
d) produksi urine
5) Pencernaan :
a) nafsu makan.
b) NGT.
c) porsi makan.
d) Minum.
e) Mulut.
f) mual, muntah.
 g) buang air besar.
h) lain lain
6) Musculoskeletal/intergumen:
a) kemampuan pergerakan sendi.
b) warna kulit.
c) Odema.
d) Decubitus.
e) Luka.
f) Kontraktur.
g) Fraktur.
h) jalur infuse.
i) lain lain.

15. Asessmen maternitas

Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan
akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada
pasien, antara lain :
1) Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan,
diantaranya adalah :
a) After pain (mules-mules pada perut)
b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c) nyeri pada bekas jahitan
d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2) Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3) Riwayat Menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur
d) Tidak teratur
e) Lama
f) Volume
 g) Keluhan saat haid
4) Riwayat Perkawinan
a) Status
b) Berapa kali
c) Umur menikah
d) Tahun menikah
e) cerai
5) Riwayat Obstetri
a) Kehamilan keberapa
b) Umur kehamilan
c) Jenis persalinan
d) Penolong
e) BBL
f) Keadaaan anak sekarag
g) menyusui
6) Riwayat KB
a) Kapan
b) Jenis
c) Lamanya
7) Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan
8) Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan
keadaannya sekarang
9) Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
10) Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus
saat ini yang derita oleh ibu
11) Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
12) Kebutuhan Biopsikososial
a) Pola makan
b) Pola minum
 c) Pola eliminasi
d) Pola istirahat
e) Psikologi
f) Dukungan social
g) spiritual
13) Data Obyektif
a) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan,
keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur
setiap seperempat jam pada periode pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu
harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang melebihi 38 0C pasca
pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas
demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda
infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam
selama 48 jam ( sarwono,2008).
b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
c) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen
sampai dengan genetalia
14) Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line, dower
Catether, selang NGT
15) Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah
dilakukan

16. Asessmen restrain

Asesmen pasien dilakukan pasa pasien yang dirawa inap dan dari hasil asesmen
ditemukan pasien dalam keadaan gelisah, berontak, tidak kooperatif dan tidak
mampu dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan tempat tidur
Dilihat dari pertimbangan klinis pasien dapat membahayakan dirinya sendiri dan
dapat membahayakan orang lain
Apabila dari hasil asesmen pasien memdapatkan masalah dari salah satu masalah
diatas maka pasien akan dilakukan pemasangan restrain yang sebelumnya petugas
meminta persetujuan dari pihak keluarga yang sudah mendapatkan penjelasan
tentang pemasangan restrain.
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting
dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek
kedokteran bahwa “ jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak
melakukannya”.Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di
masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan
lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan
pasien didaftarkan pada Gambar 1-2. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan
untuk mendokumentasikan asuhan pasiendan PCP, dan beragam format cetakan dan
perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini.
Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi, harus
memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu
dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi
tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat
REFERENSI

1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient assessment.
Oleh : Toledo; 2010
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009
3. Patient assessment definitions
4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care, primary
and secondary survey; 2009
5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), 2010
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management policy;
2006
9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensity
instruments: numeric rating scale; 2003
10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and patient
education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006