Askep NOCNIC

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur : Diagnosa Medik :
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00099) Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan
Defenisi : Ketidak mampuan untuk mengidentifikasi, mengatur dan atau mencari bantuan dalam
mempertahankan kesehatan.
PARAF/
TGL BATASAN KARAKTERISTIK/ETIOLOGI TUJUAN DAN KRITERIA NIC / AKTIFITAS
NAMA
HASIL
Ketidak efektifan pemeliharaan □ Pemeliharaan □ Peningkatan koping

kesehatan b.d : privacy □ Konseling
□ Gangguan kognitif □ Pengambilan □ Restruktur kognitif
□ Berduka keputusan □ Mengurangi
□ Kurangnya kemampuan □ Otonomi personal kecemasan
komunikasi □ Menyediakan □ Manajemen tingkah
□ Kurangnya kemampuan motorik informasi tentang laku
halus group pendukung □ Peningkatan kesadaran
□ Kurangnya kemampuan motorik □ Perilaku ketaatan diri
kasar pada diet sehat □ Peningkatan system
□ Ketidak mampuan mengambil □ Partisipasi pendukung
keputusan keluarga dalam □ Koping keluarga
□ Ketidak efektifan koping keluarga pelayanan □ Dukungan membuat
□ Ketidak efektifan koping individu keputusan
□ Kurangnya sumber daya
□ Gangguan persepsi
□ Distress spiritual
□ Tugas perkembangan belum
tercapai
Tanda, gejala dan batas karakteristik :

□ Menunjukan perilaku yang kurang
adaptif terhadap perubahan
lingkungan
□ Menunjukan kurangnya
pengetahuan tentang dasar
kesehatan
□ Sejarah kurangnya perilaku
pencarian pengetahuan tentang
kesehatan
□ Ketidak mampuan untuk
bertanggung jawab dalam
memenuhi kesehatan dasar
□ Gangguan support system
individu
□ Kurang mengekspresikan
ketertarikan dalam meningkatkan
perilaku sehat
1

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(000430 Ketidak Efektifan Proteksi Diri
Defenisi : Menurunnya kemampuan untuk menjaga diri sendiri dari ancaman internal atau eksternal seperti
sakit atau cidera
PARAF/
TGL BATASAN TUJUAN DAN KRITERIA NIC / AKTIFITAS
NAMA
KARAKTERISTIK/ETIOLOGI HASIL
Ketidak efektifan proteksi diri □ Melakukan □ Meningkatkan

b.d : pemantauan mandiri perubahan prilaku
□ Kanker terhadap status □ Mencegah episode
□ Gangguan darah kesehatan akut gangguan fungsi
□ Usia □ Menunjukan perilaku jantung dengan
□ Gangguan imun yang dibuktikan oleh meminimalkan
□ Nutrisi yang tidak adekuat indicator (tidak konsumsi oksigen
□ Efek pengobatan pernah, jarang, miokardium
□ Penyalah gunaan obat kadang, sering, atau □ Memberi informasi
selalu) dan dukungan kepada
□ Efek samping pengobatan
atau perawatan
□ Menggunakan pasien yang membuat
informasi tentang keputusan tentang
kesehatan untuk layanan kesehatan
Tanda, gejala dan batas
karakteristik :
mengembangkan □ Memfasilitasi lokasi
strategi kesehatan tempat tinggal pasien
□ Gangguan pembekuan
darah
□ Memberi rasional dan penggunaan
untuk mengadopsi layanan kesehatan
□ Anoreksia program kesehatan yang tepat
□ Flu □ Menunjukkan □ Menata laksana jalur
□ Defisiensi imun partisipasi dalam ekstrakorporeal
□ Disorientasi keputusan layanan melalui hemofilter
□ Pusing kesehatan yang dikendalikan
□ Immobilisasi oleh tekanan
□ Gangguan penyembuhan Kriteria Hasil : hidrostatik pasien
□ Insomnia □ Tindakan pribadi □ Memberikan darah
□ Gatal untuk menata laksana pada pasien sakit
□ Respon stress yang penyakit jantung dan kronik melalui
maladaptive mencegah perburukan hemodifier yang
□ Gangguan neurosensory penyakit dikendalikan oleh
□ Berkeringat □ Tindakan pribadi tekanan hidrostatik
□ Ulkus decubitus untuk meningkatkan pasien
□ Gelisah kesejahteraan, □ Mencegah dan
pemulihan dan mengatasi kadar
□ kelemahan rehabilitasi glukosa darah yang
berdasarkan advis abnormal tinggi
professional □ Berkolaborasi dengan
□ Tingkat kadar glukosa pasien untuk
darah dalam plasma mengidentifikasi dan
dan urin memprioritaskan
dipertahankan dalam tujuan asuhan,
rentang normal kemudian
□ Tingkat pemahaman mengembangkan
yang ditujukan rencana untuk
tentang diet yang mencapai tujuan
diprogramkan tersebut
□ Efek terapeutik dan □ Menegosiasi
2
efek samping obat persetujuan dengan
□ Keterlibatan pribadi pasien yang
dalam memilih dan memperkuat
mengevaluasi pilihan perubahan prilaku
layanan kesehatan tertentu
untuk mencapai hasil □ Memberi dan
yang diharapkan memantau larutan
□ Kemampuan untuk dialysis kedalam dan
memberi obat oral keluar rongga
dan topical guna peritoneal
mencapai tujuan □ Membantu orang lain
terapeutik secara melakukan aktivitas
mandiri dengan atau sehari-hari
tanpa alat bantu □ Memberi penguatan
terhadap perubahan
□ Tindakan pribadi yang diarahkan pada
untuk meminimalkan dan diprakarsai oleh
persepsi perubahan pasien untuk
negative pada fungsi mencapai tujuan yang
fisik dan emosi secara pribadi penting
□ Tindakan personal □ Mendorong pasien
untuk meredakan atau untuk lebih
menghilangkan bertanggung jawab
patologi atas perbuatannya
□ Pembersihan toksin sendiri
dari dalam tubuh □ Membantu pasien
dengan memahami informasi
peritonealdialysis atau tentang proses
hemodialysis penyakit tertentu
□ Merencanakan,
mengimplementasika
n, dan mengevaluasi
program penyuluhan
yang dirancang untuk
memenuhi kebutuhan
khusus pasien
□ Menyiapkan pasien
untuk mencapai dan
atau
mempertahankan
tingkat latihan yang
diprogramkan
□ Mempersiapkan
pasien untuk
mengikuti program
diet yang benar
□ Mempersiapkan
pasien untuk
mengkomsumsi obat
resep dengan benar
dan memantau efek
obat tersebut
3

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00078) Ketidak Efektifan manajemen kesehatan diri
Defenisi : Pola pengaturan dan pengintegrasian kedalam kebiasaan terapeutik hidup sehari-hari untuk
pengobatan penyakit dan sekuelanya yang tidak memuaskan untuk memenuhi tujuan kesehatan spesifik
PARAF/
TGL BATASAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NIC / AKTIFITAS
NAMA
KARAKTERISTIK/ETIO
LOGI
□ Kompleksitas sistem □ Menunjukkan prilaku □ Meningkatkan
pelayanan kesehatan yang dibuktikan oleh perubahan prilaku
□ Kompleksitas regimen indicator berikut □ Mencegah episode
terapeutik (sebutkan 1-5 : tidak akut gangguan fungsi
□ Komplik pengambilan pernah, jarang, kadang- dengan
keputusan kadang, sering, atau meminimalkan
□ Kurang pengetahuan selalu) konsumsi oksigen
□ Kesulitan ekonomi □ Menggunakan informasi miokardium
□ Tuntutan berlebihan (mis: tentang kesehatan □ Memberi informasi
individu, keluarga) untuk mengembangkan dan dukungan
strategi kesehatan kepada pasien yang
□ Komplik keluarga
□ Pola perawatan kesehatan
□ Memberi rasional untuk membuat keputusan
mengadopsi program tentang layanan
keluarga
kesehatan kesehatan
□ Ketidak cukupan penunjuk
untuk bertindak
□ Mengdeskripsikan □ Memfasilitasi lokasi
rasional untuk tempat tinggal pasien
□ Persepsi kesehatan
menyimpang dari dan penggunaan
□ Persepsi keuntungan program kesehatan layanan kesehatan
□ Persepsi keseriusan yang di rekomendasikan yang tepat
□ Persepsi kerentanan □ Melakukan pemantauan □ Menata laksana jalur
□ Ketidak berdayaan mandiri terhadap status ekstrakorporeal
□ Regimen kesehatan melalui hemofilter
□ Kurang dukungan social □ Menunjukan partisipasi yang di kendalikan
dalam keputusan oleh tekanan
Batasan Karakteristik : layanan kesehatan yang hidrostatik pasien
□ Kegagalan memasukkan dibuktikan oleh □ Memberikan darah
rejimen pengobatan dalam indicator berikut pada pasien sakit
kehidupan sehari-hari (sebutkan 1-5 : tidak kronik melalui
□ Kegagalan melakukan pernah, jarang, kadang- hemodifier yang
tindakan untuk kadang, sering, atau dikendalikan oleh
mengurangi factor resiko selalu di tunjujukan) tekanan hidrostatik
□ Pilihan yang tidak efektif mengevaluasi kepuasan pasien
dalam hidup sehari-hari terhadap hasil layanan □ Mencegah dan
untuk memenuhi tujuan kesehatan) mengatasi kadar
kesehatan □ Menyusun dan glukosa darah yang
□ Mengungkapkan keinginan mematuhi rencana abnormal tinggi
untuk mengatasi penyakit untuk program □ Mencegah dan
□ Mengungkapkan kesulitan terapeutik mengatasi kadar
dalam regimen yang di □ Mengidentifikasi glukosa darah yang
tetapkan kendala yang abnormal rendah
menghambat □ Berkolaborasi dengan
Data : kepatuhan terhadap pasien untuk
□ ........................................... program terapeutik mengidentifikasi dan
□ ........................................... □ Menghindari perilaku memprioritaskan
□ ........................................... beresiko tujuan asuhan,
□ Mengidentifikasi dan kemudian
4
melaporkan gejala mengembangkan
perubahan status rencana untuk
penyaki mencapai tujuan
□ Menggunakan peralatan tersebut
dan alat terapeutik □ Menegosiasi
dengan benar persetujuan dengan
pasien yang
Outcome : memperkuat
□ Tingkat kadar glukosa perubahan prilaku
darah dalam plasma tertentu
dalam rentan □ Member dan
□ Tindakan pribadi untuk memantau larutan
menata laksana dialysis kedalam dan
penyakit jantung dan keluar rongga
mencegah perburukan peritoneal
penyakit □ Membantu orang lain
□ Tindakan pribadi untuk melakukan aktifitas
meningkatkan sehari-hari
kesejahteraan, □ Memberi penguatan
pemulihan dan terhadap perubahan
rehabilitasi berdasarkan yang diarahkan pada
advis professional dan diprakarsai oleh
□ Tindakan pribadi untuk pasien untuk
menata laksana mencapai tujuan
diabetes militus dan yang secara pribadi
mencegah perburukan penting
penyakit □ Medorong pasien
□ Tingkat pemahaman untuk lebih
yang ditujukan tentang bertanggung jawab
program terapi tertentu atas perbuatan
□ Efek teraupetik dan efek sendiri
simpang obat resep □ Membantu pasien
□ Keterlibatan pribadi memahami informasi
dalam memilih dan tentang proses
mengevaluasi pilihan penyakit tertentu
layanan kesehatan □ Merencanakan,
untuk mencapai hasil mengimplementasika
yang diharapkan n dan mengevaluasi
□ Kemampuan untuk program penyuluhan
memberi obat oral dan yang dirancang untuk
topical guna mencapai memenuhi
tujuan terapeutik secara kebutuhan khusus
mandiri dengan atau pasien
tanpa alat bantu □ Menyiapkan pasien
□ Tindakan pribadi untuk untuk mencapai dan
meminimalkan persepsi atau
perubahan negative mempertahankan
pada fungsi fisik dan tingkat latihan yang
emosi diprogramkan
□ Pembersihan toxin dari □ Memperisapkan
dalam tubuh dengan pasien untuk
peritoneal dialysis atau mengikuti program
hemodialisis diet yang benar
□ Tindakan personal □ Mempersiapkan
untuk meredakan atau pasien untuk
menghilangkan patologi mengkonsumsi obat
resep dengan benar
dan memantau efek
obat tersebut
5

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00080) Ketidak Efektifan Manajemen Regimen Terapeutik Keluarga
Defenisi : Pola pengaturan dan pengintegrasian kedalam proses keluarga, suatu program untuk pengobatan
penyakit dan sekuelenya yang tidak memuaskan untuk memenuhi tujuan kesehatan khsusus
PARAF/
NAMA
□ Kerumitan sistim □ Mengisyaratkan □ Membantu pasien

pelayanan kesehatan keinginan untuk beradaptasi dengan
□ Kerumitan regimen menata laksana persepsi stersor,
terapeutik regimen atau program perubahan, atau
□ Konflik pengambilan terapeutik ancaman yang
keputusan □ Mengidentifikasi factor menghambat
□ Kesulitan ekonomi yang menghambat pemenuhan tuntutan
□ Banyak tuntutan kepatuhan terhadap hidup dan peran
□ Konflik keluarga program terapeutik □ Memberi informasi
□ Menyesuaikan aktifitas dan dukungan kepada
Batasan karakteristik : yang biasa dilakukan pasien yang
jika perlu untuk mengambil keputusan
□ Akselerasi gejala
menggabungkan tentang layanan
penyakit seseorang
program terapi kesehatan
anggota keluarga
□ Kegagalan untuk
anggota keluarga □ Meningkatkan
(missal : diet, aktifitas persatuan dan
melakukan tindakan
sekolah) kesatuan keluarga
untuk mengurangi
factor resiko □
Mengalami penurunan □ Memfasilitasi
gejala penyakit partisifasi keluarga
□ Ketidak tepatan
diantara anggota didalam asuhan emosi
aktivitas keluarga
keluarga dan asuhan fisik
untuk memenuhi
pasien
tujuan kesehatan
□ Kurang perhatian pada
Outcome : □ Menggunakan
penyakit
□ Tindakan keluarga kekuatan keluarga
untuk menata laksana untuk mempengaruhi
□ Mengungkapkan stressor yang kesehatan pasien pada
keinginan untuk
membebani sumber arah yang positif
menangani penyakit
daya keluarga □ Meminimalkan
□ Mengungkapkan □ Kapasitas sistim dampak gangguan
kesulitan dengan
keluarga untuk proses keluarga
regimen yang
ditetapkan
memenuhi kebutuhan □ Memfasilitasi lokasi
anggota keluarga tempat tinggal pasien
selama transisi dan penggunaan
Data :
perkembangan layanan kesehatan
Data tambahan :
□ Kapasitas sistim yang tepat
□ ......................................
keluarga untuk □ Membantu orang tua
mempertahankan dan keluarga lain yang
□ ..................................... rutinitas dan mengalami penyakit
□ ...................................... mengembangkan atau ketunadayaan
strategi untuk fungsi kronik dalam
optimal ketika anggota memberikan
mengalami penyakit pengalaman hidup
atau ketunadayaan bagi anak keluarga
kronik mereka
□ Keterlibatan keluarga □ Membantu individu,
didalam pengambilan keluarga dan
6
keputusan, serta komunitas dalam
pemberian dan perkembangan,
evaaluasi asuhan yang penggunaan, dan
diberikan oleh penguatan factor
personal layanan pelindung yang akan
kesehatan digunakan dalam
□ Kapasitas sistim menghadapi stersor
keluarga untuk berhasil lingkungan dan social
beradaptasi dan □ Membantu pasin
berfungsi secara memahami informasi
kompeten setelah tentang proses
krisis atau masalah penyakit tertentu
yang bermakna □ Mempersiapkan
□ Tingkat pemahaman pasien untuk
yang ditunjukan memahami dan secara
tentang program terapi mental bersiap untuk
tertentu prosedur atau terapi
yang diprogramkan
7

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00107) Ketidak Efektifan Pola Menyusu Pada Bayi
Defenisi : Gangguan kemampuan bayi untuk menghisap atau mengkoordinasi respon menghisap / menelan
yang mengakibatkan ketidak adekuatan nutrisi oral untuk kebutuhan metabolic
PARAF/
NAMA
KARAKTERISTIK/ETIOLO HASIL
GI
Etiologi : Tujuan : □ Pemberian makan
□ Abnormalitas □ Bayi dapat menggunakan botol
anatomic mengoordinasikan mempersiapkan dan
□ Keterlambatan pengisapan dan memberikan cairan kepada
neorologis penelanan dengan bayi melalui botol
□ Gangguan neoologis pernapasan, □ Bantuan pemberian asi :
□ Hipersensitivitas sementara mempersiapkan ibu baru
oral mempertahankan untuk menyusui bayinya
□ Prematuritas denyut jantung serta □ Pemberian makanan enteral :
warna memasukan makanan dan air
□ Status puasa yang
lama □ Asupan makanan dan melalui selang NGT
cairan peroral adekuat □ Pemantauan cairan :
Batasan karakteristik : mengumpulkan dan
□ Ketidak kemampuan Criteria hasil menganalisis data pasien
untuk □ Kemantapan untuk mengatur
mengkoordinasi pemberian asi keseimbangan cairan
menghisap, □ Bayi : bayi melekat □ Perawatan bayi : memberikan
menelan dan pada dan menghisap perawatan berpusat pada
bernapas, ketidak dari payudara ibu keluarga yang sesuai tahap
mampuanuntuk untuk sumber nutrisi perkembangan untuk anak
memulai menghisap selama 3 minggu usia dibawah 1 tahun
yang efektif pertama menyusui □ Konseling laktasi : proses
□ Ketidak mampuan □ Pemeliharaan interaktif untuk membantu
untuk pemberian asi: mempertahan kan
mempertahankan melanjutkan aktivitas keberhasilan pemberian ASI
menghisap yang menyusui untuk □ Pengisapan selain makanan :
efektif memberi nutrisi member kesempatan kepada
kepada bayi/toddler bayi untuk menghisap
□ Hidrasi : □ Perawatan slang : jalur
Jumlah air yang umbilicus : menata laksana
adekuat di dalam bayi baru lahir dengan kateter
kompartemen intrasel umbilicus
dan ekstrasel tubuh □ Konseling laktasi (NIC)
□ Status nutrisi : □ Demonstrasikan latihan
Asupan makanan dan menghisap, jika perlu
cairan : jumlah □ Demonstrasikan latihan
makanan dan cairan menghisap, jika perlu
yang diserap tubuh
□ Ajarkan mengenai pola
selama periode 24
defekasi dan berkemih bayi,
jam
jika perlu
□ Status menelan : □ Ajarkan tentang tanda
Jalur masuk cairan
masalah yang harus
atau makanan padat
dilaporkan kepada praktisi
yang aman dari mulut
perawatan kesehatan
ke lambung
8

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00002) Ketidak Seimbangan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
Defenisi : Berisiko asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
PARAF/
NAMA
KARAKTERISTIK/ETIOLOGI
Etiologi : Tujuan : □ Bantuan pemberian

□ Factor biologis □ Menunjukan status Gizi : ASI
□ Ketidak mampuan untuk asupan makanan dan □ Manajemen
mengabsorbsi makanan cairan, yang dibuktikan oleh gangguan makan
□ Ketidak mampuan indicator sebagai berikut □ Manajemen
mencerna makanan (sebutkan 1-5 : tidak elektrolit
□ Ketidak mampuan adekuat, kurang adekuat, □ Pemantauan
menelan makanan atau sangat adekuat) : elektrolit
□ Factor ekonomi asupan makanan dan cairan □ Pemantauan cairan
melalui oral (tidak
□ Factor psikologis □ Manajemen cairan
berlebihan)
/ elektrolit
Batas karakteristik :
Kriteria hasil :
□ Konseling laktasi
□ Kram abdomen □ Manajemen nutrisi
□ Selera makan
□ Nyeri abdomen □ Terapi nutrisi
□ Keinginan untuk makan
□ Menghindari makanan
ketika dalam keadaan sakit □ Pemantauan nutrisi
□ Berat badan 20% atau atau sedang menjalankan □ Bantuan perawatan
lebih dibawah berat pengobatan diri
badan ideal
□ Status Gizi : tingkat □ Bantuan menaikkan
□ Kerapuhan kapiler ketersediaannya zat gizi berat badan
□ Diare untuk memenuhi
□ Kehilangan rambut kebutuhan metabolic
berlebih □ Status gizi : pengukuran
□ Bising usus hiperaktif biomedika : komponen dan
□ Kurang makan kimia cairan tubuh yang
□ Kurang informasi mengindikasikan status
□ Kurang minat pada nutrisi
makanan □ Status gizi : asupan
□ Penurunan berat badan makanan dan cairan :
dengan asupan adekuat jumlah makanan dan cairan
□ Ketidak mampuan yang di konsumsi tubuh
memakan makanan selama waktu 24 jam
□ Tonus otot menurun □ Status gizi : asupan gizi :
□ Mengeluh gangguan keadekwatan pola
sensasi rasa asupanzat gizi yang
□ Mengeluh asupan biasanya
makanan kurang dari RDA □ Perawatan diri : makan :
(recommended daily kemampuan untuk
allowance) mempersiapkan dan
□ Cepat kenyang setelah mengingesti makanan dan
makan cairan secara mandiri
□ Sariawan rongga mulut dengan atau tanpa alat
bantu
□ Steatorea
□ Kelemahan otot
□ Berat badan : masa tubuh :
tingkat kesesuaian
pengunyah
□ Kelemahan otot menelan
9

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00001) Resiko Ketidak Seimbangan Nutrisi : Lebih Dari Kebutuhan Tubuh
Defenisi : Beresiko pada asupan nutrisi melebihi kebutuhan metabolik
PARAF/
NAMA
Etiologi : Tujuan : □ Manajemen berat

