Rumah Sakit Umum Daerah Johar Baru Nama :

Jalan Tanah Tinggi XII, Jakarta Pusat 10540 Nomor RM :

Telp (021) 4246359 Tanggal lahir :

SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG

Rencana Tanggal Pasien Pulang: Apakah Pasien/Keluarga tahu rencana pulangnya? Ya
No Faktor Resiko Pasien Pulang Ya Tidak
1 Apakah Pasien tinggal sendiri ?
2 Apakah mereka khawatir ketika kembali ke rumah ?
3 Apakah pasien di rumah ada yang merawat ?
4 Bagaimana jenis tempat tinggal pasien Rumah Kost
5 Apakah tempat tinggal ada tangga
6 Apakah pasien memiliki tanggung jawab memelihara
anak/keluarga/peliharaan
7 Apakah ketika pulang masih ada perawatan lanjutan yang
harus dilakukan di rumah (rawat luka, dll)
8 Apakah pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6
6 jenis / macam obat
9 Apakah pasien mengajukan permohonan untuk pendampingan
dari rumah sakit
10 Bagaimana transportasi pasien untuk pulang

RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Perkiraan Lama Rawat : Sudah bisa ditetapkan : …………... Hari; Rencana Tanggal Pulang : ……...…………….
Belum bisa ditetapkan , karena : ……………………………………………………………………………

Hal yang perlu diperhatikan saat pasien akan pulang / dirumah adalah :
Perlu bantuan asuhan medis / keperawatan (Home Care)
Perlu pendamping orang lain (care giver) :
Perlu alat bantu :
Mobilisasi :
Pemantauan cara minum obat :
Pemantauan diet / tata cara konsumsi makanan :
Latihan Fisik :
Perawatan Luka :
Transportasi :
Lain lain :

YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN

Tanggal dan Jam Nama DPJP

ANG
Tidak
Keterangan

Lain-lain…………

NG

ggal Pulang : ……...…………….

………………………………………………