PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SEHAT UNTUK JAKARTA DAERAHJOHAR BARU
Jl. Tanah Tinggi XII Jakarta Pusat Telp. (021)4246359 Fax. (021)4224041
Kode Pos 10540
JAKARTA PUSAT

Nama Pasien : Ruangan :

Umur : Diagnosa Medis :
Jenis Kelamin : Tanggal Masuk :
No.RM :

FORMULIR MPP
Hari/
Tanggal Fungsi-Tugas CaseManager Catatan
Jam
V. Monitoring
□ Catat pelaksanaan kolaborasi dan
nilai respon pasien terhadap intervensi
□ Verifikasi kelangsungan asuhan yang
memadai
□ Kebutuhan revisi rencana asuhan

VI. Fasilitasi, Komunikasi, Kolaborasi

EVALUASI AWAL MPP

dan Advokasi :
□ Memastikan bahwa pemeriksaan
FORM B

pasien adalah tepat : clinical pathway

□ Berkoordinasi dengan Dokter/DPJP
□ Berkoordinasi dengan Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) ........................
□ Kolaborasi dengan unit layanan
terkait lainnya
□ Menawarkan bentuk asuhan alternatif
□ Membantu pasien dan keluarga
untuk membuat keputusan tindakan
medis
□ Memberikan informasi perkembangan
pasien kepada para penanggung biaya
untuk sistem kendali biaya
□ Membantu pasien dan keluarga
mengembangkan discharge planning.
VII. Koordinasi Pelayanan
□ Menkoordinasikan dengan fasilitas
pelayanan kesehatan
□ Mengkoordinasikan dengan pasien
terkait akses pelayanan kesehatan yang
dibutuhkan pasca perawatan
□ Mengkoordinasikan dengan fasilitas
pelayanan sosial
VIII. Evaluasi :
□ Melakukan telaah kendali biaya
dengan pengawasan dari pihak
penanggung biaya
□ Mengevaluasi kepuasan pasien dan
mutu pelayanan
□ Memantau Length of Stay

IX. Terminasi Manajemen Pelayanan

Pasien
□ Tercapainya sasaran MPP
□ Terlaksananya transisi ke fasilitas
pelayanan lain

Jakarta,............................................
Manajer pelayanan pasien

( )