□ Asupan berlebihan □ Memelihara kebiasaan badan :
dalam kaitannya hidup seimbang, memfasilitasi
dengan kebutuhan tindakan personal untuk pemeliharaan berat
metabolic memelihara berat badan tubuh optimal dan
□ Asupan yang berlebihan optimal presentasi lemak
dalam kaitan dengan □ Memahami tubuh seimbang
factor aktivitas fisik pengetahuan tentang □ Konseling nutrisi :
(konsumsi kalori) diet yang di anjurkan. menggunakan
Status nutrisi sesuai proses interaktif
Batasan karakteristik : dengan metabolisme yang berfokus pada
□ Mengkonsentrasikan tubuh kebutuhan tubuh
asupan makan dada untuk modifikasi
malam hari Kriteria hasil : diet
□ Disfungsi pola makan □ Klien atau pemberi □ Manajemen nutrisi
□ Makan sebagai respon asuhan keperawatan : mendampingi dan
terhadap petunjuk secara verbal mengerti atau menyediakan
eksternal (misalnya tentang kebutuhan menu seimbang
siang hari, situasi social) energy tubuh untuk diet makan
□ Makan sebagai respon □ Mengidentifikasi gaya dan minum
penunjuk eksternal hidup dan factor budaya
(missal siang hari, yang menjadi factor
situasi social) predisposisi untuk
□ Makan sebagai kegemukan
penunjuk internal □ Mempraktikkan
bukan karena rasa lapar perubahan perilaku dan
(ansientas) gaya hidup yang
□ Berat badan lebih tinggi menurunkan factor
dari nilai dasar pada resiko
awal kehamilan □ Memiliki pengetahuan
□ Terlihat penggunaan dan tanggung jawab atas
makan sebagi tindakan tindakan diri sendiri
menyenangkan untuk mengatasi situasi
yang menyebabkan
stress
□ Menjaga berat badan
pada level yang
seimbang sesuai dengan
tinggi tubuh, usia,
pertumbuhan dan jenis
kelamin
10

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00179) Resiko Ketidak Stabilan Kadar Glukosa Darah
Defenisi : Resiko terhadap variasi kadar glukosa / gula dari rentang normal
PARAF/
NAMA
HASIL
Etiologi : Tujuan : □ Manajemen

□ Kurang nya pengetahuan tentang □ kadar glukosa hiperglikimia
manajemen diabetis (miss darah stabil □ Manajemen
rencana tindakan) □ factor risiko hipoglikemia
□ Tingkat perkembangan terkendali □ Serveilans
□ Asupan diet □ Penyuluhan
□ Pemantauan glukosa darah tidak Kriteria hasil : □ Penyuluhan :
tepat □ Menunjukan individual
□ Kurang penerimaan terhadap prosedur yang □ Penyuluhan :
diagnose benar untuk program diet
□ Kurang kepathuan pada rencana memeriksa kadar □ Penyuluhan :
manajemen diabetic glukosa darah obat resep
□ Manajemen medikasi □ Mematuhi regimen □ Penyuluhan :
□ Status kesehatan fisik yang diprogramkan ketrampilan
untuk pemantauan
□ Kehamilan psikomotor
glukosa darah
□ Periode pertumbuhan cepatan
□ Mematuhi
□ Penambahan berat badan rekomendasi diet
□ Penurunan berat badan dan latihan fisik
□ Memperlihatkan
Batasan karakteristik :
prosedur yang
□ Factor yang dapat meningkatkan benar pemberian
risiko ketidak seimbangan obat secara
glukosa mandiri
□ Kadar glukosa serum (dibawah 60 □ Menguraikan
mg / d 1 menunjukan gejala hipoglikemia
hipoglikemia, diatas 300 mg / d1 dan hiperglikemia
□ Menunjukan hihiperglikemia
sesuai dengan program atau
protocol
□ Keton urine
□ Tanda dan gejala hipoglikemia
(mis, glukosa serum <60mg/dl,
pucat, takikardia, diaphoresis
□ Gugup, penglihatan kabur,
iritabilitas, menggigil, dingin,
kunfusi
□ Tanja dan gejala hiperglikemia
(mil, glukosa serum >300 mg/dl,
nafas bau aseton, keton
□ Plasma positif, sakit kepala,
penglihatan kabur, mual,
muntah, poliuria, polidipsia,
polifagia
□ Kelemahan,letargi, hipotensi,
takikardia, pernafasan kuss maul
11

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00194) Resiko / Neonatal Jaundice
Defenisi : Kulit dan membrane mukosa neonates berwarna kuning yang terjadi setelah 24 jam kehidupan akibat
bilirubin tak terkonjugasi ada didalam sirkulasi
PARAF/
NAMA
Etiologi : Tujuan : □ Monitoring bayi

□ Penurunan berat □ Adaptasi bayi baru baru lahir :
badan abnormal (7-8 lahir : bayi mengukur dan
%) pada bayi yang menunjukan respon menginterpretasi
menyusui pada ASI, adaptif terhadap status fisiologis
15% pada bayi cukup lingkungan neonates pada 24
bulan ekstrauterine yang jam pertama
□ Pola makanan tidak di ditunjukan dengan setelah kelahiran
tetapkan dengan baik kematangan secara □ Pototerapi
□ Usia neonates 1-7 fisiologis bayi baru neonates :
hari lahir selama 28 hari mengurangi terapi
□ Feses mekonium pertama cahaya untuk
terlambat keluar mengurangi kadar
Kriteria hasil : bilirubin pada bayi
Batasan karakteristik : □ Bayi akan menunjukan baru lahir
□ Profil darah abnormal penurunan kadar □ Pendampingan
haemolisis bilirubin bilirubin sampai kadar menyusui :
serum total >2 mg / normal menyiapkan ibu
dl bilirubin total pada □ Terhindar dari baru untuk
rentang risiko tinggi kerusakan system menyusui bayinya
menurut usia pada saraf pusat atau
nomograf spesifik komplikasi terkait
waktu dengan rejimen
□ Memar kulit terapetik
abnormal, membrane □ Orang tua secara
mukosa kuning verbal mengerti
□ Kulit kuning sampai penyebab, terapi, dan
orange kemungkinan
□ Sclera kuning terjadinya
hiperbilirubinemia
□ Orang tua mampu
mempraktikkan
dengan tepat cara
perawatan bayi
12

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00195) Resiko Ketidak Seimbangan Elektrolit
Defenisi : Berisik mengganggu mengalami perubahan kadar elektrolit serum yang dapat mengganggu kesehatan
PARAF/
NAMA
Etiologi : Tujuan : □ Monitoring

□ Defisiensi volume □ Kadar elektrolit dalam elektrolit :
cairan keadaan seimbang : mengumpulka
□ Diare keseimbangan kadar n dan
□ Disfungsi endoktrin elektrolit di dalam dan menganalisa
□ Kelebihan Volume di luar pembuluh darah data paien
cairan di dalam kompartemen untuk
□ Gangguan mekanisme tubuh mengatur
regulasi □ Cairan tubuh dalam keseimbangan
keadaan seimbang : elektrolit
□ Disfungsi ginjal
□ Efek samping obat keseimbangan cairan di □ Manajemen
dalam dan diluar elektrolit :
(medikasi, drain)
pembuluh darah mengatur dan
□ Muntah mencegah
Kriteria hasil : komplikasi dari
□ Menunjukan hasil perubahan
laboratorium dalam cairan dan
batas normal atau elektrolit
□ Tidak terjadi
komplikasi hasil dari
ketidak seimbangan
elektrolit
□ Mengidentifikasi factor
resiko dan kebiasaan
yang tidak tepat atau
perubahan gaya hidup
untuk mencegah atau
mengurangi frekuensi
ketidak seimbangan
elektrolit
13
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00027) Kekurangan Volume Cairan
Defenisi : Penurunan cairan intavaskuler, interstisial, dan / atau intraseluler, ini dapat mengacu pada dehidrasi,
kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium.
PARAF/
NAMA

□ Kehilangan cairan □ Kekurangan volume cairan asam basa
aktiv akan teratasi, dibuktikan oleh □ Manajemen
□ Kegagalan mekanisme keseimbangan cairan, elektrolit
regulasi keseimbangan electrolit dan □ Pemantauan
asam basa, hidrasi yang ade elektrolit
Batasan Karakteristik : kuat, dan status nutrisi □ Manajemen
□ Perubahan status asupan makanan dan cairan cairan
mental yang adekuat □ Pemantauan
□ Penurunan tekanan □ Keseimbangan elektrolit dan cairan
darah asam basa akan dicapai, □ Manajemen
□ Penurunan tekanan dibuktikan oleh indicator cairan / elektrolit
ganggan berikut (sebutkan 1-5
nadi □ Manajemen
□ Penurunan volume gangguan ekstrem, berat,
hipovolemia
sedang, ringan, atau tidak ada
nadi
gangguan)
□ Terapi intravena
□ Penurunan turgor (IV)
□ Frekuensi nadi dan irama
kulit
jantung apical
□ Manajemen
□ Penurunan turgor nutrisi
□ Frekuensi dan irama napas
lidah □ Pemantauan
□ Penurunan haluaran □ Kewaspadaan mental dan nutrisi
orientasi kognitif
urin □ Manajemen
□ Penurunan pengisian □ Elektrolit serum (misalnya syok, volume
vena natrium, kalium, kalsium, dan
magnesium)
□ Membrane mukosa
kering □ BUN
Kriteria hasil :
□ Kulit kering,
peningkatan suhu □ Memiliki konsentrasi urine
tubuh yang normal. Sebutkan nilai
dasar berat jenis urine
□ Peningkatan
haematokrit □ Memiliki haemoglobin dan
hematokrit dalam batas
□ Penurunan actor
normal untuk pasien
yang berat badan
tiba-tiba □ Memiliki tekanan vena sentral
dan pulmonal dalam rentang
□ Haus dan kelelahan
yang diharapkan
□ Tidak mengalami haus yang
tidak normal
□ Memiliki keseimbangan
asupan dan haluaran yang
seimbang dalam 24 jam
□ Menampilkan hidrasi yang
baik (membrane mukosa
lembab, mampu berkeringat)
□ Memiliki asupan cairan oral
dan / atau intravena yang
adekuat
14

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00026) Kelebihan Volume Cairan
Defenisi : Peningkatan cairan isotonic
PARAF/
NAMA
Etiologi : Tujuan : □ Pemantauan elektrolit :

□ Gangguan mekanisme □ Kelebihan volume mengumpulkan dan
regulasi cairan dapat menganalisa data
□ Kelebihan asupan cairan dikurangi pasien untuk mengatur
□ Kelebihan asupan nutrisi □ Keseimbangan keseimbangan elektrolit
cairan tidak akan □ Manajemen cairan :
Batasan karakteristik : terganggu meningkatkan
□ Gangguan elektrolit keseimbangan cairan
□ Anarsaka Kriteria hasil : dan pencegahan
□ Ansietas □ Menyatakan secara komplikasi akibat kadar
verbal pemahaman cairan yang abnormal
□ Azotemia
tentang pembatasan atau diluar harapan
□ Perubahan status mental
cairan dan diet □ Pemantauan cairan :
□ Perubahan status mental
□ Menyatakan secara mengumpulkan dan
□ Perubahan pola
verbal pemahaman menganalisa data
pernapasan pasien untuk mengatar
tentang pembatasan
□ Penurunan haematokrit obat yang keseimbangan cairan
□ Penurunan haemoglobin diprogramkan □ Manajemen
□ Dyspepsia □ Mempertahankan cairan/elektrolit :
□ Edema tanda vital dalam mengatur dan
□ Asupan melebihi batas normal untuk mencegah komplikasi
haluaran pasien akibat perubahan kadar
□ Distensi vena yugolaris □ Tidak mengalami cairan dan elektrolit
□ Oliguri pendek napas □ Manajemen
□ Orthopnoe □ Hematokrit dalam hipovolemia :
□ Efusi pleura batas normal menurunkan volume
□ Refleks hepatojugular cairan intrasel atau
positif ekstrasel dan mencegah
□ Perubahan tekanan komplikasi pada pasien
arteri pulmunal yang mengalami
kelebihan volume
□ Gelisah cairan
□ Perubahan berat jenis □ Manajemen eliminasi
urin
urine :
□ Bunyi jantung S3 mempertahankan pola
□ Penambahan berat eliminasi urine yang
badan dalam waktu optimal
sangat cepat
15

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00028) Resiko Kekurangan Volume Cairan
Defenisi : Berisiko mengalami dehidrasi vaskuler, seluler atau intraseluler
PARAF/
NAMA
Etiologi : Tujuan : □ Manajemen elektrolit

□ Kehilangan cairan aktiv □ Kekuranga volume cairan akan : meningkatkan
□ Kegagalan mekanisme teratasi, dibuktikan oleh keseimbangan
regulasi keseimbangan cairan, elektrolit dan
□ Kurang pengetahuan keseimbangan elektrolit adan mencegah komplikasi
□ Usia lanjut asam – basa, hidrasi yang akibat dari kadar
□ Berat badan ekstrem adekuat, dan status nutrisi : elektrolit serum yang
asupan makanan dan cairan tidak normal atau
□ Factor yang
yang adekuat diluar harapan
mempengaruhi kebutuhan
cairan □ Keseimbangan elektrolit dan □ Pemantauan
asam basa akan dicapai, elektrolit :
□ Kegagalan fungsi regulator
dibuktikan oleh indicator mengumpulkan dan
gangguan berikut (sebutkan 1- menganalisa data
5 : gangguan ektrem, berat, pasien untuk
□ Perubahan status mental sedang, ringan, atau tidak ada mengatur
□ Penurunan tekanan darah gangguan) keseimbangan
□ Penurunan tekanan nadi □ Ferkuensi nadi dan irama elektrolit
□ Penurunan volume nadi jantung apical □ Manajemen cairan :
□ Penurunan turgor kulit □ Frekuensi dan irama napas meningkatkan
□ Penurunan turgor lidah □ Kewaspadaan mental dan keseimbangan cairan
□ Penurunan haluaran urin oreientasi kognitif dan pencegahan
□ Penurunan pengisian vena □ Elektrolit serum (misalnya komplikasi akibat
□ Membran mukosa kering natrium, kalium, kalsium, dan kadar cairan yang
□ Kulit kering, peningkatan magnesium) abnormal atau diluar
suhu tubuh □ BUN harapan
□ Peningkatan haematokrit □ Pemantauan cairan :
□ Penurunan actor yang Kriteria hasil : mengumpulkan dan
berat badan tiba-tiba □ Memiliki konsentrasi urine menganalisa data
□ Haus dan kelelahan yang normal, sebutkan nilai pasien untuk
dasar berat jenis urine mengatur
keseimbangan cairan
□ Memiliki hemoglobin dan
hematokrit dalam batas □ Manajemen
normal untuk pasien cairan/elektrolit
:mengatur dan
□ Memiliki tekanan vena sentral
mencegah komplikasi
dan pulmonal dalam rentang
akibat perubahan
yang diharapkan
kadar cairan dan
□ Tidak mengalami haus yang elektrolit
tidak normal
□ Terapi intravena (IV) :
□ Memiliki keseimbangan
memberikan dan
asupan dan haluan yang
memantau cairan dan
seimbang dalam 24 jam
obat intravena
□ Menampilkan hidrasi yang
baik (membrane mukosa
lembab, mampu berkeringat)
□ Memiliki asupan cairan oral
dan/atau intravena yang
adekuat
16
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00025) Resiko Ketidak Seimbangan Volume Cairan
Defenisi : Berisiko terhadap penurunan, peningkatan, atau pergeseran cepat cairan intravaskuler, interstisial
dan intrasesluler lain ini mengacu pada kehilangan penambahan cairan tubuh, atau keduanya
PARAF/
NAMA

□ Bedah abdomen □ Keseimbangan volume elektrolit :
□ Asites cairan akan teratasi meningkatkan
□ Luka bakar □ Keseimbangan keseimbangan
□ Obstruksi intestinal elektrolit dan non elektrolit dan
□ Pancreatitis elektrolit dalam mencegah
kompartemen intrasel komplikasi akibat
□ Merasakan berkeringat
dan ekstrasel tubuh dari kadar elektrolit
□ Sepsis
□ Cendera traumatic
□ Hidrasi : jumlah air serum yang tidak
dalam kompartemen normal atau diluar
(missal praktur harapan
intrasel dan ektrasel
panggul)
tubuh yang adekuat □ Pemantauan
elektrolit :
Kriteria hasil : mengumpulkan dan
□ Perubahan status
mental
□ Memiliki konsentrasi menganalisa data
urine yang normal. pasien untuk
□ Penurunan tekanan
Sebutkan nilai dasar mengatur
darah keseimbangan
berat jenis urine
□ Memiliki haemoglobin elektrolit
nadi □ Manajemen cairan :
dan hematrokit dalam
□ Penurunan volume batas normal untuk meningkatkan
nadi pasien keseimbangan
□ Penurunan turgor kulit □ Memiliki tekanan vena cairan dan
□ Penurunan turgor lidah sentral dan pulmonal pencegahan
□ Penurunan haluaan dalam rentang yang komplikasi akibat
urin diharapkan kadar cairan yang
□ Penurunan pengisian □ Tidak mengalami haus abnormal atau
vena yang tidak normal diluar harapan
□ Membrane mukosa □ Memiliki □ Pemantauan cairan :
kering keseimbangan asupan mengumpulkan dan
□ Kulit kering, dan haluaran yang menganalisa data
peningkatan suhu seimbang dalam 24 pasien untuk
mengatur
tubuh □ Menampilkan hidrasi
□ Peningkatan keseimbangan
yang baik (membrane
haematokrit cairan
mukosa lembab,
□ Penurunan actor yang mampu berkeringat) □ Manajemen
cairan/elektrolit
berat badan tiba-tiba □ Memiliki asupan
□ Haus dan kelemahan :mengatur dan
cairan oral dan/atau
mencegah
intravena yang
komplikasi akibat
adekuat
perubahan kadar
cairan dan elektrolit
□ Terapi intravena (IV)
: memberikan dan
memantau cairan
dan obat intravena
.
17

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00020) Gangguan Eliminasi Urine : Inkontinensia Fungsi
Defenisi : Ketidak mampuan seseorang menahan berkemih untuk mencapai toilet tepat waktu guna
menghindari pengeluaran urin yang tidak disengaja
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik : Tujuan : □ Gangguan perfusi

Subjektif □ Menunjukan jaringan : ginjal
□ Perasaan ingin berkemih kontinensia urin □ Risiko infeksi
□ Kurang
Objektif Kriteria hasil : pengetahuan
□ Keluar urin sebelum Pasien akan : (menentukan)
sampai toilet □ Mengidentifikasi □ Stimulasi kulit
□ Lama waktu yang keinginan berkemih □ Manajemen
dibutuhkan untuk □ Berspon tepat elektrolit
mencapai toilet melebihi waktu terhadap □ Monitoring
jangka waktu antara rasa berkemih elektrolit
ingin berkemih □ Mencapai toilet □ Manajemen
□ Berkemih yang tidak antara waktu lingkungan
terkontrol dorong berkemih □ Manajemen
□ Mengeluarkan urin dan pengeluaran lingkungan :
sebelum mencapai toilet urin kenyamanan
□ Mungkin hanya □ Melakukan eliminasi □ Manajemen cairan
inkontinensia pada pagi secara mandiri
□ Manajemen cairan
hari contoh aplikasi klinis : □ Mempertahankan dan elektrolit
diabetes melitus, CHF pola eliminasi yang
□ Monitoring cairan
(congestif Heart Failure) dapat di duga
(penggunaan diuretic),
□ Pemberian cairan
arthristis, prolap kandung □ Pemberian
kemih atau cistokel, pengobatan
stroke □ Pemberian obat :
oral
Etiologi □ Manajemen
□ Perubahan factor pengobatan
lingkungan (contoh : □ Terapi lingkungan
pencahayaan yang buruk, □ Latihan pelvic
atau ketidak mampuan □ Bantuan
menemukan kamar perawatan diri :
mandi) toileting
□ Keterbatasan □ Risiko kurang
neuromuscular volume cairan
□ Kelemahan struktur □ Nyeri
pendukung pelvic □ Gangguan eliminari
□ Gangguan penglihatan urin
□ Factor psikologis : □ Kateterisasi urine
gangguan kognitif : □ Latihan kebiasaan
(keengganan meminta berkemih
bantuan untuk
menggunakan
bedpan/pispot)
18

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00176) Gangguan Eliminasi Urine : Inkontinensia Overflow
Defenisi : Keluarnya urin secara tidak terkendali berhubungan dengan distensi yang berlebihan pada kandung
kemih
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik : Tujuan : □ Gangguan perfusi □

□ Melaporkan kontinensia urin □ Risiko infeksi
merembesnya urin □ Kurang pengetahuan
dalam jumlah kecil Kriteria hasil : (menentukan)
secara tidak terkendali Pasien akan : □ Stimulasi kulit
□ Nokturia □ Mengungkapkan □ Manajemen elektrolit
pemahaman □ Monitoring elektrolit
Objektif mengenai factor
□ Manajemen
□ Distensi kandung kemih penyebab dan
lingkungan
□ Volume sisa setelah intervensi yang
□ Manajemen
berkemih banyak tepat untuk situasi
lingkungan :
□ Terlihat rembesan urin individu
kenyamanan
dalam jumlah sedikit □ Berkemih dalam
jumlah yang cukup
□ Contoh aplikasi klinis : □ Manajemen cairan
prolaps uteri, BPH, DM, dengan tidak teraba
distensi kandung dan elektrolit
multiple sklerosis,
kemih : volume □ Monitoring cairan
spinal cord injuri,
fraktur pelvic, batu urin residu setelah □ Pemberian
berkemih tidak pengobatan
Etiologi lebih dari 50 ml : □ Pemberian obat : oral
□ Obstruksi kandung tidak ada cucuran □ Manajemen
kemih : impaksi feses atau overflow pengobatan
□ Obstruksi uretra, □ Mengkonsumsi □ Terapi lingkungan
prolaps pelvic berat cairan dalam jumlah □ Latihan pelvic
□ Dissinergia sfingter
adekuat □ Bantuan perawatan
detrusor eksterna : diri : toileting
hipokontraktilitas □ Risiko kurang volume
detrusor cairan
□ Efek samping □ Nyeri
antikolinergik, obat □ Gangguan eliminari
dekongestan, atau urin
bloker kalsium □ Kateterisasi urin
□ Latihan kebiasaan
berkemih
19

