FORM A EVALUASI AWAL MPP

A. SKRINING PASIEN
Identifikasi Kriteria Pasien

□ Geriatri □ Penyakit Kronik □ Kondisi Terminal □ Riwayat Penganiayaan

□ Kesulitan Finansial □ Multiple Readmisi □ Potensial Komplain Tinggi □ Ditangani 2 DPJP atau lebih
□ Gangguan Nurisi Berat □ Nyeri Kronis □ Perkiraan Masa Rawat Inap Panjang □ Pemulangan Beresiko

B. ASSESMENT
I. Riwayat saat ini / Kondisi saat ini :

II. Riwayat Kesehatan :

i. Hipertensi □ Terkontrol □ Tidak Terkontrol
ii. Diabetes Melitus □ Terkontrol □ Tidak Terkontrol
iii.Stroke □ Terkontrol □ Tidak Terkontrol
iv Alergi □ Terkontrol □ Tidak Terkontrol

III. Psiko-Spiritual-Sosial-Kultural
IV. Dukungan Keluarga : □ Baik □ Kurang

V. Pemahaman Tentang Kesehatan : □ Memadai □ Kurang Memadai

VI. Status Penjamin : □ Tunai □ BPJS □ Asuransi

VII. Dokter Penanggung Jawab Pasien :

a. DPJP Utama :
b. DPJP Rawat Bersama :

VIII. Diagnosa Medis :

C. IDENTIFIKASI MASALAH

D. PERENCANAAN MANAGEMEN PELAYANAN PASIEN

 FORM B CATATAN IMPLEMENTASI MPP

FASILITASI-KOORDINASI-KOMUNIKASI-KOLABORASI-MONITORING-ADVOKASI

PPA : DPJP, Perawat/ PPJP, Nutrisions, Pharmasis, Rehab Medic, HomeCare, Billing, FO, Case Mix
Manajemen Rumah Sakit, Faskes, Panti Social, Badan Pendampingan

Catatan
Catatan
Catatan
Catatan