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00018) Gangguan Eliminasi Urine : Inkontinensia Reflek
Defenisi : Keluarnya urin secara tidak terkendali pada interval waktu yang diprediksi ketika kandung kemih terisi
urin dalam volume tertentu
PARAF/
NAMA

□ Tidak ada sensasi kandung kontinensia urin □ Risiko infeksi
kemih yang penuh, □ Kurang
desakan berkemih tiba- Kriteria hasil : pengetahuan
tiba atau berkemih Pasien akan : (menentukan)
□ Sensasi desakan tanpa □ Mengungkapkan □ Stimulasi kulit
halangan secara pemahaman □ Manajemen
terkendali pada kontraksi mengenai kondisi elektrolit
kandung kemih atau factor yang □ Monitoring
□ Sensasi berhubungan berkontribusi elektrolit
dengan penuhnya □ Mendemonstrasikan □ Manajemen
kandung kemih kebiasaan dan teknik lingkungan
(contohnya : berkeringat, untuk mengontrol
□ Manajemen
kelelahan dan rasa tidak kondisi dan
lingkungan :
nyaman pada perut) mencegah
kenyamanan
komplikasi
Objektif □ Berkemih pada
□ Ketidak mampuan waktu dan tempat
dan elektrolit
mengendalikan untuk yang tepat
menghambat atau □ Berkemih > 150 ml □ Monitoring cairan
memulai berkemih setiap kali berkemih □ Pemberian
□ Ketidak lengkapan pengobatan
mengosongkan dengan □ Pemberian obat :
lesi (otak) di atas sacral oral
pusat berkemih □ Manajemen
□ Contoh aplikasi klinis : pengobatan
spinal cord injury (SCI), □ Terapi lingkungan
multiple sclerosis (MS), □ Latihan pelvic
kenker kandung kemih □ Bantuan
atau pelvic, penyakit perawatan diri :
Parkinson, demensia toileting
□ Resiko kurang
Etiologi volume cairan
□ Kerusakan jaringan □ Nyeri
(contoh disebabkan oleh □ Gangguan eliminari
radiasi cystitis, kondisi urin
inflamasi kandung kemih, □ Kateterisasi urin
pembedahan radikal □ Latihan kebiasaan
pelvic) berkemih
□ Gangguan neurologis
diatas level sacral atau
pontin pusat berkemih
20

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00017) Gangguan Eliminasi Urine : Inkontinensia Stress
Defenisi : Kebocoran urin tiba-tiba dengan aktifitas yang dapat meningkatkan tekanan intra abdomen
PARAF/
NAMA

□ Melaporkan tidak kontinensia urin □ Risiko infeksi
terkendalinya bocoran □ Kurang
sejumlah kecil urin pada Kriteria hasil : pengetahuan
saat aktivitas □ Pasien akan (menentukan)
(contohnya : berpindah, (sertakan frame □ Stimulasi kulit
dampak aerobic) : waktu spesifik) □ Manajemen
dengan bersin, tertawa, □ Mengungkapkan elektrolit
atau batuk tanpa pemahaman kondisi □ Monitoring
adanya kontraksi dan intervensi untuk elektrolit
detrusor atau distensi kondisi kandung
kandung kemih yang
□ Manajemen
kemih lingkungan
berlebih □ Mendemonstrasikan □ Manajemen
kebiasaan dan lingkungan :
Objektif teknikuntuk kenyamanan
□ Terlihat kebocoran / mengencangkan
rembesan secara tidak □ Manajemen cairan
otot dasar panggul
terkendali sejumlah □ Tetap □ Manajemen cairan
kontinen
kecil urin pada saat dan elektrolit
meskipin terdapat
aktifitas (contohnya peningkatan
berpindah, dampak tekanan □ Pemberian
aerobic): dengan bersin, intraabdomen pengobatan
tertawa atau batuk: □ Mendeskripsikan □ Pemberian obat :
tanpa adanya detrus rencana untuk oral
atau kontraksi atau mengatasi □ Manajemen
distensi yang berlebih inkintinensai stress pengobatan
pada kandung kemih
□ Mempertahankan □ Terapi lingkungan
frekwensi berkemih □ Latihan pelvic
Etiologi □ Bantuan
setiap lebih dari 2
□ Perubahan degeneratif jam perawatan diri :
pada otot-otot pelvic: toileting
kelemahan otot pelvic □ Resiko kurang
□ Tekanan tinggi volume cairan
intraabdomen □ Nyeri
(contohnya obesitas, □ Gangguan eliminari
gravid uterus) urin
□ Defisiensi intrinsic □ Kateterisasi urin
sfingter uretra
□ Latihan kebiasaan
berkemih
21

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00019) Gangguan Eliminasi Urine : Inkontinensia Hasrat/Dorongan Untuk Berkemih
Defenisi : Tidak terkendalinya urin yang terjadi segera setelah rasa yang kuat dan mendesak untuk berkemih
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik : Tujuan : □ Stimulasi kulit

Subjektif □ Menunjukan □ Manajemen
□ Melaporkan desakan kontinensia urin elektrolit
berkemih, keluarnya urin □ Monitoring
secara tidak terkendali Kriteria hasil : elektrolit
dengan kontraksi Pasien akan : □ Manajemen
kandung kemih atau □ Mengungkapkan lingkungan
kejang : ketidak pemahaman □ Manajemen
mampuan menjangkau mengenai kondisi lingkungan :
toilet secara tepat untuk □ Mendemonstrasikan kenyamanan
menghindari keluarnya kebiasaan atau □ Manajemen cairan
urin teknik untuk □ Manajemen cairan
mengontrol atau dan elektrolit
Objektif situasi yang tepat
□ Terlihatnya ketidak □ Melaporkan
mampuan untuk □ Perubahan
peningkatan interval
menjangkau toilet tepat informasi tenaga
antara desakandan
waktu untuk kesehatan
pengeluaran urin
menghindari keluarnya secara tidak
□ Pendidikan
urin kesehatan
terkendali
□ Contoh aplikasi klinis : □ Berkemih setiap 3 □ Control infeksi
trauma/operasi sampai 4 jam secara □ Manajemen
abdomen, pelvic mandiri dalam pengobatan
inflammatory disease jumlah yang sesuai □ Bantuan perawat
(PID), infeksi saluran diri, toileting
kemih/recurrent urinary □ Latihan pelvic
tract infection (UTIs) □ Latihan kebiasaan
cedera otak, multiple berkemih
skelosis, Parkinson
disease, DM, demensia
Etiologi
□ Penurunan kapasitas
kandung kemih
□ Infeksi kandung kemih:
atropi urethritis atau
vaginitis
□ Asupan alcohol atau
kafein (peningkatan
intake cairan)
□ Penggunaan diuretic
□ Impaksi feses
□ Heperaktivitas detrusor
dengan gangguan
kontraktilitas kandung
kemih
22

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00023) Gangguan Eliminasi Urine : Retensi Urin
Defenisi : Tidak sempurnanya pengosongan kandung kemih
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik : Tujuan : □ Stimulasi kulit

Subjektif □ Eliminasi urine tidak □ Manajemen
□ Sensasi kandung kemih terganggu/lancer elektrolit
penuh □ Monitoring
□ Dribbling/menetas Kriteria hasil : elektrolit
□ Disuria Pasien akan : □ Manajemen
□ Mengungkapkan lingkungan
Objektif pemahaman mengenai □ Manajemen
□ Distensi kandung kemih factor penyebab dan lingkungan :
□ Sedikit atau sering intervensi yang tepat kenyamanan
berkemih : tidak adanya untuk situasi individu □ Manajemen
keluaran urin □ Mendemonstrasikan cairan
□ Residual urin (150 ml teknik atau kebiasaan □ Manajemen
atau lebih) untuk meringankan cairan dan
□ Inkontinensia overflow atau mencegah retensi elektrolit
□ Mengurangi aliran □ Berkemih dalam jumlah □ Monitoring
yang cukup dengan
□ Contoh aplikasi klinis : cairan
tidak ada distensi
BPH, prostitis, kanker, □ Perubahan
kandung kemih ketika
pembedahan perineal, informasi tenaga
dipalpasi: residual urin
trauma melahirkan, kesehatan
setelah berkemih tidak
uretral calculi, multiple
lebih dari 50 ml; tidak
□ Pendidikan
sklerosis (MS), spinal kesehatan
ada dribbling/menetes
cors compression,
atau overflow □ Control infeksi
infeksi saluran □ Pemberian
kemih/Urinary Tract pengobatan
Infektion (UTI), herpes □ Pemberian obat ;
genital oral
□ Manajemen
Etiologi
pengobatan
□ Tingginya tekanan
□ Terapi
uretra
lingkungan
□ Sfingter yang kuat: □ Bantuan perawat
penyumbatan
diri, toileting
(contohnya BPH,
pembengkakan
□ Latihan pelvic
perineal) □ Kateterisasi urine
□ Infeksi: penyakit/trauma □ Latihan
neurologi kebiasaan
berkemih
□ Penggunaan agen
pengobatan dengan
efek
□ Retensi (contohnya
opioit, atropine,
belladonna, psikotropik,
antihistamin)
23

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00011) Kontipasi
Defenisi : Penurunan frekuensi normal BAB disertai dengan kesulitan dan tidak tuntas dalam mengeluarkan
feses, feses keras dan kering
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik : Tujuan : □ Manajemen usus

Subjektif □ Konstipasi menurun □ Latiahan
□ Perubahan pada pola BAB, pencernaan
ketidak mampuan untuk Kriteria hasil : □ Tahap diet
mengeluarkan feses, Pasien akan : □ Manajemen
penurunan frekuensi, □ Membangun atau elektrolit
penurunan volume feses mempertahankan □ Monitoring
□ Peningkatan tekanan kembali pola BAB elektrolit
abdomen, perasaan penuh sesuai fungsinya □ Manajemen
atau tekanan pada rectal □ Mengungkapkan lingkungan
□ Nyeri perut ; nyeri ketika BAB; pemahaman □ Manajemen
mual; muntah; gangguan mengenai etiologi cairan dan
pencernaan; lelah dan intervensi yang elektrolit
□ Feses keras dan membentuk tepat atau solusi
□ Monitoring
□ Mengejan ketika BAB untuk situasi
cairan
□ Bising usus hipoaktif atau individu
□ Resusitasi cairan
hiperaktif □ Mendemonstrasikan
perubahan
□ Pendidikan
□ Borboringmi/keroncongan/ kesehatan
perubahan pada suara kebiasaan atau gaya
hidup untuk □ Control infeksi
abdomen dengan/tanpa
mencegah □ Pencegahan
tahanan otot ketika dipalpasi
berulangnya infeksi
□ Palpasi abdomen atau massa □ Manajemen
di rectal masalah
□ Menunjukan pengobatan
□ Terdapat dullness ketika di □ Manajemen
perkusi pada abdomen pengetahuan
program defekasi nutrisi
□ Adanya feses di rectum, □ Terapi nutrisi
yang dibutuhkan
aliran feses, darah segar dan
merah
untuk mengatasi □ Konseling nutrisi
□ Flatus berat, anoreksia
efek samping obat □ Monitoring
□ Memperlihatkan nutrisi
□ Tampilan atipikal pada lansia
(contohnya perubahan status
hidrasi yang □ Memelihara
adekuat (turgor kulit kesehatan oral
mental, inkontinensia urin,
jatuh yang tidak dapat
baik, asupan cairan □ Peningkatan
kira-kira sama kesehatan oral
dijelaskan, peningkatan
temperature tubuh)
dengan haluaran) □ Mengembalikan
□ Feses lunak dan kesehatan oral
□ Contoh aplikasi klinis:
pembedahan abdomen,
berbentuk □ Manajemen nyeri
hemoroid, lesi anal, sindrom
□ Mengeluarkan feses □ Bantuan
tanpa bantuan perawatan diri;
iritasi usus, diverticulitis,
darah dalam feses toileting
cedera saraf tulang belakang,
tidak ada □ Cemas
multiple sklerosis, pemberian
makan enteral atau □ Nyeri saat defekasi □ Manajemen
parenteral, hipotiroidisme, tidak ada konstipasi/
anemia defisiensi zat besi, impaksi
uremia, dialysis ginjal,
alzeimer, demensia
24
Etiologi :
□ Fungsional kebiasaan
defekasi tidak teratur; ketidak
adekuatan toileting (misalnya
waktu, posisi untuk defekasi,
privasi)
□ Kurang aktivitas fisik;
kelemahan otot abdomen
perubahan lingkungan baru
□ Kebiasaan mengabaikan
dorongan untuk BAB
□ Psikologis
□ Stress emosional; depresi;
konfusi mental
□ Medikasi
□ Agen anti pilemik, penyalah
gunaan laksatif, kalsium
karbonat, antacid
mengandung aluminium, anti
inflamasi nonsteroid, opiat,
anti kolinergi, iuretik, garam
besi, fenotiazid, sedatif,
simpatomimetik, garam
bismuth, anti depressant,
penyekat saluran kalsium,
antikonvulsan
□ Mekanis
□ Hemoroid, kehamilan,
obesitas
□ Absen atau uikus rectal, rectal
anal striktur atau fissure;
prolaps rectal; rektosele;
pembesaran prostat; pasca
operasi obstruksi
□ Gangguan neurologi; penyakit
hirsprung’s; tumor ketidak
seimbangan elektrolit
□ Fisiologis
□ Kebiasaan makan yang buruk;
perubahan pola makan atau
makanan dari yang biasanya;
kurang intake serat dan
cairan; dehidrasi
□ Ketidak adekuatan gigi geligi
dan kebersihan mulut
□ Penurunan motilitas saluran
pencernaan
25

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00015) Resiko Konstipasi
Defenisi : Berisiko untuk mengalami penurunan frekuensi BAB disertai kesulitan dan tidak tuntas dalam
mengeluarkan feses, feses keras dan kering.
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik : Tujuan : □ Tanpa diet

Subjektif □ Resiko konstipasi □ Monitoring
□ Perubahan pada pola BAB, menurun elektrolit
ketidak mampuan untuk □ Menunjukan □ Manajemen
mengeluarkan feses, eliminasi defekasi elektrolit
penurunan frekuensi, □ Manajemen
penurunan volume feses Kriteria hasil : lingkungan
□ Peningkatan tekanan Pasien akan : □ Manajemen
abdomen, perasaan penuh □ Mempertahankan nutrisi
atau tekanan pada rectal pola fungsional □ Bantuan
□ Nyeri perut; nyeri ketika usus perawatan diri;
BAB; mual; muntah; □ Mengungkapkan toileting
gangguan pencernaan; lelah pemahaman □ Cemas
□ Feses keras dan membentuk mengenai factor □ Risiko infeksi
□ Mengejan ketika BAB resiko dan
□ Manajemen
□ Bising usus hipoaktif atau intervensi yang
konstipasi/
heperaktif tepat atau solusi
impaksi
□ Borborigmi/keroncongan/ yang berhubungan
dengan situasi
□ Manajemen
perubahan pada suara nyeri
abdomen individu
□ Mengeluarkan
□ Manajemen
□ Sitensi abdomen, abdominal cairan
ternerness/ nyeri tekan pada feses
□ Dengan konsistensi
□ Terapi nutrisi
abdomen dengan tanpa
dan frekuensi yang □ Konseling nutrisi
tahanan otot ketika dipalpasi
sesuai dengan □ Monitoring
□ Palpasi abdomen atau massa nutrisi
direktal kebiasaan pasie
□ Manajemen
□ Terdapat dullness ketika di □ Melaporkan cemas
perkusi pada abdomen pengeluaran feses
□ Adanya feses di rectum, tanpa disertai nyeri
aliran feses, darah segar dan atau mengejan
merah □ Pola eliminasi
□ Flatus berat, anoreksia dalam rentang
yang diharapkan
□ Tampilan atipikal pada lansia
(contohnya perubahan □ Feses lunak dan
status mental, inkontinensia berbentuk
urin, jatuh yang tidak dapat □ Pengeluaran feses
dijelaskan, peningkatan tanpa bantuan
temperatur tubuh)
□ Contoh aplikasi klinis;
pembedahan abdomen,
hemoroid, lesi anal, sindrom
iritasi usus, diverticulitis,
cedera saraf tulang
belakang, multiple sklerosis,
pemberian makan enteral
26
atau parenteral,
hipotiroidisme, anemia
defisiensi zat besi,
uremia,dialysis ginjal,
alzeimer, demensia
Etiologi :
□ Fungsional kebiasaan
defekasi tidak teratur,
ketidak adekuatan toileting
(misalnya waktu, posisi
untuk defekasi, privasi)
□ Kurang aktivitas fisik;
kelemahan otot abdomen
perubahan lingkungan baru
□ Kebiasaan mengabaikan
dorongan untuk BAB
□ Psikologis
□ Stress emosional; depresi;
konfusi mental
□ Medikasi
□ Agen antipilemik, kalsium
karbonat, antacid
mengandung aluminium,
anti inflamasi nonsteroid,
opiate, anti kolinergi,
diuretic, garam besi,
fenotiazid, sedative,
simpatomimetik, garam
bismuth, anti depressant,
penyekat saluran kalsium,
anti konvulsan
□ Mekanis
□ Hemoroid, kehamilan,
obesitas
□ Abses atau ulkus rectal,
rectal anal striktur atau
fissure, prolaps rectal,
rektosele, pembesaran
prostat, pasca operasi
obstruksi
□ Gangguan neurologi;
penyakit hirsprung’s tumor
□ Ketidak seimbangan
elektrolit
□ Fisiologis
□ Kebiasaan makan yang
buruk; perubahan pola
makan atau makanan dari
yang biasanya; kurang intake
serat dan cairan; dehidrasi
□ Ketidak adekuatan gigi geligi
dan kebersihan mulut
□ Penurunan motilitas saluran
pencernaan
27

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00013) Diare
Defenisi : Pengeluaran feses yang lembek dan tidak berbentuk
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik : Tujuan : □ Manajemen

Subjektif □ Diare dapat pengobatan
□ Nyeri abdomen dikendalikan atau □ Manajemen
□ Desakan, kram dihilangkan nutrisi
□ Objektif □ Menunjukan eliminasi □ Terapi nutrisi
□ Bising usus hiperaktif fekal yang efektif □ Konseling nutrisi
□ Minimal 3 kali BAB cair □ Monitoring nutrisi
per hari. Contoh Kriteria hasil : □ Manajemen
aplikasi klinis; penyakit Pasien akan : gangguan makan
inflamasi usus; □ Membangan kembali □ Manajemen
gastritis, pemberian dan mempertahankan cairan dan
makan secara enteral, pola normal elektrolit
penyalah gunaan fungsional usus
□ Pendidikan
alcohol, penggunaan □ Mengungkapkan kesehatan
anti biotic, alergi atau pemahaman
□ Monitoring
kontaminasi makanan, mengenai factor
invasive
AIDS, radiasi, parasite penyebab dan rasional
hemodinamik
dari tindakan
pengobatan
□ Pemberian obat;
Etiologi
parenteral
□ Psikologis □ Mendemonstrasikan
□ Terapi lingkungan
□ Stres tingkat tinggi, kebiasaan yang tepat
□ Manajemen emosi
kecemasan untuk membantu
dengan resolusi factor □ Bantuan
□ Situasi perawatan diri;
□ Penyalahgunaan penyebab (misalnya
persiapan makan toileting
laksatif dan alkohol,
yangtepat atau □ Manajemen syok;
toksin; ontaminan
menghindari makan volume
□ Efek samping obat; □ Pencegahan syok
yang mengiritasi)
radiasi
□ Melakukan praktik □ Monitoring tanda
□ Pemberian makan
vital
hygiene yang adekuat
menggunakan tube
untuk mencegah □ Manajemen
□ Perjalanan fisiologis kerusakan kulit cemas
□ Inflamasi; iritasi □ Terhidrasi dengan baik □ Manajemen diare
□ Proses infeksi; parasit (membrane mukosa
□ malabsorbsi lembab, afebris,
turgor baik, tekanan
darah, haluaran urin
28

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00197) Resiko / Disfungsi Pergerakan Usus
Defenisi : Peningkatan, Penurunan, ketidak efektifan atau kekurangan aktifitas peristaltic dalam system
gastrointestinal
PARAF/
NAMA
HASIL
Batasan karakteristik : Tujuan : □ Pencengahan

Subjektif : □ Fungsi pergerakan Syok
□ Tidak adanya flatus usus kembali □ Monitoring
membaik tanda vital
□ Kram abdomen, nyeri
□ Diare □ Manajemen
Kriteria hasil : cemas
□ Kesulitan mengeluarkan feses Pasien akan : □ Manajemen
□ Mual, regurgitasi □ Membangun diare
Objektif kembali dan □ Monitoring
□ Perubahan bising usus (misalnya mempertahankan nutrisi
tidak ada, hiperaktif atau hipoaktif) pola normal □ Pemberian
□ Distensi abdomen fungsional usus makanan
□ Percepatan pengosongan □ Mengungkapkan □ Manajemen
lambung, diare pemahaman cairan dan
mengenai factor
□ Peningkatan residu lambung; elektrolit
penyebab dan
residu lambung berwarna empedu □ Pendidikan
rasional dari
□ Feses kering dank eras tindakan
kesehatan
□ Muntah pengobatan
□ Monitoring
□ Contoh aplikasi klinis : □ Mendemonstrasika
invasive
pembedahan abdomen atau hemodinamik
n kebiasaan yang
intestine, masalah makan, tepat untuk
□ Pemberian
malnutrisi, penyakit seliak, anemia, obat;
membantu resolusi
gangguan kecemasan, kanker parenteral
penyebab
biliari, kolesistektomi, penyakit □ Terapi
Crohn, sindrom iritasi usus, lingkungan
gastroesophageal reflux disease □ Manajemen
(GERD), gastritis, pancreatitis, resiko
quadriplegi, dialysis peritoneal, gangguan
botulism, sepsis, sindrom disfungsi integritas
organ multiple, terapi radiasi kulit
Etiologi : □ Manajemen
□ Penuaan, premature konstipasi
□ Pembedahan
□ Malnutrisi; pemberian makanan
secara enteral
□ Medikasi (misalnya narkotik/
opioid, laksatif, antibiotic,
anestesia)
□ Intoleransi makanan (misalnya
gluten, laktosa) Kontaminan
proses menelan (misalnya
makanan, air)
□ Gaya hidup sedentary, imobilitas
□ Kecemasan
29

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00014) Inkontinensia Defekasi
Defenisi : Perubahan pada kebiasaan normal BAB yang di karakteristikkan dengan pengeluaran fase secara tidak
terkendali
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik : Tujuan : □ Perawatan

Subjektif □ Pasien akan inkontinensia
□ Menyadari penuhnya rectal mengalami usus
namun melaporkan ketidak kontinensia □ Manajemen usus
mampuan untuk mengeluarkan defekasi □ Latihan
feses desakan; ketidak pencernaan
mampuan untuk menunda BAB Kriteria hasil : □ Pemberian
□ Melaporkan bahwa tidak Pasien akan : makanan
mampu merasakan penuhnya □ Mengungkapkan □ Manajemen
rektal pemahaman cairan dan
mengenai elektrolit
Objektif penyebab atau □ Pendidikan
□ Rembesan konstan feses lunak factor pengendali kesehatan
□ Bau feses □ Mengidentifikasi □ Control infeksi
□ Warna fekal ada di tempat secara individu
□ Terapi intravena
tidur dan pakaian intervensi yang
(IV)
□ Kulit perineal kemerahan tepat
□ Pemberian obat;
□ Tidak perhatian terhadap □ Berpartisipasi
parenteral
dorongan BAB dalam regimen
pengobatan untuk
□ Pemberian obat;
oral
Etiologi : mengontrol
inkontinensia □ Terapi lingkungan
□ Defisit perawatan diri dalam □ Manajemen
toileting, factor lingkungan □ Membentuk dan
emosi
(misalnya tidak dapat mempertahankan
pola fungsional □ Manajemen syok
mengakses kamar mandi),
gangguan kognitif usus secara teratur □ Pemberian nutrisi
sebisa mungkin total parenteral
□ Imobilisasi
□
□ Kebiasaan diet; pengobatan; □ Mengeluarkan
Monitoring tanda
feses yang lunak vital
penyalahgunaan laksatif
setiap 1-5 hari □ Intoleransi
□ Stress
□ Lesi kolorektal, gangguan □ Terbebas dari iritasi
aktivitas
kulit di area
kapasitas reservoir,
perianal
pengosongan usus tidak tuntas;
impaksi; diare kronik
□ Penurunan umum tonus otot
□ Tekanan tinggi abnormal
abdomen dan usus
□ Abnormalitas sfingter rectal,
kehilangan control sfingter
rectal, kerusakan saraf motorik
atas atau bawah
30

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00030) Gangguan Pertukaran Gas
Defenisi : Kelebihan atau kekurangan pada oksigenasi dan atau eliminasi karbondiaoksida pada membrane
kapiler alveoli (mungkin merupakan kesatuan sendiri tetapi mungkin juga merupakan hasil akhir dari patologi
lain yang berhubungan dengan masalah bersihan jalan napas dan atau pola napas)
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik : Tujuan : □ Manajemen asam basa

Subjektif □ Gangguan □ Manajemen asam basa ;
□ Dipsnea pertukaran gas akan asidosi metabolic
□ Gangguan penglihatan berkurang □ Manajemen asam basa ;
□ Sakit kepala saat □ Pertukaran gas tidak alkalosis respiratorik
bangun akan terganggu □ Monitoring asam basa
□ Perasaan seperti akan □ Ventilasi tidak akan □ Insersi dan stabilisasi
terkena malapetaka terganggu jalan nafas
□ Manajemen jalan nafas
Objektif Kriteria hasil : □ Pengisapan jalan nafas
□ Bingung Pasien akan :
□ Bantuan mengontrol
□ Lelah; mudah marah □ Mendemonstrasikan kemarahan
□ Somnolen peningkatan
□ Mengurangi kecemasan
□ Hasil AGD dan pH ventilasi dan
keadekuatan
□ Manajemen jalan nafas
arteri abnormal; buatan
hipoksia atau oksigenasi jaringan
dengan AGD sebagai □ Pengisapan jalan napas
hipoksemia; □ Bantuan mengontrol
hiperkapnia; parameter pasien,
dan tidak adanya kemarahan
penurunan CO2
gejala sitres □ Mengurangi kecemasan
□ Sianosis (hanya pada □ Manajemen jalan napas
pernapasan
neonates), warna kulit
abnormal □ Mengungkapkan bautan
(pucat,gelap) pemahaman □ Manajemen asma
□ Pernapasan abnormal mengenai factor □ Perawatan bedrest
(contohnya
penyebab dan □ Perawatan sirkulasi
kecepatan, irama,
intervensi yang □ Perawatan sirkulasi ;
tepat alat bantu mekanik
kedalaman); nasal
faring □ Ikut serta dalam □ Tindakan pencegahan
regimen sirkulasi
□ Takikardi (disritmia)
□ Diaphoresis
pengobatan □ Peningkatan koping
(contohnya, latihan □ Paningkatan batuk
□ Polisitemia pernapasan, batuk
□ Contoh aplikasi klinis: □ Konseling
efektif, dan
chronic obstructive penggunaan
□ Perawatan embolus ;
pulmonary disease paru paru
oksigen) dalam
(COPD), asma, tingkat kemampuan □ Tindakan pencegahan
pneumonia, dan situasi yang embolus
tubercolosis, gagal memungkinkan □ Perawatan emergensi
jantung, sickle cell □ Tidak menggunakan □ Manajemen lingkungan
anemia, acute pernapasan bibir □ Manajemen lingkungan;
respiratory distress mencucu proses kasih saying
syndrome (ARDS),
□ Tidak mengalami □ Manajemen lingkungan
hing attitude ; kenyamanan
nafas yang dangkal
pulmonary edema, □ Pemberian nutrisi
atau ortopnea
keracunan CO □
□ Tidak menggunakan Pemeliharaan fertilitas
31
otot aksesoris untuk □ Pencegahan infeksi
Etiologi : pernapasan □ Terapi intravena (IV)
□ Ketidak keseimbangan □ Status pernapasan □ Pemberian obat oral
ventilasi-perfusi dalam batas normal: □ Pemberian obat
(seperti berikut: ventilasi, perfusi parenteral
perubahan aliran jaringan paru, dan □ Terapi lingkungan
darah (contohnya TTV
□ Manajemen emosi
emboli pulmonal, □ PaO2, PaCO2, pH
□ Terapi nutrisi
peningkatan tahanan arteri dan saturasi
vaskuler) gagal O2 dalam batas
□ Terapi oksigen
jantung, syok normal □ Manajemen nyeri
hipovolemik) □ Tidak gelisah, □ Manajemen posisi
□ Perubahan membrane sianosis, dan □ Bantuan perawatan diri
kapiler alveolar somnolen □ Bantuan perawatan ;
(contohnya; Acute mandi/hygeniene
Respiratory Distress □ Bantuan perawatan diri
Syndrome; kondisi ; berpakaian/kerapihan
kronik seperti : □ Bantuan perawatan diri
penyakit restriktif atau makan
obstruktif paru, □ Bantuan perawatan diri
pneumoconiosis, toileting
absestosis, silicosis □ Peningkatan harga diri
□ Perubahan supply □ Intoleransi aktifitas
oksigen (misalnya □ Gangguan penyesuaian
penyakit ketinggian) diri
□ Perubahan kapasitas □ Tidak efektif pola nafas
pembawa oksigen
□ Penurunan kardiak
darah (misalnya output
anemia sel sabit atau
yang lain keracunan
□ Ketidak mampuan
untuk ventilasi spontan
CO)
32

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00095) Insomnia
Defenisi : Gangguan kualitas dan kuantitas tidur yang mengganggu fungsi
PARAF/
NAMA
Insomnia b.d : Kriteria hasil : Peningkatan tidur :

□ Pola aktifitas (misal: waktu, Tingkat kelemahan : Fasilitas tidur /
kuantitas) tingkat kelemahan siklus bangun yang
□ Ansietas umum yang teratur
□ Depresi memanjang yang Relaksasi terapi :
□ Factor lingkungan (misal: terobservasi atau Penggunaan teknik
kebisingan lingkungan sekitar, dilaporkan untuk mendorong
pajanan terhadap dan menimbulkan
cahaya/gelap, Tidur : suspense relaksasi untuk
suhu/kelembapan, periodic alam tujuan penurunan
lingkungan yang tidak familier kesadaran selama yang tidak di
tubuh dipulihkan inginkan
□ Ketakutan
Tanda dan gejala
□ Tidur siang terlalu lama Istirahat : kualitas dan seperti nyeri,
□ Perubahan hormone pola aktifitas ketegangan otot,
□ Berduka berkurang untuk kecemasan atau
□ Gangguan pola tidur (misal: peremajaan mental Manajemen
kerja shift, berpergian) dan fisik Lingkungan :
□ Hygiene tidur tidak adekuat manipulasi pasien
□ Konsumsi alcohol Pasien akan : sekitarnya untuk
□ Konsumsi stimulant □ Mengungkapkan kepentingan terapi,
□ Tidur terputus pemahannya sensorik banding,
□ Tanggung jawab orang tua tentang gangguan dan kesejahteraan
□ Obat tidur psikologis ; promosi
□ Ketidak nyamanan fisik □ Mengidentifikasi kenyamanan
(misal; nyeri, sesak, batuk, intervensi yang optimal
mual, inkontinensia/urgens) tepat secara
individu untuk
Tanda dan gejala batasan mempromosikan
karakteristik : tidur
Subjektif □ Sesuaikan gaya
□ Menyatakan perubahan alam hidup untuk
perasaan mengakomodasi
□ Menyatakan penurunan irama
status kesehatan chronobiological
□ Menyatakan penurunan □ Laporan perbaikan
kwalitas hidup dalam tidur atau
□ Menyatakan sulit kosentrasi pola istirahat
□ Menyatakan sulit tidur □ Laporan
peningkatan rasa
□ Menyatakan sulit tidur kesejahteraan dan
nyenyak
perasaan
□ Menyatakan kurang puas beristirahat
tidur (saat ini)
□ Menyatakan sering
mengalami kecelakaan
□ Menyatakan kurang
bergairah
33
□ Menyatakan sulit tidur
kembali setelah terbangun
□ Menyatakan gangguan tidur
yang berdampak pada
keesokan hari
□ Menyatakan bangun terlalu
pagi
Objektif :
□ Sering membolos (misl; kerja,
sekolah)
□ Efek tampak berubah
□ Tampak kurang bergairah
34
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00095) Gangguan Tidur:
Defenisi : Periode panjang tanpa tidur (tidur ayam yang periodic dan alami secara terus menerus)
PARAF/
TGL BATASAN TUJUAN DAN NIC / AKTIFITAS
NAMA
KARAKTERISTIK/ETIOLOGI KRITERIA HASIL
Gangguan tidur b.d : Pemulihan alam Peningkatan tidur

□ Pergeseran tahap tidur bawah sadar secara dengan :
terkait proses penuaan periodic selama □ Fasilitas tidur /
□ Demensia tubuh siklus bangun yang
□ Paralisis tidur familial teratur
□ Hepersomnolen systemIstirahat : □ Mengurangi
saraf pusat idiopatik □ Jumlah dan pola kecemasan:
□ Aktivitas di siang hari tidak aktivitas meminimalkan
ade kuat berkurang untuk ketakutan,
peremajaan ketakutan, firasat,
□ Narkolepsi
mental dan fisik atau kegelisahan
□ Mimpi buruk
berkaitan dengan
□ Peran sebagai orang tua Control nyeri : tak dikenal sumber
yang mengakibatkan tidak
□ Tindakan pribadi atau bahaya
dapat tidur
untuk mengontrol diantisipasi
□ Pergerakan ekstremitas rasa sakit
periodic (misl; sindroma
□ Pasien dapat : Manajemen
resah kaki, mioklonus lingkungan :
mengidentifikasi
nocturnal)
intervensi yang □ Kenyamanan:
□ Ketidak nyamanan lama tepat secara manipulasi pasien
(fisik, psikis) individu untuk sekitarnya untuk
□ Hygiene tidur selalu tidak meningkatkan promosi optimal
adekuat tidur kenyamanan
□ Penggunaan obat atau □ Mengungkapkan
suplemen penahanan pemahaman
kantuk tentang gangguan
□ Sleep apnea tidur
□ Enuresis terkait tidur □ Sesuaikan gaya
□ Sleep terror hidup untuk
mengakomodasi
Tanda, gejala dan batasan chronobiological
karakteristik :
□ Kunfusi akut
□ Agitasi
□ Ansietas
□ Apatis
□ Sering memberontak
□ Mengantuk di siang hari
□ Penurunan kemampuan
berfungsi
□ Keletihan
□ Fleeting nystagmus
□ Halusinasi
□ Tremor tangan
□ Peningkatan sensitivitas
terhadap nyeri
□ Ketidak mampuan
35
berkonsentrasi
□ Letargi
□ Lesu
□ Malaise
□ Gangguan persepsi (misal;
gangguan sensasi tubuh,
waham, merasa melayang)
□ Gelisah
□ Reaksi lambat
□ Paranonia sementara
36
――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00198) Gangguan Pola Tidur:
Defenisi : Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat factor eksternal
PARAF/
NAMA
Gangguan tidur b.d : Pasien memiliki Perawatan/istirahat di

□ Suhu lingkungan kemampuan untuk tempat tidur:
□ Kelembapan lingkungan mengubah posisi tubuh meningkatkan
□ Tanggung jawab sendiri secara mandiri kenyamanan dan
member asuhan dengan atau tanpa keamanan serta
□ Perubahan pajanan perangkat bantu pencegahan
terhadap cahaya/gelap komplikasi untuk
Gerakan terkordinasi : pasien yang tidak
□ Gangguan terkait
Otot mampu untuk mampu beranjak dari
tindakan (pemberian
bergerak secara terarah tempat tidur
obat, pemeriksaan TTV,
imobilitas
pemeriksaan lab)
Positioning :
□ Kurang control tidur Pasien dapat : penempatan/posisi
□ Restrain
□ Bising bau o Berpartisipasi dalam pasien atau bagian
program pemulihan tubuh untuk
□ Kurang privasi meningkatkan
□ Pencahayaan o Mengungkapkan fisiologis dan/atau
pemahamannya
□ Teman tidur tentang situasi atau
psikologi
□ Tidak familiar dengan factor risiko rejimen
Latihan :
lingkungan mempersiapkan pasien
terapi individual, dan
untuk
langkah-langkah
Tanda, gejala dan batasan mempertahankan
keamanan
karakteristik : aktifitas sesuai
□ Perubahan pola tidur o Mendemonstrasikan kemampuan
teknik atau perilaku
normal
yang memungkinkan
□ Penurunan kemampuan reposisi aman
berfungsi
□ Ketidak puasan tidur o Mempertahankan
posisi fungsi dan
□ Menyatakan sering
integritas kulit yang
terjaga
dibuktikan dengan
□ Menyatakan tidak tidak adanya
mengalami kesulitan kontraktur, penurunan
tidur kaki decubitus, dan
□ Menyatakan tidak gangguan kulit lainnya
merasa cukup istirahat
o Mempertahankan atau
meningkatkan
kekuatan dan fungsi
bagian tubuh yang
terkompensasi
37

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00091) Gangguan Mobilitas di Tempat Tidur
Defenisi : Keterbatasan pergerakan mandiri dari satu posisi ke posisi lain di tempat tidur
PARAF/
NAMA
Gangguan mobilitas di Pasien memiliki Perawatan/istirahat di

tempat tidur b.d : kemampuan untuk tempat tidur :
□ Perubahan fungsi mengubah posisi tubuh □ Meningkatkan
kognitif sendiri secara mandiri kenyamanan serta
□ Hambatan dengan atau tanpa pencegahan
lingkungan (misal; perangkat bantu komplikasi untuk
ukuran, bentuk pasien yang tidak
tempat tidur, Gerakakn terkoordinasi mampu beranjak
restrain) dari tempat tidur
□ Kurang pengetahuan Pasien dapat
cara mobilisasi di mengungkapkan : Positioning :
tempat tidur □ Secara verbal □ Penempatan/posisi
□ Kekuatan otot kesediaan untuk pasien atau bagian
menurun berpartisipasi dalam tubuh untuk
□ Gangguan program dan reposisi meningkatkan
musculoskeletal □ Mengungkapkan fisiologis dan/atau
□ Gangguan pemahamannya psikologis
neuromuscular tentang situsai atau
factor risiko, rejimen Latihan :
□ Obesitas
terapi individual, dan □ Mempersiapkan
□ Nyeri langkah-langkah pasien untuk
□ Obat obatan (sedasi, keamanan mempertahankan
muscle relaxant)
□ Mendemontrasikan aktifitas sesuai
□ Program pembatasan teknik atau perilaku kemampuan
gerak yang memungkinkan
reposisi aman
Tanda, gejala dan
□ Mempertahankan
batasan karakteristik :
posisi dan integritas
□ Hambatan mengubah kulit yang dibuktikan
posisi duduk ke posisi dengan tidak adanya
supine kontraktur,
□ Hambatan mengubah penurunan kaki,
posisi prone ke posisi decubitus, dan
supine gangguan kulit lainnya
□ Hambatan mengubah □ Mempertahankan
posisi tidur ditempat atau meningkatkan
tidur kekuatan dan fungsi
□ Hambatan mengubah bagian tubuh yang
posisi miring kiri terkena dan/atau
kanan kompensasi
38

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00085) Gangguan Mobilitas Fisik
Defenisi : Keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan
terarah
PARAF/
NAMA
Kerusakan mobilitas fisik Mobilisasi aktif Kajian tingkat fungsional pasien

b.d: sesuai terhadap aktifitas
□ Kerusakan sensori kemampuan □ Dengan menggunakan alat
persepsi bantu
□ Nyeri post operasi/rasa Criteria : □ Dengan menggunakan
tidak nyaman □ Klien mampu bantuan dari orang lain
□ Kerusakan mobilisasi □ Dengan bantuan orang lain
musculoskeletal dan bertahap dan dan alat bantu
neuromuscular sesuai □ Tergantung total, tidak
□ Inteloransi aktifitas kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas
□ Depresi □ Tonus otot □ Kaji fungsi sensorik dalam
□ Penurunan kekuatan baik motorik
otot, control dan atau □ Tanda vital □ Kaji kondisi luka post operasi
massa dalam batas (lokasi, karakteristik luka,
□ Malnutrisi umum atau normal warna)
spesifik □ Tidak di □ Perawatan bedrest :
□ Keterlambatan temukan tingkatkan keamanan dan
perkembangan kelalaian kenyamanan serta mencegah
bentuk tulang
□ Keterbatasan daya tahan komplikasi dari ketidak
dan sendi mampuan pasien untuk
kardiovaskuler
□ Pengobatan bangun dari tempat tidur
□ Terapi pembatasan □ Pertahankan tempat tidur
gerak besih dan nyaman
□ Kurang pengetahuan □ Ubah posisi pasien untuk
mengenai manfaat mencegah dekubitus
pergerakan fisik □ Berikan fasilitas pada pasien
Data : untuk mencegah dekubitus
□ Keterbatasan ROM □ Berikan fasilitas pada pasien
□ Poster tubuh tidak stabil untuk aktivitas kesukaan
selama aktifitas pasien di tempat tidur
□ Keterbatasan motorik (membaca, nonton TV)
kasar □ Ubah posisi tubuh pasien
□ Keterbatan motorik untuk meningkatkan
halus kemampuan fungsi fisiologi
dan fsikologi
□ Taidak ada koordinasi
□ Sulit berbalik □ Berikan terapi latihan
ambulasi pada semua
□ Perubahan gaya berjalan ekstremitas: membantu
(pelan, sulit memulai
meningkatkan kemampuan
langkah, kaki diseret,
berjalan, mempertahankan
goyah)
dan mengembalikan fungsi
□ Gerak lambat otonomik dan voluntary
□ Gerakan menyebabkan tubuh selama tindakan dan
tremor memulihkan penyakit atau
□ Keengganan untuk injuri
memulai gerak
39
□ Kajian kemampuan
fungsional untuk
mengidentifikasi kelemahan
atau kekuatan
□ Berikan jadwal program
latihan untuk aktiftas secara
bertahap
□ Sokong ekstremitas pada
posisi anatomi
□ Evaluasi pengguanaan alat
bantu untuk pengaturan
posisi selama periode
paralisis, berikan support
untuk aktifitas bertahap dan
beri respon positif untuk
setiap pencapaian aktifitas
yang meningkat
□ Libatkan keluarga dalam
program terapi
□ Konsultasikan dengan ahli
fisioterapi secara aktif,
latihan resistif dan ambulasi
40

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00091) Gangguan Mobilitas di Kursi Roda
Defenisi : Keterbatasan kemampuan menggunakan kursi roda secara mandiri di dalam lingkungan
PARAF/
NAMA
Gangguan mobilitas di kursi Pasien dapat melakukan Positioning : kursi roda

roda b.d : ambulasi kursi roda: Pasien : penempatan pasien
□ Gangguan kognitif memiliki kemampuan untuk di kursi roda dengan
□ Kelemahan berpindah dari satu tempat benar untuk
□ Alam perasaan depresi ke tempat di kursi roda meningkatkan
□ Kendala lingkungan kenyamanan,
Gerakakn terkoordinasi mempertahankan
□ Gangguan penglihatan
Terkoordinasi: pasien integritas kulit, dan
□ Kekuatan otot tidak memiliki kemampuan otot kemandirian pasien
mencukupi
untuk bekerja sama secara
□ Defisensi pengetahuan untuk gerakan terarah Terapi latihan :
□ Daya tahan terbatas mengontrol kegiatan
□ Gangguan Klian dapat : atau latihan dengan
musculoskeletal □ Berpindah secara aman protokol tertentu atau
□ Gangguan dalam lingkungan memulihkan
neuromuscular □ Mengidentifikasi dan pengendalian gerakan
□ Obesitas penggunaan sumber tubuh
□ Nyeri daya secara tepat
□ Perilaku pencegahan Membantu pasien
Tanda, gejala dan batasan resiko jatuh : pasien dengan keterbatasan
karakteristik : mampu secara sendiri gerakan untuk belajar
□ Hambatan kemampuan atau dengan keluarga mobilisasi
untuk menggunakan untuk meminimalkan
kursi roda factor risiko yang
□ Di trotoar, di mungkin memicu jatuh
permukaan rata, dilingkungannya
permukaan tidak rata, □ Keluarga dapat :
dijalan tanjakan, dijalan memberikan lingkungan
turunan untuk bergerak yang
aman
41

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00088) Gangguan Berjalan
Defenisi : Keterbatasan pergerakan mandiri di dalam lingkungan dengan berjalan kaki
PARAF/
NAMA
Gangguan berjalan b.d : □ Ambulansi: pasien □ Latihan terapi :

□ Gangguan kognitif memiliki ambulansi,
□ Kelemahan kemampuan memberikan
□ Alam perasaan depresi untuk berjalan bantuan berjalan
□ Kendala lingkungan dari satu tempat untuk menjaga atau
(misal: tangga, ketempat lain mengembalikan
tanjakan, permukaan secara mandiri otonom dan fungsi
tidak rata, rintangan dengan atau tubuh selama
yang membahayakan, tanpa perangkat pengobatan dan
kurang alat bantu, bantu pemulihan dari
individu lain yang penyakit atau cedera
membantu, restrain) □ Mobilitas : pasien
□ Kondisi fisik tidak bugar memiliki □ Mekanisme tubuh
□ Takut kemampuan promosi :
untuk berpindah memfasilitasi
□ Gangguan penglihatan
secara sengaja penggunaan postur
□ Gangguan secara mandiri dan gerakan dalam
keseimbangan
dengan atau kegiatan sehari-hari
□ Kekuatan otot tidak tanpa perangkat untuk mencegah
mencukupi bantu kelelaan dan
□ Kurang pengetahuan keteganganatau
□ Keterbatasan daya □ Balance : pasien cedera
tahan tubuh memiliki musculoskeletal
(endurance) kemampuan
□ Gangguan untuk menjaga □ Latihan terapi :
musculoskeletal keseimbangan keseimbangan,
□ Gangguan tubuh menggunakan
neuromuscular kegiatan tertentu,
□ Obesitas Pasien akan : postur dan gerakan
□ Nyeri □ Mampu bergerak untuk
dalam lingkungan mempertahankan,
Tanda, gejala dan batasan yang diperlukan meningkatkan atau
karakteristik : atau diinginkannya mengembalikan
□ Gangguan kemampuan sesuai kemampuan keseimbangan
untuk menaiki tangga □ Mengungkapkan
□ Gangguan kemampuan pemahamannya
menyusuri pinggiran tentang situasi,
jalan factor resiko, dan
□ Gangguan kemampuan langkah-langkah
berjalan keamanan
□ Gangguan jalan
ditempat yang
menurun
□ Gangguan jalan
ditempat yang
meninggi (mendaki)
42

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00093) Keletihan
Defenisi : Rasa letih luar biasa dan penurunan kapasitas kerja fisik dan jiwa yang biasanya terus menerus
PARAF/
NAMA
Keletihan b.d : □ Pasien memiliki □ Meningkatkan dan

Psikologis : kemampuan untuk mempertahankan
□ Ansietas mempertahankan latihan : fasilitasi
□ Depresi aktivitas latihan fisik secara
□ Mengatakan gaya hidup teratur untuk
membosankan □ Pasien mampu mempertahankan
□ Stress mengelolah energy atau meningkatkan
untuk memulai kemampuan ke
Fisiologis aktifitas dan tingkat yang lebih
□ Anemia mempertahankan tinggi
□ Status penyakit
□ Peningkatan kelelahan □ Pasien mampu □ Latihan kebugaran
fisik mengelola energy
□ Malnutrisi untuk memulai □ Manajemen nutrisi :
□ Kondisi fisik buruk
aktifitas dan □ Membantu atau
mempertahankan memberikan
□ Kehamilan asupan makanan
□ Gangguan tidur □ Pasien mampu yang seimbang dan
menggerakkan secara asupan cairan
Lingkungan mandiri dan
□ Kelembapan mempertahankan
□ Cahaya aktivitas sehari-hari
□ Kebisingan seperti nutrisi,
□ Suhu keamanan
Situasional Pasien akan :

□ Peristiwa hidup negative □ Melaporkan kapasitas
□ Pekerjaan kemampuan nya
□ Mengidentifikasi
Tanda, gejala dan batasan tanda kelelahan
karakteristik : □ Melakukan aktivitas
□ Gangguan konsentrasi sehari-hari (ADL) dan
□ Gangguan libido berpartisipasi sesuai
□ Penurunan performa kemampuannya
□ Kurang minat terhadap □ Berpartisipasi dalam
sekitar program pengobatan
□ Mengantuk yang
□ Peningkatan keluhan fisik direkomendasikan
□ Peningkatan kebutuhan
istirahat
□ Introspeksi
□ Kurang energy
□ Letargi
□ Lesu
□ Persepsi membutuhkan
energy tambahan untuk
43
menyelesaikan tugas rutin
□ Mengatakan kurang
energy yang luar biasa
□ Mengatakan kurang
energy yang tidak kunjung
reda
□ Mengatakan perasaan
lelah
□ Merasa bersalah karena
tidak dapat menjalankan
tanggung jawab
□ Mengatakan tidak mampu
mempertahankan rutinitas
yang biasanya
□ Mengatakan tidak mampu
memulihkan energy
setelah tidur sekalipun
44

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00094) Risiko / Intoleransi Aktivitas
Defenisi : Risiko/ketidak cukupan energy psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan
aktivitas kehidupan sehari hari yang harus atau yang ingin dilakukan
PARAF/
NAMA
Risiko/Intoleransi Aktivitas Pasien memiliki kemampuan □ Manajemen

b.d : untuk mempertahankan Energi :
□ Tirah baring aktivitas □ Pengaturan
□ Kelemahan umum penggunaan ergi
□ Ketidak seimbangan Pasien dapat mengelola energy untuk pengobatan
antara suplai dan untuk memulai aktivitas dan atau mencegah
kebutuhan oksigen mempertahankan kelelahan serta
□ Imobilitas mengoptimalkan
Pasien mampu untuk mencegah fungsi
□ Gaya hidup monoton
atau mengembalikan kondisi
□ Masalah sirkulasi peradangan yang
□ Status fisik kurang bugar □ Meningkatkan
mengakibatkan terjadinya latihan : Fasilitas
□ Rowayat intolera penyempitan bronkus aktivitas fisik
aktivitas sebelumnya
secara teratur
□ Tidak berpengalaman Pasien akan : untuk
dengan suatu aktifitas □ Mengungkapkan mempertahankan
□ Masalah pernapasan pemahamannya tentang atau
potensi kehilangan meningkatkan
Tanda, gejala dan batasan kemampuannya aktivitas ketingkat
karakteristik : □ Berpartisipasi dalam program yang lebih tinggi
□ Respon tekanan darah rehabilitasi untuk
abnormal terhadap meningkatkan kemampuan □ Latihan
aktivitas □ Mengidentifikasi cara-cara kebugaran dan
□ Respon nadi abnormal alternatif untuk kesehatan
terhadap aktivitas mempertahankan tingkat
□ Respon nadi abnormal aktivitas yang diinginkan □ Manajemen asma
terhadap aktivitas (misalnya: jika cuaca buruk, : mengidentifikasi,
□ Perubahan EKG : Aritmia berjalan dipusat pengobatan dan
□ Perubahan EKG : Iskemia perbelanjaan, bias menjadi pencegahan
□ Ketidak nyamanan pilihan) reaksi
setelah aktivitas □ Mengidentifikasi kondisi atau peradangan/peny
□ Menyatakan merasa letih gejala yang memerlukan empitan di jalan
□ Menyatakan merasa evaluasi ulang medis napas
lemah
45

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00032) Pola Nafas Tidak Efektif
Defenisi : Inspiras dan ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
PARAF/
NAMA
Pola nafas tidak efektif b.d : Tujuan : status □ Bantuan ventilasi:

□ Ansietas pernapasa kembali baik, meningkatkan
□ Posisi tubuh yang ventilasi baik, jalan pola pernapasan
menghambat ekspansi paru napas paten, respon spontan
□ Deformitas tulang alergi terkendali seoptimal
□ Deformitas dinding dada mungkin
Pasien akan : memaksimalkan
□ Keletihan
□ Hiperventilasi □ Pola pernapasan yang oksigen dan
normal dan efektif pertukaran
□ Sindroma hiperventilasi
□ Bebas dari sianosis karbon dioksida
□ Gangguan musculoskeletal dan tanda-tanda/ diparu-paru
□ Imaturitas neurologi gejala hipoksia
□ Kerusakan neurologis dengan analisa gas □ Manajemen jalan
□ Disfungsi neuromuscular darah dalam batas napas: fasilitas
□ Obesitas normal patensi dari
□ Nyeri □ Kesadaran baik saluran
□ Keletihan otot pernapasan □ Menunjukkan pernapasan
□ Cedera medulla spinalis perilaku koping yang
tepat
Tanda, gejala dan batasan
karakteristik :
□ Pola napas tidak normal
(laju, irama dan kedalaman)
□ Perubahan ekskursi dada
□ Menggunakan posisi tiga
titik
□ Bradipnea
ekspirasi/inspirasi
□ Penurunan kapasitas vital
□ Dispnea
□ Peningkatan diameter
anterior – posterior dada
□ Pernapasan cuping hidung
□ Ortopnea
□ Fase ekspirasi memanjang
□ Pursed lip breathing
□ Takipnea
□ Penggunaan otot otot
aksesoris pernapasan
46

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00029) Penurunan Cardiac Output
Defenisi : Ketidak adekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi metabolisme tubuh
PARAF/
NAMA
Penurunan curah jantung b.d Curah jantung Mandiri

: optimal □ Pantau tingkat
□ Perubahan irama jantung kesadaran dan tanda-
□ Perubahan preload dan Kriteria : tanda vital secara
afterload □ Hemodinamik berkala
□ Penurunan kontraktilitas stabil □ Monitor irama
miokard □ Tanda-tanda vital jantung
□ Disfungsi miokard (VSD, normal □ Monitor tanda-tanda
ASD, MR, MI, MS, AI, AS, □ CO 2,5 – 4 penurunan curah
AR) L/menit/m2 jantung penurunan
□ Penyakit infeksi jantung □ Mean arteri curah jantung (DOE,
(endokarditis, pressure (MAP) distensi vena jugular,
perikartditis, miokarditis) lebih dari 80 edema, hepatomegali)
mmHg □ Kaji terapi yang
Data : □ Heart rate (HR) 60 berefek samping
□ Takikardi – 100 x/menit terhadap penurunan
□ Palpitasi □ Pasien sadar dan curah jantung
□ Perubahan EKG orientasinya baik □ Merekam EKG 12 lead
□ Tidak ditemukan □ Pertahankan IV line
Pre load gejala gagal □ Ukur dan monitor
□ Distensi vena jugularis jantung intake dan output
□ Edema □ Urine output lebih cairan per 24 jam
□ Peningkatan/penurunan dair 0,5 cc/kg/jam □ Tinggikan kepala 30 –
CVP 40 derajat untuk
□ Peningkatan/penurunan menurunkan stroke
PAWP volume dan
menurunkan
□ Peningkatan berat badan
kebutuhan oksigen
Afterload □ Batasi aktifitas fisik
□ Kulit teraba □ Batasi pemberian
dingin/lembab makan yang dapat
meningkatkan kerja
□ Volume urine <30
jantung
ml/jam
□ Akral dingin □ Bantu dalam
pemenuhan
□ Pulsasi arteri perifer kebutuhan sehari-
lemah
sehari
□ Pengisian kapiler lambat □ Atur posisi pasien ke
□ Perubahan warna kulit posisi terlentang atau
□ Dysnea/napas pendek trendelenburg pada
□ Penurunan nadi perifer saat terjadi hipotensi
□ Peningkatan/penurunan
SVR Kolaborasi
□ Pemberian terapi
sesuai program
□ Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
47
Kontraktilitas □ Berikan cairan
□ Krakles intravena sesuai
□ Orthopnea/PND instruksi
□ Curah jantung <4L/mnt □ Pasang hemodinamik
□ EF <40% monitoring invasive
□ Pertahankan jalan
napas, lakukan
intubasi, jika
diperlukan
□ Ventilasi mekanik, jika
perlu
□ Pasang dower kateter
sesuai indikasi
□ Berikan
volume/cairan,
inotropik, dan/atau
vasodilator sesuai
dengan instruksi
dokter
□ Bantu/persiapkan
untuk pemasangan
intra aortic ball on
pump (bila perlu)
□ Berikan nutrisi/diet
yang sesuai dengan
kondisi pasien :
□ Rendah garam
□ Rendah kolesterol
□ Tinggi serat
□ Tinggi kalium (jika
pasien mandapat
terapi diuretik)
48

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00202) Resiko Tidak Efektifnya Perfusi Pencernaan
Defenisi : Penurunan oksigen yang menyebabkan kegagalan pengiriman nutrisi ke jaringan pada tingkat kapiler
PARAF/
NAMA
Etiologi/factor risiko : Pasien menunjukan Mandiri :

□ Aneurisma aorta asupan makanan, □ Observasi tanda-tanda
abdominalis cairan dan zat gizi vital secara rutin
□ Sindroma kompartemen yang adekuat □ Observasi tanda-tanda
abdomen perdarahan pada
□ Masa tromboplastin parsial Kriteria : saluran cerna
abnormal □ Keseimbangan □ Motivasi pasien untuk
□ Masa protrombin abnormal cairan yang makan dalam jumlah
□ Hemoragi gastrointestinal optimal, tidak ada sedikit akan tetapi
akut gangguanasupan sering dan istirahatkan
dan haluaran pencernaan setelah
□ Usia > 60 tahun
(intake output, BJ makan besar
□ Anemia urine, Na Gap)
□ Koagulopati □ Kaji adanya riwayat
□ Status sirkulasi: TD post operasi abdomen
□ DM sistolik, diastolic dan riwayat merokok
□ DIC □ Keseimbangan sebelumnya
□ Jenis kelamin wanita elektrolit dan asam □ Kaji riwayat pernah
□ Varises gastroesofagus basa : Na, K, CI, menggunakan mesin
□ Penyakit gastrointestinal HCO3) ventilator dan obat
□ Ketidak stabilan □ Tanda vital dalam steroid
hemodinamik batas normal □ Ukur intake dan output
□ Disfungsi hati □ ................................ cairan
□ Infark miokardium ................................ □ Motivasi pasien untuk
□ Penurunan fungsi ventrikel □ ................................ mobilisasi dini sesuai
kiri ................................ kemampuan
□ Gagal ginjal □ ................................ □ Manajemen cairan :
□ Merokok .............................. meningkatkan
□ Stroke □ ................................ keseimbangan cairan
□ Trauma ................................ dan mencegah
□ Efek samping terapi (misal: komplikasi akibat kadar
CABG, Prostaglandine/PGE1, cairan yang abnormal
anestesia) tidak diharapkan
□ Penyakit vaskuler □ Manajemen elektrolit:
meningkatkan
Data keseimbangan
□ Klien menyatakan nyeri atau elektrolit dan
nyeri tekan pada abdomen mencegah komplikasi
□ Klien menyatakan mual akibat kadar serum
elektrolit yang
□ Ditensi abdomen abnormal tidak
□ Bising usus tidak ada atau diharapkan
hipo aktif
□ Berikan pendidikan
kesehatan tantang
Data tambahan :
prosedur dan
□ .............................................. perawatan
□ ..............................................
49
Kolaborasi :
□ Intubasi GI Track :
memasang selang ke GI
Track
□ Pengaturan
hemodinamik:
mengoptimalkan
frekwensi jantung,
preload, afterload dan
kontraktilitas
□ Terpi intravena :
memantau cairan
intravena dan obat-
obatan IV
□ Managjemen nutrisi :
membantu atau
menyediakan asupan
diet dan cairan yang
seimbang
50

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00203) Risiko Tidak Efektifnya Perfusi Ginjal
Definisi : Berisiko terhadap penurunan sirkulasi darah ke ginjal yang mengganggu kesehatan
PARAF/
NAMA
Factor yang berhubungan : □ Menunjukan □ Observasi dan catat

□ Perubahan afinitas Hb status sirkulasi jumlah urine output tiap
terhadap O2 yang dibuktikan jam
perubahan konsentrasi oleh indicator □ Hitung kebutuhan cairan
Hb dalam darah (misal: data harian pasien
□ Keracunan enzym hemodinamik, TD □ Observasi tanda-tanda
□ Gangguan pertukaran sistolik dan kapilar vital
hipovolemia refill, intake □ Manajemen asam basa:
□ Hipoventilasi gangguan output, dll) pantau, kumpulkan dan
transport oksigen □ Menunjukan analisa data analisa gas
□ Gangguan transport keseimbangan darah untuk mengatur
arteri – vena ketidak asam basa dan keseimbangan asam basa
seimbangan antara elektrolit □ Manajemen elektrolit :
ventilasi dan aliran dibuktikan oleh pantau dan tingkatakan
darah penurunan indicator (mis: keseimbangan elektrolit
energy / kelemahan serum elektrolit dan cegah / atasi
□ Sumbatan pada ETT Na, K, CI, Mg, komplikasi akibat
HCO3) perubahan cairan dan
Data : □ Menunjukan kadar serum elektrolit
□ Perubahan tekanan hidrasi adekuat yang abnormal atau tidak
darah diluar parameter dibuktikan dengan diharapkan
yang dapat diterima indicator □ Manajemen cairan dan
(mukosaa lembab,
□ Peningkatan rasio elektrolit : pantau, atau,
Nagap normal, dan cegah / atasi
BUN/kreatinin
ureum – kreatini, komplikasi akibat kadar
□ Hematuri Hb)
□ Oliguri/anuri serum elektrolit yang
abnormal atau tidak
□ ......................................
diharapkan
......................................
.... □ Manajemen cairan :
pantau dan tingkatkan
□ ......................................
keseimbangan cairandan
......................................
cegah / atasi komplikasi
.....
akibat perubahan cairan
□ ...................................... yang abnormal atau tidak
......................................
diharapkan
....
□ ..........................................
Kolaborasi
□ Terapi hemodialisis
□ Terapi hemofiltrasi
□ Managemen hipovolemia
melalui IV
□ Terapi peritoneal dialisat
□ ..........................................
51
Bila terpasang alat IABP:
□ Lakukan rontgen foto
untuk melihat letak balon
□ Kaji perfusi arteri perifer
ekstremitas bawah
□ Pantau penggunaan IABP
Tindakatan mandiri
□ Observasi dan catat
jumlah urine output tiap
jam
□ Observasi tanda-tanda
vital secara rutin
□ Observasi dan catat
keseimbangan
□ Cairan harian
□ Pantau nilasi laboratorium
terkait fungsi ginjal
□ Hitung kebutuhan cairan
harian pasien
52

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00204) Perfusi Jaringan Perifer Tidak Efektif
Defenisi : Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan
PARAF/
NAMA
Perfusi jaringan tidak Perfusi jaringan perifer Sebelum pelepasan sheat :

efektif (perifer) b.d: efektif □ Kaji dan catat pulsasi &
□ Thrombus arteri/Vena kualitasnya
□ Hypovolume Kriteria : □ Kaji dan catat warna,
□ Kerusakan transport □ Kulit tidak pucat dan suhu dari keempat
oksigen teraba hangat ektremitas
□ Nadi kuat dan teratur □ Kaji dan catat adanya
Data : □ Pulsasi arteri perifer nyeri, kebas, hilangnya
□ Edema adekuat sensasi serta hilangnya
□ Perubahan warna dan □ Tanda-tanda vital dalam fungsi motorik dan
kelembaban kulit batas normal sensorik pada
(dingin dan pucat) □ Balance cairan seimbang ekstremitas
□ Nadi lemah/tidak ada □ ........................................ □ Tungkai bawah
□ Perubahan sensasi □ ......................................... diistirahatkan dalam
□ Sianosis □ ........................................ posisi lurus
□ Perubahan tekanan □ ......................................... □ Tinggikan 0
kepala
darah di ekstremitas kurang dari 30
□ Bruits □ Cegah adanya
pergerakan yang
□ Pulsasi arteri pertifer
sering pada bagian
berkurang/tidak ada
tungkai yang dilakukan
□ Tanda-tanda vital intervensi
□ ................................... □ Anjurkan pasien untuk
□ ................................... rileks dan tehknik
□ ................................... napas dalam
□ .................................. □ Ajarkan pasien untuk
□ ................................... menekan area
□ ................................... intervensi saat batuk,
bersin, atau saat
kepala ditinggikan
□ Berutahukan pasien
untuk
menginformasikan
kepada perawat
apabila merasakan
kenaikan suhu atau
bengkak pada area
intervensi
□ Anti platelet diindari
sesuai instruksi data
minorkter
□ Bantu pemenuhan
kebutuhan pasien
□ .....................................
□ .....................................
53
Apabila terdapat
perdarahan yang serius :
□ Beritahu kepada
dokter
□ Ganti balutan yang
berdarah dan berikan
tekanan secara manual
atau mekanik
□ .....................................
Kolaborasi :
□ Pemberian infuse
antikoagula (heparin,
low molecular weight
heparin) anti
aggregants (GPIIB/IIIA
receptor blokers) dan
agen fobrinolitik
dihindari setelah
dikonsultasikan
kepada data minorkter
□ Lakukan pencabutan
kanula oleh data
minorkter
□ Pemberian cairan
infuse sesuai instruksi
data minorkter
□ .....................................
Saat pencabutan sheat :
□ Berikan tekanan
selama 10-15 menit
atau sesuai protocol
yang berlaku
□ Pasien diistirahatkan
pada posisi supine
sesuai protocol klinik
□ Hindari pergerakan
yang tiba-tiba sampai
luka menutup
sempurna dan
terbentuk bekuan
□ Pasien mulai mobilisasi
sesuai protocol klinik
□ .....................................
Setelah pelepasan sheat :
□ Evaluasi pulsasi dan
kwalitasnya pada area
distal ekstremitas
□ Kaji adanya bengkak
dan hematom pada
area intervensi
□ Monitor tanda-tanda
vital
□ Anjurkan pasien untuk
meluruskan posisi
tungkai bawah selama
diberikan bantal pasir
54

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00031) Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Defenisi : Kondisi ketidak mampuan pasien mengelurakan sputum/secret, berakibat terjadinya

penumpukan/retensi sputum/secret yang mengganggu kesehatan
PARAF/
NAMA
Bersihkan jalan napas Jalan napas efektif Mandiri :

tidak efektif : Kriteria : □ Atur posisi
□ Peningkatan □ Bersihan jalan nafas pasien/pertahankan jalan
resistensi jalan napas efektif napas agar tidak terjadi
□ Edema mukosa □ Suara napas aspirasi
bronchial versikuler □ Ajarkan latih napas dalam
□ Penurunan reflek □ Tidak ada tanda dan tehnik batuk efektif
batuk/disfungsi infeksi saluran □ Auskultasi suara napas
□ Neuromuscular napas □ Berikan air minum hangat
□ Infeksi □ Irama napas teratur □ Berikan suhu hangat pada
□ Asma/alergi □ Klien dapat lingkungan kamar
□ Riwayat PPOK melakukan tehnik □ Lakukan fisioterapi dada bila
□ Penggunaan alat efektif memungkinkan
ventilasi mekanik □ Tidak terdapat □ Kaji suara pernapasan dan
resistensi di saluran status oksigenisasi
Data : napas □ Lakukan penghisapan
□ Dyspnea □ ................................ lender/suction melalui
□ Produksi sputum □ ................................ hidung dan atau ETT
produktif □ ................................ □ Ganti oro/nasopharyngeal
□ Orthopne □ ................................ setiap hari dan inspeksi
□ Suara napas adanya mocus
tambahan □ Buka jalan napas dengan
□ Batuk tidak efektif tehnik chin lift atau jaw
□ Tanda-tanda vital thrust
□ ................................... □ Pastikan intake cairan yang
baik untuk keseimbangan
□ ...................................
cairan
□ ...................................
□ Berikan nasopharyngeal bila
□ ................................... dibutuhkan
□ ................................... □ ........................................
□ ........................................
Kolaborasi :
□ Pasang ETT atau
tracheostomy
□ Lakukan chest radiograph
untuk evaluasi posisi ETT (2-4
cm diantara trachea denga
cairan)
□ Berikan terapi sesuai
program
(inhaler/bronchodilator/nebu
lizer)
□ ........................................
55

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00032) Pola Napas Tidak Efektif
Defenisi : Inspirasi dan ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
PARAF/
NAMA
Pola napas tidak efektif bd Pola napas efektif □ Pertahankan jalan napas
: Kriteria : agar tidak terjadinya
□ Cemas berlebihan □ Cemas berkurang aspirasi
□ Penurunan compliance □ Tidak ada □ Berikan posisi nyaman
paru akibat efusi sumbatan pada (semifowler, setengah
pleura dan ETT duduk)
penumpukan cairan □ Tanda vital dalam □ Observasi status
diintertitial dan alveoli batas normal pernapasan (frekuensi,
□ Disfungsi □ Irama napas irama, kedalaman)
neuromuscular teratur □ Auskultasi suara paru
□ Obesitas □ Suara napas kanan dan kiri pada pasien
□ Nyeri vesikuler terpasang Ventilasi
□ Penurunan □ Tidak Mekanik
energi/kelemahan menggunakan □ Berikan support emosional
□ Sumbatan pada ETT otot bantu dengan melibatkan
pernapasan keluarga
Data : □ Tidak ada keluhan □ Support theknik relaksasi
□ Pasien mengeluh sesak sesak □ Pantau intake & output
□ Penurunan tekanan cairan per 24 jam
inspirasi dan ekspirasi □ Kaji status neurologi
□ Penggunaan otot □ Berikan managemen nyeri
bantu napas untuk mengatasi nyeri
□ Napas pendek □ Pantau kepatenan alat
□ Ekspirasi memanjang Ventilasi mekanik setiap 2
□ Dyspnea / orthopnea jam
□ Penurunan kapasitas □ Pastikan sambungan
vital selang Ventilasi mekanik
□ Tanda-tanda vital tidak tertekuk, terlepas
dan tersumbat
□ .....................................
□ .................................... □ Atur posisi ETT
□ ..................................... □ Evaluasi kebocoran balon
ETT
□ .....................................
□ Pasang guedle untuk
□ ..................................... mencegah pasien mengigit
ETT
□ Kaji fiksasi ETT dan letak
ET pada foto rotgen
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian
oksigen dan terapi oral
sesuai program
□ Kolaborasi pemasangan
CPAP
□ Kolaborasi pengambilan
sample darah arteri.
56

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00034) Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator
Defenisi : Ketidak mampuan beradaptasi dengan penurunan tingkat dukungan ventilasi mekanik yang
menghambat dan memperlambat proses penyapihan
PARAF/
NAMA
Disfungsi respon penyapihan Proses □ Kaji kesiapan pasien untuk

ventilator bd : penyapihan proses penyapihan meliputi :
□ Tak berdaya ventilator hemodinamik stabil, tidak
□ Cemas : sedang, berat tercapai : demam, nilai AGDA baik, status
□ Putus asa Kriteria: nutrisi (albumin) dan status
□ Penurunan motivasi □ Proses respirasi adekuat, managemen
□ Riwayat ketergantungan penyapihan nyeri dan sedasi yang adekuat,
ventilator lebih dari 4 hari – ventilator kesadaran composmentis
1 minggu adekuat □ Hindari pemberian karbohidrat
dengan hasil yang berlebihan karena akan
□ Dukungan social tidak
AGDA yang menyebabkan peningkatan
adekuat
baik kadar karbondioksida selama
□ Nutrisi tidak adekuat
□ Tidak ada proses penyapihan ventilator
□ Gangguan pola tidur dyspnea □ Pastikan psikologis pasien siap
□ Nyeri tidak terkontrol □ Suara napas untuk proses penyapihan
□ Bersihan jalan nafas tidak normal □ Berikan penjelasan tentang
efektif
□ Tanda vital proses penyapihan
□ Pasien merasa tidak nyaman dalam batas □ Bila memungkinkan, libatkan
dalam kemampuan normal keluarga dalam mendukung
penyapihan
□ ........................ pasien selama proses
□ Lingkungan yang kurang □ ........................ penyapihan
mendukung
□ Gunakan protocol selama
□ Infeksi saluran pernapasan proses penyapihan
□ Kaji penyebab tidak
Data :
berhasilnya proses penyapihan
□ AGD memburuk :............... . □ Kaji hal-hal yang bias membuat
□ Agitasi pasien tampak nyaman dan
□ Takipnea, takikardi rileks selama proses
□ Peningkatan tekanan darah penyapihan (contonya: music,
20 mmHg dari batas normal majalah, teknik relaksasi,
□ Pernapasan abdominal televise, keluarga, dll)
paradoks □ Temani pasien selama
□ Sianosis penyapihan
□ Penggunaan otot bantu □ Berikan lingkungan yang
pernapasan nyaman dan aman selama
□ Diaporesis penyapihan
□ Cemas □ .................................................
□ Gelisah meningkat Kolaborasi :
□ Tidak mampu bekerjasama □ Kolaborasi dengan fisioterapi
□ Napas dangkal untuk mobilisasi dini paska
□ Gasping penyapihan
□ Napas dengan ventilator tak □ Koordinasikan pemberian
terkoordinasi analgesic dan obat penenang
□ ............................................. meminimalkan efek penenang
57

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00108) Defisit Perawatan Diri : Mandi
Defenisi : Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi / aktivitas perawatan diri
PARAF/
NAMA
Kurang perawatan diri / Hygiene pasien terjaga □ Kaji tingkat kemampuan

hygiene bd : pasien terhadap
□ Kerusakan neurovaskuler / Kriteria: aktivitas
musculoskeletal □ Pasien mampu □ Kaji fungsi
□ Kurang atau penurunan melakukan perawatan neurovaskuler dan
motivasi mandiri secara bertahap musculoskeletal pasien
□ Lemah atau cepat lelah □ Mobilisasi bertahap □ Ukur dan pantau tanda
□ Kecemasan yang tinggi □ Kulit teraba lembab – tanda vital secara
□ Tidak mampu merasakan □ Tanda vital dalam batas kontineu
bagian tubuh normal □ Kaji kebersihan pasien
□ Kerusakan persepsi □ Mampu menggunakan □ Bantu pasien dalam
□ Rasa nyeri yang hebat pakaian secara mandiri memenuhi kebutuhan
□ ....................................... perawatan Hygiene
Data : □ ....................................... sehari – hari.
□ Tidak mampu memenuhi □ ....................................... □ Berikan lotion pada area
aktivitas kebersihan diri □ ....................................... kulit yang kering
secara mandiri □ Kaji adanya kecemasan
□ Tidak mampu melakukan pada pasien terhadap
hygiene secara mandiri penyakit saat ini
□ Tampak cepat capek □ ...................................
□ Terdapat penurunan □ ...................................
motivasi
□ Kulit teraba kering Kolaborasi :
□ Tidak mampu dalam □ ...................................
memakai atas dan bawah □ ...................................
□ ........................................... □ ...................................
□ ...........................................
□ ...........................................
□ ...........................................
58

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00123) Kelemahan Tubuh Unilateral
Defenisi : Gangguan respon sensorik dan motorik, representasi mental dan perhatian special terhadap tubuh
dan lingkungan sekitar yang ditandai dengan tidak perhatian terhadap salah satu sisi dan perhatian berlebihan
terhadap sisi yang lain, kelemahan tubuh sisi kiri lebih berat dan lebih persisten disbanding kelemahan tubuh
sisi kanan
PARAF/
NAMA
Etiologi : Tujuan : Intervensi NIC :

□ Cidera otak akibat Setelah dilakukan □ Bimbingan antisipasi :
masalah cerebrovaskuler tindakan keperawatan mempersiapkan pasien
□ Cidera otak akibat selama..............kelem untuk menghadapi krisis
penyakit neurologis ahan tubuh dapat perkembangan dan atau
□ Cidera otak akibat ditoleransi krisis situasional yang
trauma diperkirakan terjadi
□ Cidera otak akibat tumor Criteria hasil (NOC): □ Peningkatan koping :
□ Menunjukkan membantu pasien
Batasan karakteristik : perawatan diri, beradaptasi dengan
Subyektif aktifitas kehidupan persepsi stressor,
sehari-hari yang perubahan atau ancaman
Kesulitan mengingat dibuktikan dengan : yang menghambat
detail bagian familier makan, berpakaian, pemenuhan tuntutan
yang secara internal eliminasi, mandi, hidup dan peran
mewakili sisi tubuh yang berhias, hygiene, □ Terapi latihan fisik :
diabaikan berjalan pengendalian otot
□ Mengubakan protocol
Obyektif: aktivitas atau latihan
□ Tampak tidak perduli untuk meningkatkan atau
terhadap posisi memulihkan gerakan
ektremitas yang tubuh terkendali
diabaikan □ Bantuan perawatan diri :
□ Pemindahan suara ke sisi membantu individu
tubuh yang tidak melakukan aktifitas
diabaikan kehidupan sehari-hari
□ Kegagalan untuk □ Manajemen kelemahan
memakan makanan dari tubuh unilateral:
bagian piring pada sisi melindungi dan secara
tubuh yang diabaikan aman mengintregrasikan
□ Kegagalan kembali bagian yang
menggerakkan mata, terkena sambil
kepala, ektremitas atau membantu pasien
batang tubuh pada sisi beradaptasi dengan
yang diabaikan gangguan kemampuan
□ Kurang kewaspadaan perseptusal
terhadap keamanan
terkaitarea yang
diabaikan
59

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00127) Syndrom Gangguan Orientasi Lingkungan
Defenisi : Kurang orientasi yang konsisten terhadap orang, tempat, waktu atau lingkungan selama lebih dari 3-6
bulan, sehingga membutuhkan lingkungan yang protektif
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik : Tujuan : Intervensi NIC :

Subyektif Setelah dilakukan □ Penurunan ansietas :
Disorientasi yang tindakan meminimalkan rasa khawatir,
konsisten terhadap keperawatan prasangka atau kegelisahan yang
lingkungan yang dikenal selama.................. berhubungan dengan sumber
dan tidak dikenal .................. orientasi berbahaya atau ancaman yang
lingkungan kembali tidak pasti
Obyektif normal □ Peningkatan perfusi cerebral :
□ Keadaan konfusi peningkatan perfusi yang adekuat
kronis Kriteria hasil (NOC): dan pembatasan komplikasi untuk
□ Kehilangan pekerjaan □ Mempertahankan pasien yang mengalami atau
atau fungsi social atau berisiko mengalami perfusi
□ Ketidak mampuan meningkatkan cerebral yang tidak adekuat
untuk memberi orientasi koqnitif, □ Stimulasi kognitif : meningkatkan
alasan kosentrasi prilaku kesadaran dan keterhubungan
□ Lambat dalam pencegahan jatuh, dengan memanfaatkan stimulus
berespon terhadap memori, status yang terencana
pertanyaan neorologi □ Manajemen dimensia :
□ Menunjukan menciptakan lingkungan yang
status neorologi dimodifikasi untuk pasien yang
yang baik mengalami keadaan konfusi kronis
□ Manajemen lingkungan :
mempraktekkan tindakan
kewaspadaan khusus bersama
pasien yang beresiko terhadap
cidera jatuh
□ Pemantauan Neurologis :
mengumpulkan dan menganalisa
data pasien untuk mencegah atau
meminimalkan komplikasi
neurologis
□ Orientasi realitas : memfasilitasi
kesadaraan pasien terhadap
identitas personal, waktu dan
lingkungan
Aktivitas kolaboratif :
□ Rujukan kepelayanan social untuk
program day care
60

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00128) Resiko / Kebingungan Akut
Defenisi : Beresiko mengalami gangguan reversible pada kesadaran, atensi, kognosidan persepsi yang
berkembang dalam periode singkat
PARAF/
NAMA
Factor resiko Tujuan : Intervensi NIC :

Subyektif Setelah dilakukan □ Promosi perfusi cerebral
Nyeri tindakan keperawatan : meningkatkan perfusi
selama............... .......... yang adekuat dan
Obyektif konfusi akut tidak membatasi komplikasi
□ Penggunaan alcohol berkembang untuk pasien yang
□ Penurunan mobilitas mengalami atau beresiko
□ Demensia Criteria hasil (NOC): mengalami perfusi
□ Riwayat stroke □ Konfusi akut tidak serebral yang tidak
□ Gangguan kognisi berkembang ditandai adekuat
oleh keterimaan □ Stimulasi kognitif :
□ Infeksi
tingkat orientasi meningkatkan
kognitif, pengendalian kesadaraan dan
diri terhadap poikikran pemahaman terhadap
distorsi sekitarnya melalui
penggunaan stimuli yang
terencana
□ Pemantauan neurologi :
mengumpulkan dan
menganalisa data pasien
untuk mencegah atau
meminimalkan
komplikasi neurologis
□ Orientasi realitas :
meningkatkan kesadaran
pasien terhadap
identitas personal, waktu
dan lingkungan
61

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00126) Kurangnya Pengetahuan
Defenisi : Tidak ada / kurang informasi kognitif tentang topik tertentu
PARAF/
NAMA

Setelah dilakukan tindakan □ Intervensi
□ Keterbatasan kognitif keperawatan selama............... berikut belum
□ Kesalahan dalam .......... defisiensi pengetahuan dihubungkan
memahami yang ada tidak terjadi dengan
□ Kurang nya pengalaman diagnosa
Criteria hasil (NOC): defisiensi
CATATAN : karena merupakan pengetahuan
diagnosis yang luas dan tidak
spesifik, tujuan yang
bermanfaat akan
merefleksikan defisit
pengetahuan pasien yang
spesifik
62

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00131) Gangguan Memori
Defenisi : Ketidak mampuan untuk mengingat atau mengulang sebagian informasi atau keterampilan perilaku
(CATATAN: Kerusakan memori mungkin berhubungan dengan penyebab patofisiologi atau situasional yang
bersifat sementara atau permanen)
PARAF/
NAMA

Setelah dilakukan tindakan □ Penurunan ansietas :
□ Hipoksis keperawatan meminimalkan rasa
□ Anemia selama............... .......... khawatir, ketakutan,
□ Penurunan curah jantung kerusakan memori dapat prasangka atau
□ Ketidak seimbangan diatasi kegelisahan yang
cairan dan elektrolit berhubungan dengan
Criteria hasil (NOC): sumber bahaya atau
□ Gangguan syaraf
□ Tidak memperlihatkan ancaman yang tidak pasti
Batasan karakteristik : kerusakan memori □ Promosi perfusi serebral:
yang dibuktikan oleh meningkatkan perfusi
□ Lupa melakukan suatu
kognisi, orientasi yang adekuat dan
perilaku pada waktu
kognitif, kosentrasi, pembatasan komplikasi
yang dijadwalkan
memori dan status untuk pasien yang
□ Ketidak mampuan untuk neurologi mengalami atau beresiko
mengingat perilaku yang
dilakukan
□ Memperlihatkan mengalami perfusi
orientasi kognitif serebral yang tidak
melakukan keahlian yang
□ Memperlihatkan status adekuat
dipelajari sebelumnya
neurologis □ Stimulasi kognitif :
Meningkatkan kesadaran
□ Ketidak mampuan untuk dan keterhubungan
mengingat kembali
dengan sekelilingnya
peristiwa (baru atau
dengan memanfaatkan
lama)
stimulus yang terencana
□ Manajemen delirium :
memfasilitasi lingkungan
yang aman dan
terapeutik untuk pasien
yang mengalami kondisi
konfusi akut
□ Manajemen dimensia :
memfasilitasi modifikasi
lingkungan untuk pasien
yang mengalami kondisi
konfusi kronis
□ Pemantauan neurologis :
mengumpulkan dan
menganalisa data pasien
untuk mencegah atau
meminimalkan
komplikasi neurologis
63

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00157) Kesiapan Peningkatan Komunikasi
Defenisi : Pola pertukaran informasi dan ide dengan orang lain yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan dan
tujuan hidup seseorang serta dapat ditingkatkan
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik Tujuan : Intervensi NIC :

Setelah dilakukan □ Penurunan ansietas :
Subyektif tindakan keperawatan meminimalkan rasa khawatir,
selama............... takut prasangka atau kesulitan
Mengungkapkan .......... komunikasi yang berhubungan dengan
kepuasan dengan menjadi efektif sumber bahaya yang
kemampuan untuk diantisipasi dan tidak jelas
membagi informasi dan Criteria hasil (NOC): □ Latihan asertif : membantu
ide dengan orang lain □ Menunjukan mengungkapkan secara efektif
komunikasi yang perasaan, kebutuhan dan ide
Obyektif efektif dengan dengan menghargai hak-hak
menggunakan orang lain
□ Mampu untuk bahasa atertulis, □ Peningkatan komunikasi :
berbicara atau lisan atau defisit pendengaran :
menulis dalam satu nonverbal membantu menerima atau
bahasa □ Menggunakan mempelajari metode
□ Mengungkapkan bahasa isyarat, alternative untuk hidup dengan
pikiran dan perasaan menggunakan penurunan fungsi pendengaran
□ Mengungkapkan foto, pengenalan □ Meningkatakan komunikasi :
keinginan untuk terhadap pesan kesulitan bicara : membantu
ningkatkan yang diterima menerima dan mempelajari
komunikasi □ Bertukar pesan metode alternatif untuk hidup
□ Menggunakan dan secara akurat dengan penurunan fungsi
menerjemahkan dengan orang lain bicara
□ Pembinaan hubungan yang
kompleks : membina hubungan
yang terapeutik dengan pasien
yang mengalami kesulitan
untuk berinteraksi dengan
orang lain
□ Peningkatan sosialisasi :
memfasilitasi kemampuan
orang lain untuk berinteraksi
dengan orang lain latihan
memori : memfasilitasi daya
ingat
□ Konsultasikan dengan dokter
tentang kebutuhan terapi
wicara
□ Bantuan pasien/keluarga untuk
mencari sumber bantuan untuk
memperoleh alat bantu dengar
64
□ Peningkatan komunikasi :
gunakan penerjemah sesuai
kebutuhan
□ Beri penguatan terhadap
kebutuhan tindakan lanjut
dengan ahli patologi wicara
setelah pulang dari RS
65

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00124) Keputusasaan
Defenisi : Kondisi subjektif yang ditandai dengan individu memandang hanya ada sedikit atau bahkan tidak ada
alternative atau pilihan pribadi dan tidak mampu memobilisasi energy demi kepentingan sendiri
PARAF/
TGL BATASAN KARAKTERISTIK/ETIOLOGI TUJUAN DAN NIC / AKTIFITAS
NAMA
KRITERIA HASIL
Etiologi : □ Keputusasaan □ Mengendalikan

akan berkurang diri terthadap
□ Penerimaan terhadap status kesehatan □ Mengendalikan depresi, tingkat
□ Pengabaian diri terhadap depresi, adanya
□ Stress jangka panjang depresi, tingkat harapan,
□ Kehilangan keyakinan dalam nilai atau depresi, keseimbangan
mukjizat/Tuhan adanya alam perasaan,
□ Pembatasan aktivitas dalam waktu lama harapan, energy
yang menyebabkan isolasi keseimbangan psikomotor,
alam perasaan, ungkapkan
□ Kurang dukungan social
energy kepuasan
□ Adaptasi terhadap keterbatasan fisik
terhadap
psikomotor,
ungkapan kualitas hidup
Factor resiko :
kepuasan dan keinginan
□ Kondisi fisik yang turun atau membaik terhadap untuk hidup
□ Resolusi kesedihan : keputus asaan kualitas hidup □ Kualitas hidup
berulang kembali dan keinginan akan
□ Konvensi yang tetap : kondisi tidak untuk hidup ditunjukan
berubah □ Kualitas hidup □ Kondisi social,
□ Control diri dari ketakutan akan di hubungan
□ Level depresi : ringan, sedang, berat tunjukan dekat,
□ Diasingkan □ Kondisi social, pencapaian
□ Kehilangan kepercayaan terhadap hubungan tujuan hidup,
kekuatan spiritual dekat, konsep diri
pencapaian □ Harapan akan
Batasan karakteristik : tujuan hidup, diperlihatkan
Subjektif konsep diri □ Menunjukan
Tanda-tanda lisan (misalnya isi pembicaraan □ Harapan akan dari
pesimis, “saya tidak bias”, menghela napas) diperlihatkan kenyakinan,
□ Menunjukan keinginan
Objektif dari keyakinan, untuk hidup,
□ Menutup mata keinginan alasan untuk
□ Penurunan afek untuk hidup, hidup, makna
□ Penurunan selera makan alasan untuk hidup,
□ Penurunan respon terhadap stimulus hidup, makna optimisme,
□ Kurang inisiatif hidup, serta percaya
□ Kurang keterlibatan dalam pasif optimisme, pada diri
□ Mengangkat bahu sebagai respon serta percaya sendiri dari
terhadap orang yang mengajak bicara pada diri orang lain
□ Gangguan pola tidur sendiri dan □ Menunjukan
orang lain semangat
□ Meninggalkan orang yang mengajak
bicara □ Menunjukan untuk hidup
semangat
□ Meningkatkan suhu bagi orang yang untuk hidup
mengajak bicara
□ Isyarat verbal (isi putus asa, “saya tidak
dapat”)
66

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00225) Gangguan Identitas Personal
Defenisi : Ketidak mampuan mempertahankan persepsi diri yang utuh dan terintegrasi
PARAF/
NAMA
KARAKTERISTIK/ETIOLO KRITERIA HASIL
GI
Etiologi Tujuan : □ Yakinkan persepsi klien tantang
□ Indoktrinasi cara □ Untuk banyaknya ancaman terhadap diri
beribadah mengkaji klien dan jelaskan bagaimana klien
□ Diskontinuitas penyebab menangani situasi tersebut
budaya atau factor □ Tentukan kecepatan dari ancaman
□ Diskriminasi predisposisi yang mungkin terjadi
prasangka □ Menemani □ Pastikan klien menentukan body
□ Disfungsi proses klien untuk imagenya sendiri
keluarga manage diri □ Hati – hati dan waspada terhadap
□ Ingesti zat kimia terhadap tanda – tanda fisik tingkat kepanikan
toksik ancaman (merujuk kepada ND Anxiety
□ Inhalasi zat kimia □ Untuk “kecemasan”)
toksik mempromosi □ Kaji kecocokan dan penggunaan dari
□ Harga diri rendah kan support system
kesehatan □
□ Kondisi manic Catat kebiasaan tersendiri,
(pengajaran / kekecewaan pada tahapan awal
□ Gangguan pertimbangan
kepribadian ganda perkembangan
untuk □ Kaji dan tentukan adanya halusinasi /
□ Sindrom otak pemulangan)
organic delusi, distorsi dari kenyataan
□ Gangguan psikiatrik Criteria hasil : □ Mendengarkan klien, mendorong
(mis, psikosis, □ Control diri ekspresi dari perasaan klien termasuk
depresi, gangguan kemarahan dan kebencian
dari identitas
disosiatif) □ Menyediakan lingkungan yang
pikiran yang
□ Krisis situasional nyaman
terganggu
□ Perubahan peran □ Control diri □ Diskusikan komitmen klien terhadap
social identitas diri
dari
□ Tahap pengekangan
□ Dampingi klien untuk
pertumbuhan mengembangkan strategi
□ Mengakui dan penyelesaian terhadap ancaman
□ Tahap membenarka
perkembangan identitas diri
n adanya
□ Penggunaan obat ancaman
□ Libatkan klien dalam aktifitas untuk
psikoakti membantu mengidentifikasi diri
terhadap
sendiri
identitas
Batasan karakteristik personal □ Bujuk klien untuk mengembangkan
□ Sifat personal yang □ Penerimaan atau berpartisifasi didalam program
kontrac latihan individual (berjalan adalah
yang
langkah awal latihan yang bagus)
□ Deskripsi waham diungkapkan
tentang diri sendiri secara verbal □ Sediakan bantuan secara konkret
yang diperlukan seperti menolong
□ Gangguan citra tehadap
perubahan klien dalam memenuhi aktifitas
tubuh
kesehariannya, menyediakan
□ Gangguan yang sudah
makanan
hubungan terjadi
□ Gunakan humor secara bijaksana,
□ Merasa kosong apabila cocok dengan suasana dan
□ Merasa aneh
67
□ Perasaan yang kondisi
berfluktuasi tentang □ Sediakan informasi secara akurat
diri sendiri tentang bahaya ancaman dan
□ Kebingungan potensial konsekuensi terhadap
gender individu
□ Ketidak efektifan □ Damping klien secara pengetahuan
koping dan juga membangun rencana
□ Ketidak efektifan integritas terhadap ancaman risiko
performa peran ancaman di masa depan (contoh:
memakai gelang identitas pada saat
cenderung kepada kebingungan
mental, ubah gaya hidup untuk
memfasilitasi perubahan gender
terhadap klien yang transsexual)
□ Merujuk kepada dukungan grup yang
tepat
68

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00153) Resiko Harga Diri Rendah
Defenisi : Pola pertukaran informasi dan ide dengan orang lain yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan dan
tujuan hidup seseorang serta dapat ditingkatkan

□ Penumbuhan □ Memfasilitasi
□ ............................................ harapan perkembangan
□ ............................................ □ Managemen alam penampilan positif
□ ............................................ perasaan pada situasi tertentu
□ Peningkatan harga □ Menciptakan
diri keamanan,
□ Managemen perilaku kestabilan,
□ Libatkan keluarga pemulihan, dan
□ Peningkatan citra pemeliharaan pasien
tubuh yang mengalami
disfungsi alam
□ Peningkatan harga
perasaan baik
diri
depresi maupun
□ Bantu pasien
peningkatan alam
memahami
perasaan
□ Membantu pasien
meningkatkan
penilaian
penghargaan
terhadap diri
membantu individu
mengklarifikasi nilai
mereka untuk
mempasilitasi
pembuatan
keputusan yang
efektif
□ Menciptakan
keamanan,
kestabilan,
pemulihan,dan
pemeliharaan pasien
yang mengalami
disfungsi alam
perasaan baik
depresi maupun
peningkatan alam
perasaan
□ Bina hubungan
dengan pasien sejak
masuk kerumah
sakit, fasilitasi
pengambilan
keputusan
koloboratif, menjadi
penghubung antara
69
pasien dan keluarga
□ Meningkatkan sikap
dan persepsi sadar
dan tidak sadar
pasien tentang
tubuhnya
□ Membantu pasien
meningkatkan
penilaian personal
tentang harga diri
□ Pantau pernyataan
pasien tentang harga
diri, nilai apakah
pasien percaya diri
terhadap penilaian
70

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00056) Resiko Ketidak Mampuan Menjadi Orang Tua
Defenisi : Resiko ketidak mampuan pengasuh utama untuk menciptakan, mempertahankan, atau mendapatkan
kembali lingkungan yang mendukung pertumbuhan dan perkembangan optimum anak
PARAF/
NAMA
Factor resiko : □ Dukungan □ Mengidentifikasi hubungan

□ Bayi atau anak perlindungan anak yang bergantung dan
□ Hambatan kemampuan penganiayaan berisiko tinggi serta
persepsi anak tindakan untuk mencegah
□ Gangguan hiperaktivitas □ Promosi kemungkinan atau
kurang perhatian pelekatan penderitaan lebih lanjut
□ Temparamen yang sulit □ Peningkatan akibat bahaya fisik, seksual,
□ Kondisi cacat atau perkembangan atau emosional : atau
keterlambatan remaja akibat pengabdian
pertumbuhan □ Peningkatan kebutuhan dasar hidup.
Mempasilitasi
□ Kondisi sakit perkembangan
anak perkembangan hubungan
□ Kelahiran kembar orang tua – bayi.
□ Anak dengan jenis kelamin □ Promosi
integritas Mempasilitasi
yang tidak diharapkan perkembangan fisik,
□ Kelahiran premature keluarga
kognitif, social dan
□ Terpisah dari orang tua □ Promosi
emosional yang optimal
(dalam jangka waktu lama) integritas
pada individu selama masa
keluarga :
□ Perpisahan dengan orang transisi dari masa kanak-
childbearing
tua saat kelahiran kanak kemas dewasa
family
□ Konflik temperamen □ Memfasilitasi atau
dengan harapan orang tua
□ Promosi
mengajarkan orang tua
normalisasi
□ Pengetahuan dan pengasuh untuk
□ Edukasi orang
□ Ketidak mampuan untuk tua :remaja
memfasilitasi
berespon terhadap isyarat perkembangan motorik
bayi
□ Edukasi orang kasar, motorik halus,
tua :
□ Kurang kesiapan kognitif childbearing
bahasa, kognitif, social dan
untuk menjadi orang tua emosi yang optimal pada
family
□ Latar belakang pendidikan □ Promosi
anak usia prasekolah dan
rendah anak usia sekolah
menjadi orang □
□ Kurang pengetahuan tua
Meningkatkan persatuan
tentang perkembangan dan kesatuan keluarga
□ Peningkatan □ Memfasilitasi
anak
peran
□ Kurang pengetahuan
□ Penyuluhan :
pertumbuhan individu atau
tentang keterampilan keluarga yang menambah
keamanan bayi bayi dalam unit keluarga
menjadi orang tua
□ Penyuluhan : □
□ Keterbatasan fungsi
keamanan
Membantu orang tua dan
kognitif keluarga lain anak yang
todler mengalami penyakit atau
□ Keterampilan komunikasi
yang buruk ketunadayaan kronis dalam
□ Lebih memilih hukuman memberikan pengalaman
hidup normal untuk anak
fisik
dan keluarga mereka
□ Harapan yang tidak realistis
(untuk diri sendiri, bayi, □ Membantu orang tua
dan pasangan) memahami dan membantu
anak remaja mereka
□ Fisiologis
71
□ Penyakit fisik □ Membantu orang tua
□ Psikologis memahami dan
□ Depresi meningkatkan tumbuh
□ Proses pelahiran sulit kembang fisik, psikologsi,
□ Ketunadayaan dan social anak toddler,
prasekolah, atau anak usia
□ Kehamilan jarak dekat dan
sekolah mereka
jumlah yang banyak
□ Riwayat penyakit jiwa
□ Menyediakan informasi
tentang menjadi orang tua,
□ Riwayat penyalah gunaan
bantuan, dan koordinasi
zat
layanan komprehensif bagi
□ Perawatan antenatal yang keluarga untuk yang
kurang (atau terlambat) beresiko tinggi
□ Deprivasi atau ganggua □ Membantu pasien, orang
tidur terdekatnya dan atau
□ Usia orang tua masih belia keluarga untuk
□ Factor lain yang memperbaiki hubungan
berhubungan (non-NANDA dengan mengklarifikasi dan
International) menambahkan perilaku
□ Kelahiran bayi kembar peran tertentu
□ Terpisah dari bayi atau □ Memberikan petunjuk
anak tentang keamanan selama
□ Social tahun pertama kehidupan
□ Perubahan dalam unit □ Memberikan petunjuk
keluarga tentang keamanan selama
□ Ayah anak tidak dilibatkan tahun kedua dan ketiga
□ Kesulitan keuangan kehidupan
□ Riwayat pelaku □ Memfasilitasi
penganiayaan perkembangan fisik,
□ Riwayat korban kognitif, social dan
penganiayaan emosional yang optimal
□ Ketidak mampuan untuk pada individu selama masa
menempatkan kebutuhan transisi dari masa kanak-
anak diatas kebutuhan diri kanak ke masa dewasa
sendiri □ Memfasilitasi atau
□ Ketidak adekuatan mengajarkan orang tua dan
pengaturan perawatan pengasuh untuk
anak memfasilitasi
perkembangan motorik
□ Ikatan keluarga yang
kurang kasar, motorik halus,
bahasa, kognitif, social dan
□ Kurang sumber
emosi yang optimal pada
□ Kurang jaringan dukungan
anak usia prasekolah dan
social
anak usia sekolah
□ Fasilitas transportasi yang
□ Meningkatkan persatuan
kurang memadai dan kesatuan keluarga
□ Kurang menghargai peran □ Membantu orang tua
menjadi orang tua
memahami dan membantu
□ Kurang atau buruknya anak remaja mereka
model peran orang tua
□ Memahami orang tua
□ Masalah hokum memahami dan
□ Harga diri rendah meningkatkan tumbuh
situasional kembang fisik, psikologis,
□ Kelas sosioekonomi yang dan social anak toddler,
randah prasekolah, atau anak usia
□ Strategi koping sekolah mereka
maladaptive □ Memberi instruksi
□ Konfilk perkawinan mengenai pengasuhan dan
□ Ibu si anak tidak dilibatkan perawatan fisik yang
□ Lingkungan rumah yang diperlukan selama tahun
buruk pertama kehidupan
72
□ Keterampilan penyelesaian □ Menyediakan informasi
masalah yang buruk tentang menjadi orang tua,
□ Kemiskinan bantuan, dan koordinasi
□ Adanya stress (seperti : layanan komprehensif bagi
keuangan, hokum, krisis keluarga yang beresiko
saat ini, trasisi budaya) tinggi
□ Perpindahan □ Memberi instruksi
□ Ketengangan peran atau pemberian nutrisi dan
beban berlebihan praktik pemberian makan
□ Orang tua meninggal selama tahun pertama
kehidupan
□ Isolasi social
□ Masalah pengganguran aau
□ Memberikan petunjuk
tentang keamanan selama
pekerjaan
tahun pertama kehidupan
□ Kehamilan yang tidak
direncanakan atau tidak
□ Memberikan petunjuk
tentang keamanan selama
diinginkan
tahun kedua dan ketiga
kehidupan
73

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00056) Konflik Peran Menjadi Orang Tua
Defenisi : Pengalaman kebingungan dan konflik peran pada orang tua sebagai respon terhadap krisi
PARAF/
NAMA
Subyektif □ Bimbingan antisipasi □ Mempersiapkan

□ Ansietas □ Dukungan pemberi pasien untuk
□ Menyatakan kekhawatiran asuhan menghadapi krisis
tentang perasaan □ Peningkatan koping perkembangan dan /
kehilangan kendali terhadap □ Konseling atau situasional yang
keputusan yang □ Intervensi krisis diantisipasi
berhubungan dengan anak □ Dukungan □ Menyediakan
□ Ketakutan pengambilan informasi penting,
□ Orang tua mengungkapkan keputusan advokasi dan
kekhawatiran mengenai dukungan yang
□ Promosi keterlibatan
perubahan dalam peran dibutuhkan untuk
keluarga
menjadi orang tua memfasilitasi
□ Pemeliharaan proses
perawatan primer
□ Orang tua mengungkapkan keluarga
kekhawatiran mengenai pasien oleh tenaga
□ Promosi menjadi kesehatan profesional
keluarga (mis, fungsi, orang tua
komunikasi dan kesehatan) □ Membantu pasien
□ Peningkatan peran untuk beradaptasi
□ Orang tua mengungkapkan
kekhawatiran mengenai dengan persepsi
ketidakadekuatan untuk stressor, perubahan
memenuhi kebutuhan anak atau ancaman yang
(misl, fisik, emosi) mengganggu
□ Mengungkapkan secara pemenuhan tuntutan
verbal perasaan bersalah dan peran hidup
□ Menggunakan proses
Objektif : bantuan interaktif
□ Memperlihatkan gangguan yang berfokus pada
pada rutinitas perawatan kebutuhan, masalah
atau perasaan pasien
□ Keengganan untuk
dan orang
berpartisipasi dalam
terdekatnya untuk
aktifitas perawatan yang
meningkatkan atau
biasa dilakukan, meskipun
mendukung koping,
ada dorongan dan
penyelesaian masalah
dukungan
dan hubungan
interpersonal
□ Manfaatkan konseling
jangka pendek untuk
membantu pasien
melakukan koping
terhadap krisis dan
melanjutkan tingkat
fungsi yang setara
dengan atau lebih
baik dari kondisi pra
krisis
□ Memberikan
informasi dan
74
dukungan kepada
pasien yang membuat
keputusan mengenai
perawatan
kesehatannya
□ Memfasilitasi
partisipasi keluarga
dalam perawatan
emosi dan fisik pasien
□ Meminimalkan
dampak gangguan
proses keluarga
□ Menyediakan layanan
informasi bagaimana
menjadi orang tua,
bantuan dan
koordinasi layanan
komprehensif bagi
keluarga yang
beresiko tinggi
□ Membantu pasien,
orang terdekatnya
dan atau keluarga
untuk memperbaiki
hubungan dengan
mengklarifikasi dan
menambahkan
perilaku peran
tertentu
75

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
Disfungsi seksual
Defenisi : Kondisi ketika individu mengalami perubahan fungsi seksual selama fase respon gairah seksual,
rangsang seksual dan atau orgasme, yang dipandang tidak memuaskan, tidak ada penghargaan atau tidak
adekuat
PARAF/
NAMA
Subyektif: □ Dukungan □ Identifikasi hubungan

□ Perubahan dalam perlindungan ketergantungan yang
penerimaan kepuasan penganiayaan beresiko tinggi dan
seksual □ Modifikasi perilaku tindakan untuk
□ Perubahan minat terhadap □ Peningkatan koping mencegah
diri sendiri dan orang lain □ Konseling penyiksaan lebih
□ Ketidak mampuan untuk □ Perlindungan infeksi lanjut terhadap fisik
mencapai kepuasan yang atau emosi
□ Identifikasi resiko
diharapkan □ Peningkatan
□ Promosi perubahan
□ Persepsi perubahan kesadaran diri
perilaku
rangsangan seksual □ Konseling seksual
□ Membantu pasien
□ Persepsi defisiensi gairah □ Penyuluhan : seks
untuk beradaptasi
seksual dengan persepsi
yang aman
□ Persepsi keterbatasan stressor, perubahan
akibat penyakit atau terapi atau ancaman yang
□ Menyatakan masalah mengganggu
pemenuhan
Objektif : tuntunan adan peran
hidup
□ Pembatasan actual akibat
penyakit atau terapi □ Menggunakan proses
interaktif dalam
□ Perubahan dalam
menolong yang
pencapaian persepsi peran
berfokus pada
seks
kebutuhan, masalah
□ Mencari penegasan
tentang kemampuan
dan orang terdekat
respons gairah seksual
untuk meningkatkan
□ Batasan karakteristik lain atau mendukung
(Non-NANDA koping pemecahan
International) masalah dan
□ Kekhawatiran terhadap hubungan
ketidak adekuatan interpersonal
pencapaian gairah seksual □ Mencegah dan
pasangan mendeteksi dini
□ Koitus yang nyeri infeksi pada pasien
□ Penghindaran terhadap beresiko
pengalaman seksual akibat □ Menganalisis factor
fobia resiko potensial,
penentuan risiko
kesehatan dan
penentuan prioritas
strategi penurunan
risiko untuk individu
atau kelompok
□ Membantu pasien
76
menggali dan
memahami gagasan,
perasaan, motivasi
dan perilaku mereka
□ Menggunakan proses
menolong interaktif
yang berfokus pada
kebutuhan
melakukan
penyesuaian dalam
praktik seksual atau
untuk meningkatkan
koping terhadap
peristiwa atau
gangguan seksual
□ Memberi arahan
tentang
perlindungan seksual
selama aktivitas
seksual
77

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00141) Resiko / Sindrom Post Trauma
Defenisi : Resiko mengalami respon maladaptive yang terus berlangsung terhadap kejadian yang traumatic dan
melelahkan
PARAF/
NAMA
Etiologi : Tujuan : □ Dukungan

□ Kekuatan ego berkurang Pemulihan dari sindrom perlindungan dari
□ Pemindahan dari rumah pasca trauma penganiayaan :
□ Durasi kejadian mengidentifikasi
□ Perasaan bertanggung Criteria Hasil : hubungan
jawab yang terlalu besar Pasien akan : ketergantungan yang
□ Dukungan social yang tidak □ Menunjukan beresiko tinggi dan
adekuat kekuatan ego yang tindakan untuk
adekuat mencegah bahaya fisik
□ Lingkungan yang tidak
mendukung □ Mempunyai atau emosional lebih
dukungan social yang jauh
□ Pekerjaan (misalnya polisi,
pemadam kebakaran, regu
adekuat □ Bantuan
penolong, sipir, staf ruang □ Menunjukan efek mengendalikan ras
yang sesuai terhadap marah : Memfasilitasi
darurat dan kesehatan
situasi pengungkapan rasa
mental)
□ Persepsi terhadap kejadian □ Menunjukan marah dengan cara
interaksi social yang yang adaptif dan tidak
□ Peran orang yang selamat menggunakan
adekuat
dalam suatu kejadian kekerasan
□ Mengidentifikasi dan
menggunakan □ Peningkatan koping :
strategi koping yang membantu pasien
efektif untuk beradaptasi
dengan persepsi
stressor, perubahan,
atau ancaman yang
menghambat
pemenuhan tuntutan
hidup dan peran
□ Konseling :
menggunakan proses
bantuan interaktif yang
berfokus pada
kebutuhan, masalah,
dan orang terdekat
untuk meningkatkan
atau mendukung
koping, penyelesaian
masalah, dan
hubungan
interpersonal
□ Intervensi krisis :
Memanfaatkan
konseling jangka
pendek untuk
membantu pasien
78
melakukan koping
terhadap krisis dan
melanjutkan fungsi
yang setara atau lebih
baik dari kondisi pra
krisis
Latihan mengendalikan
impuls : membantu pasien
untuk memeditasi perilaku
impulsive
79

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00142) Trauma Post Pemerkosa
Defenisi : Respon maladaptive secara terus menerus terhadap penetrasi seksual yang dipaksakan atau dengan
tindak kekerasan yang berlawanan dengan keinginan dan persetujuan korban
PARAF/
NAMA
Etiologi : Tujuan : □ Dukungan perlindungan

Perkosaan (respon biopsikososial □ Memperlihatkan penganiayaan : anak :
pasien terhadap kejadian) pemulihan Mengidentifikasi
Batasan karakteristik penganiayaan : hubungan
Subyektif : seksual ketergantungan yang
□ Marah □ Memperlihatkan beresiko tinggi pada
□ Ansietas koping anak dan tindakan
□ Konfusi untuk mencegah
□ Malu Criteria hasil bahaya fisik, seksual
□ Ketakutan Pasien akan : atau emosional atau
□ Rasa bersalah □ Melaporkan pangabaian kebutuhan
berhentinya dasar hidup lebih jauh
□ Merasa dipermalukan atau yang mungkin
penganiayaan
□ Kehilangan harga diri terjadi
seksual
□ Perubahan alam perasaan □
□ Ikut serta dalam Dukungan perlindungan
□ Ketegangan atau spasme otot hubungan pengaiayaan : pasangan
□ Mimpi buruk atau gangguan interpersonal rumah tangga :
tidur yang positif Mengidentifikasi
□ Ketidak berdayaan □ Mengatasi hubungan
□ Menyalahkan diri sendiri perasaan depresi ketergantungan yang
□ Rasa malu □ Menunjukkan beresiko tinggi dalam
efek yang tepat rumah tangga dan
Objektif : terhadap situasi tindakan untuk
□ Agresi □ Mendapatkan mencegah bahaya fisik,
□ Agitasi terapi untuk, dan
seksual atau emosi atau
□ Perubahan dalam hubungan eksploitasi oleh
menyelesaikan
□ Menyangkal pasangan lebih jauh
masalah dan
atau yang mungkin
□ Ketergantungan perilaku
terjadi
□ Depresi emosional akibat
□ Dukungan perlindungan
□ Disorganisasi trauma yang
penganiayaan : lanjut
□ Gangguan disosiasi dialami
usia :
□ Tidak ada harapan □ Dapat
Mengidentifikasi
□ Sikap waspada yang berlebihan mengendalikan
hubungan
impuls negative
□ Ketidak mampuan mengambil atau destruktif
ketergantungan yang
keputusan beresiko tinggi pada
□ Paranoid lansia dan tindakan
□ Fobia untuk mencegah
□ Trauma fisik bahaya fisik, seksual
□ Dendam atau emosional,
□ Disfungsi seksual pengabaian kebutuhan
dasar hidup atau
□ Syok
eksploitasi lebih jauh
□ Penyalahgunaan zat atau yang mungkin
□ Upaya bunuh diri terjadi
□ kerentanan
80

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00149) Resiko Ketidak Siapan Perpindahan (Lokasi Rawat)
Defenisi : Beresiko mengalami psikososial atau fisiologis setelah berpindah dari satu lingkungan ke lingkungan
yang lain
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik Tujuan : □ Penurunan ansietas :

Subyektif □ Menunjukkan koping meminimalkan rasa
□ Perasaan ketidak berdayaan □ Memperlihatkan khawatir, ketakutan,
penyesuaian prasangka atau
Objektif : psikososial : kegelisahan yang
□ Penurunan status kesehatan perubahan hidup berhubungan dengan
(spikososial atau fisik) sumber bahaya yang
□ Kurang system pendukung Kriteria hasil : diantisipasi dan tidak
yang adekuat Pasien akan : jelas
□ Kurangnya konseling sebelum □ Menunjukkan □ Peningkatan koping :
pindah kemampuan untuk Membantu pasien
□ Kehilangan menyesuaikan diri untuk beradaptasi
□ Kompetensi metal dengan lingkungan dengan persepsi
pertengahan (mis, cukup baru stressor, perubahan
waspada untuk mengalami □ Mengungkapkan atau ancaman yang
perubahan) secara verbal menghambat
kepuasaan terhadap pemenuhan tututan
□ Derajat perubahan
kehidupan yang baru dan peran hidup
lingkungan sedang sampai
tinggi □ Mengungkapkan □ Perencanaan pulang :
optimisme mengenai Mempersiapkan
□ Berpindah dari satu
kondisi saat ini dan pasien untuk pindah
lingkungan kelingkungan lain
yang akan dating dari satu tingkat
□ Koping yang pasif perawatan lain di
□ Pengalaman yang tidak dapat □ Mengungkapkan
kepuasan terhadap dalam atau diluar
diprediksi tantanan institusi
pencapaian dalam
hidup perawatan kesehatan
Etiologi : saat ini
□ Penurunan status kesehatan □ Berpartisipasi dalam □ Penurunan stress
fisik aktivitas hiburan
(misalnya hobi) akibat perpindahan :
□ Perasaan ketidak berdayaan Membantu individu
□ Gangguan status kesehatan Anak akan : dalam
psikososial mempersiapkan diri
□ Beradaptasi dengan
□ Isolasi (dari keluarga dan hospitalisasi (mis, dan menghadapi
teman) perpindahan dari satu
tidak menunjukkan
□ Kurang system pendukung agitasi, perilaku lingkungan
yang adekuat agresi, ansietas, kelingkungan lain
□ Kurang konseling sebelum ketakutan atau
pindah marah)
□ Kendala bahasa □ Berespon terhadap
□ Kehilangan terapi bermain dan
□ Koping yang pasif tindakan untuk
□ Kehilangan dimasa lalu, meningkatkan rasa
bersamaan, dan saat ini nyaman
□ Pengalaman yang tidak dapat □ Menunjukan
diprediksi terselesaikannya
ansietas perpisahan
81

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00146) Cemas
Defenisi : Perasaan tidak nyaman atau khawatiran yang samar disertai respon autonomy (sumber sering kali
tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu), perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap
bahaya.
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik Tujuan : □ Bimbingan

Perilaku : Menunjukkan antisipasi :
Penurunan pengendalian diri Mempersiapkan
produktivitas,mengekspresikan terhadap ansietas pasien menghadapi
kekhawatiran karena perubahan kemungkinan krisi
dalam peristiwa hidup, gerakan Criteria hasil : perkembangan dan
yang irelevan, gelisah, melihat Pasienakan : atau situasional
sepintas, insomnia, kontakmata □ Meneruskan □ Penurunan ansietas
yang buruk, agitasi, mengintai, aktifitas yang : meminimalkan
tampak waspada dibutuhkan mekipun kekhawatiran,
ada kecemasan ketakutan,
Afektif : □ Menunjukan prasangka atau
Gelisah, kesedihan yang mendalam, kemampuan untuk perasaan tidak
distress, ketakutan, perasaan tidak berfokus pada tenang yang
adekuat, berfokus pada diri sendiri, pengetahuan dan berhubungan
peningkatan kewaspadaan, keterampilan yang dengan sumber
iritabilitas, gugup, senang baru bahaya yang di
berlebihan, rasa nyeri yang □ Mengidentifikasi antisipasi dan tidak
meningkatkan ketidak berdayaan, gejala yang jelas
peningkatan rasa ketidak merupakan □ Teknik
berdayaan yang persisten, bingung, indicator ansieatas menenangkan diri :
menyesal, ragu/tidak percaya diri, pasien sendiri meredakan
khawatir. □ Mengkomunikasikan kecemasan pada
kebutuhan dan pasien yang
Fisiologis : Wajah tegang, tremor perasaan negative mengalami distress
tangan, peningkatan keringat, secara tepat akut
peningkatan ketegangan, gemetar, □
□ Memiliki tanda- Peningkatan Koping
tremor, suara bergetar. : Membantu pasien
tanda vital dalam
batas normal untuk beradaptasi
Simpatik : Anoreksia, eksitasi dengan persepsi
kardiovaskuler, diare, mulut kering, stressor, perubahan
wajah merah, jantung berdebar- atau ancaman yang
debar, peningkatan tekanan darah, menghambat
peningkatan denyut nadi, pemenuhan
peningkatan reflex, peningkatan tuntutan dan peran
frekuensi pernafasan, vasokontriksi hidup
superfisial, kedutan pada otot,
□ Dekungan emosi :
lemah, mual, gangguan tidur,
Memberikan
kesemutan pada ekstremitas,
penenangan,
sering berkemih, anyang-anyangan,
penerimaan dan
dorongan berkemih
atau
bantuan/dukungan
Kognitif : Menyadari gejala
selama masa stress
fisiologis, bloking pikiran, konfusi,
penurunan lapangan persepsi,
kesulitan berkonsentrasi,
82
penurunan kemampuan untuk
belajar, penurunan kemampuan
memecahkan masalah, ketakutan
terhadap konsekuensi yang tidak
spesifik, lupa, gangguan perhatian,
khawatir, melamun, cenderung
menyalahkan orang lain
Etiologi :
□ Terpajan toksin
□ Hubungan keluarga / hereditas
□ Transmisi dan penularan
interpersonal
□ Krisis situasi dan maturasi
□ Stress
□ Penyalahgunaan zat
□ Ancaman kematian
□ Ancaman atau perubahan pada
status peran, fungsi peran,
lingkungan, status kesehatan,
satus ekonomi atau pola
interaksi
□ Ancaman terhadap konsep diri
□ Konflik yang tidak disadarai
tentang nialai dan tujuan hidup
yang esensial
□ Kebutuhan yang tidak
terpenuhi
83

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00071) Mekanisme Pertahanan Koping
Defenisi : Proyeksi berulang evaluasi diri positif palsu berdasarkan pola perlindungan diri yang merupakan
pertahankan terhadap persepsi ancaman untuk memperoleh penghargaan diri yang positif
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik Tujuan : □ Modifikasi perilaku :

Subyektif □ Memperlihatkan koping keterampilan social :
□ Mengingkari masalah □ Pasien tidak akan Membantu pasien
dan kelemahan yang menggunakan koping untuk
terlihat nyata defensive mengembangkan
□ Kesulitan uji realitas atau memperbaiki
□ Proyeksi kesalahan dan Criteria hasil : keterampilan social
tanggung jawab Pasien akan : interpersonal
□ Rasionalisasi kegagalan □ Menyadari masalah dan □ Peningkatan citra
konflik spesifik yang tubuh : Memperbaiki
Obyektif : menghambat interaksi persepsi sadar dan
□ Waham kebesaran dan hubungan social tidak sadar serta
□ Kesulitan dalam □ Menunjukan penurunan sikap pasien terhadap
mempertahankan atau sikap defensive tubuhnya sendiri
membina hubungan □ Mengekspresikan □ Pembinaan hubungan
□ Tertawa sana sini atau perasaan tentang yang kompleks :
mengolok-olok orang perubahan kesehatan Membina hubungan
lain □ Mengekspresikan terapeutik dengan
pasien yang
□ Hipersensitivitas perasaan harga diri
mengalami kesulitan
terhadap celaan dan □ Memformulasikan
kembali konsep sehat interaksi dengan
kritikan
orang lain
□ Kurang mengikuti atau sebelumnya
berpartisipasi dalam □ Mempertahankan
□ Peningkatan koping :
interaksi yang efektif Membantu pasien
perawatan atau terapi
untuk beradaptasi
□ Tingkah laku superior dengan orang lain
dengan persepsi
terhadap orang lain
stressor, perubahan
atau ancaman yang
Etiologi :
dapat mengganggu
□ Penyakit fisik pemenuhan tuntutan
□ Krisis situasional dan peran hidup
□ Gangguan fisiologis □ Konseling :
(misalnya harga diri Menggunakan proses
rendah) bantuan interaktif
yang berfokus pada
kebutuhan, masalah
dan orang terdekat
untuk meningkatkan
atau mendukung
koping, penyelesaian
masalah dan
hubungan
interpersonal
□ Dukungan emosi :
Memberikan
84
penenangan,
penerimaan dan
dukungan selama
periode stress
□ Peningkatan
kesadaran diri :
Membantu pasien
untuk mengeksplorasi
dan memahami
pikiran, perasaan,
motivasi serta
perilakunya
diri : Membangun
pasien untuk
meningkatkan
penilaian personal
terhadap harga
dirinya
□ Fasilitas tanggung
jawab diri :
Mendorong pasien
untuk lebih
bertanggung jawab
terhadap perilakunya
sendiri
85

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00069) Ketidak Efektifan Mekanisme Koping
Defenisi : Ketidak mampuan membuat penilaian yang tepat terhadap stressor, pilihan yang tidak adekuat
terhadap respon untuk bertindak dan ketidak mampuan untuk menggunakan sumber yang tersedia
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik Tujuan : □ Bimbingan

Subyektif □ Menunjukan koping antisipasi :
□ Perubahan dalam pola yang efektif Mempersiapkan
komunikasi yang biasanya □ Menunjukkan pasien untuk
□ Kelelahan pengendalian diri mengantisipasi
□ Mengungkapkan terhadap impuls krisis
ketidakmampuan untuk perkembangan dan
mengatasi atau meminta Criteria hasil : atau situasional
bantuan secara verbal Pasien akan : □ Peningkatan koping
□ Menunjukan minat : Membantu pasien
Objektif : terhadap aktivitas untuk beradaptasi
□ Penyalahgunaan zat-zat kimia pengalihan dengan persepsi
□ Penurunan penggunaan □ Mengidentifikasi stressor, perubahan
dukungan social kekuatan personal yang atau ancaman yang
□ Perilaku merusak terhadap dapat meningkatkan mengganggu
diri sendiri dan orang lain koping yang efektif pemenuhan
□ Menimbang tuntutan dan peran
□ Tingginya angka kesakitan serta
memilih diantara hidup
memenuhi kebutuhan dasar alternative dan □ Konseling :
konsekuensinya Menggunakan
□ Ketidak mampuan untuk proses bantuan
memenuhi harapan peran □ Mengawali
pembicaraan interaktif yang
□ Ketidak adekuatan berfokus pada
menyelesaikan masalah □ Berpartisipasi dalam
aktivitas kehidupan kebutuhan,
□ Kurangnya perilaku yang masalah atau
mengarah pada tujuan dan sehari-hari
perasaan pasien
penyelesaiaan masalah, □ Berpartisipasi dalam
dan orang terdekat
termasuk ketidak mampuan proses pengambilan
untuk
untuk mengikuti dan keputusan
meningkatkan atau
mengalamai kesulitan dalam □ Menggunakan
mendukung koping
mengorganisasikan informasi pernyataan verbal dan
penyelesaian
□ Konsentrasi buruk non verbal yang sesuai
masalah dan
□ Berani mengambil resiko dengan situasi
hubungan
□ Gangguan tidur □ Mengungkapkan secara interpersonal
verbal tentang rencana
□ Menggunakan bentuk koping □ Dukungan untuk
menerima atau
yang menghambat perilaku mengambil
mengubah situasi
adaptif keputusan :
Memberikan
Etiologi : informasi dan
□ Gangguan dalam pola dukungan kepada
penilaian terhadap ancaman pasien yang
□ Gangguan dalam pola mengambil
melepaskan ketegangan keputusan
□ Perbedaan gender dalam mengenai
strategi koping perawatan
□ Tingginya derajat ancaman kesehatan
86
□ Ketidak mampuan untuk □ Bantuan emosi :
menyimpan energy yang Memberikan
adaptif penenangan,
□ Tidak adekuatnya tingkat penerimaan dan
kepercayaan diri terhadap dorongan selama
kemampuan untuk melakukan periode stress
koping □ Panduan system
□ Tidak adekuatnya tingkat kesehatan :
persepsi kendali diri memfasilitasi lokasi
□ Tidak adekuatnya kesmpatan pasien dan
untuk memperiapkan diri penggunaan
menghadapi stressor layanan kesehatan
□ Tidak adekuatnya sumber- yang sesuai
sumber yang tersedia □ Latihan
□ Tidak adekuatnya dukungan pengendalian
social yang dihasilkan oleh impuls : Membantu
karakteristik hubungan pasien untuk
□ Krisis situasional atau memediasi perilaku
maturasi impulsive melalui
penerapan strategi
□ Ketidak pastian
penyelesaian
masalah pada
situasi social atau
interpersonal
□ Peningkatan peran :
Membantu pasien,
orang terdekat
pasien atau anggota
keluarga untuk
memperbaiki
hubungan dengan
mengklarifikasi dan
menambahkan
perilaku peran
tertentu
diri : Membantu
pasien untuk
meningkatkan
penilaian personal
terhadap harga
dirinya
□ Pencegahan
penggunaan Zat :
Mencegah gaya
hidup alkoholik
atau penggunaan
obat-obatan
87

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00147) Cemas akan kematian
Defenisi : Perasaan tidak nyaman atau gelisah yang samar yang ditimbulkan oleh persepsi ancaman nyata atau
imazinasi terhadap eksistensi seseorang
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik Tujuan : Mandiri

□ Menyatukan kekhawatiran □ Ansietas kematian mereda □ Dukung kebutuhan
membebani pemberi □ Mendemonstrasikan spiritual tanpa
asuhan pengendalian diri memaksakan
□ Menyatakan kesedihan terhadap ansietas kepercayaan
yang mendalam (sebutkan 1-5; tidak perawat terhadap
□ Menyatakan ketakutan pernah, jarang, kaang- pasien
mengalami sakit terminal kadang, sering atau selalu) □ Gunakan
□ Menyatakan ketakutan □ Mendemonstrasikan keterampilan
kehilangan kemampuan kematian yang komunikasi
mental saat menjelang ajal bermartabat (sebutkan 1- terapeutik untuk
□ Mengatakan ketakutan 5; tidak pernah, jarang, membina
akan nyeri terkena kadang-kadang, sering hubungan saling
menjelang ajal atau selalu) percaya dan
□ Menyatakan ketakutan memfasilitasi
cepat mati Kriteria hasil : ekspresi
□ Menyatakan ketakutan □ Pengendalian diri kebutuhan pasien
terhadap proses terhadap ansietas, □ Dengarkan dengan
menjelang ajal yang kematian yang penuh perhatian
berlangsung lama bermartabat, tawarkan
pengendalian diri dukungan bila ada
□ Menyatakan ketakutan
terhadap ketakutan dan perasaan sulit
terhadap proses
harapan, kematian yang tanpa
menjelang ajal
damai dan kesehatan menawarkan
□ Menyatakan ketakutan keyakinan yang
spiritual tidak terganggu
menderita terkait
dan tingkat depresi ringan salah atau terlalu
menjelang ajal
□ Menyatakan perasaan
□ Memantau intensitas banyak nasihat
ansietas □ Dorong pasien
tidak berdaya menjelang
ajal □ Menggunakan teknik untuk
relaksasi untuk mengekspresikan
□ Menyatakan pikiran perasaan kepada
meredakan ansietas
negative terkait kematian orang tedekat
dan menjelang ajal □ Mempertahankan
hubungan social □ Bantu pasien
□ Menyatakan kekhawatiran mengidentifikasi
mengenai dampak □ Mengendalikan respon
area pengendalian
kematian seseorang ansietas
□ Memperlihatkan ekspresi personal,
terhadap orang terdekat tawarkan pilihan
siap menghadapi
kematian sesuai dengan
Etiologi : tingkat
□ Mengantisipasi efek □ Memecahkan masalah dan kemampuan
merugikan anastesi umum kekhawatiran yang
pasien
□ Mengantisipasi dampak penting
kematian pada orang lain □ Merekonsiliasi hubungan, □ Luangkan waktu
bersama pasien
□ Mengantisipasi nyeri bertukar perasaan dengan
untuk mengatasi
orang lain
□ Mengantisipasi rasa takut
penderitaan □ Melepaskan diri secara ditinggalkan
bertahap dari orang-orang
88
□ Konprontasi realita terdekat sendiri
terhadap penyakit □ Mendiskusikan □ Bantu pasien
terminal pengalaman dan untuk
□ Pembahasan mengenai kekhawatiran spiritual membicarakan
topic kematian □ Mengungkapkan sikap dan mengulang
penuh harapan kembali kehidupan
□ Mempertahankan personal pasien
terhadap pengendalian secara positif
waktu yang masih tersisa □ Identifikasi dan
dukung strategi
koping yang biasa
digunakan oleh
pasien
□ Berikan
kenyamanan fisik
dan keamanan
□ Jawab pertanyaan
mengenai arahan
lanjut dan bantu
dalam proses ini
sesuai kebutuhan
□ Dorong anggota
keluarga untuk
hadir sesering
mungkin sesuai
harapan pasien,
tetap informasikan
mereka, dorong
mereka untuk
menyentuh dan
dekat secara fisik
dengan pasien
Kolaborasi
□ Rujuk
keperawatan
rumah atau
perawatan hopsis
jika perlu
□ Atur akses ke
penasehat dan
keluarga dengan
keinginan pasien
□ Hubungkan pasien
dan keluarga
dengan kelompok
yang sesuai
□ Rujuk ketempat
pelayanan
kesehatan,
psikiatrik dirumah
sesuai kebutuhan
89

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00148) Ketakutan
Defenisi : Respon terhadap persepsi ancaman yang secara dikenali sebagai sebuah bahaya
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik Tujuan : □ Pengurangan ansietas :

Apektif Pasien memperlihatkan Meminimalkan rasa
□ Melaporkan isyarat atau pengendalian diri cemas, ngeri, firasat
peringatan terhadap ketakutan, atau kesulitan yang
□ Melaporkan kegelisahan dibuktikan oleh indicator berhubungan dengan
□ Melaporkan rasa takut sebagai berikut : perkiraan sumber
□ Melaporkan penurunan bahaya yang tidak
kepercayaan diri □ Mencari informasi terindentifikasi
□ Melaporkan ansietas untuk menurunkan □ Teknik penenangan:
ketakutan Menurunkan ansietas
□ Melaporkan kegembiraan
□ Melaporkan peningkatan
□ Menghindari sumber pada pasien yang
ketakutan bila mengalami distress
ketegangan
mungkin akut
□ Melaporkan kepanikan
□ Menggunakan teknik □ Peningkatan koping :
□ Melaporkan terror relaksasi untuk Membantu pasien
menurunkan beradaptasi dengan
Kognitif
ketakutan persepsi stressor,
□ Penurunan produktivitas □ Memantau perubahan atau
□ Penurunan kemampuan penurunan durasi ancaman yang
belajar episode mengganggu
□ Penurunan kemampuan □ Memantau lamanya pemenuhan tuntutan
memecahkan masalah waktu antar episode hidup dan peran
□ Mengidentifikasi objek □ Memantau lamanya □ Kehadiran : Bersama
ketakutan waktu antar episode dengan yang lain, baik
□ Stimulus diyakini merupakan □ Mempertahankan secara fisik maupun
ancaman control terhadap psikologis selama
kehidupan dibutuhkan
Perilaku
□ Mempertahankan □ Peningkatan keamanan
□ Perilaku menyerang performa peran dan : Meningkatan
□ Perilaku menghindar hubungan social perasaan aman baik
□ Impulsive □ Mengendalikan fisik maupun psikologis
□ Peningkatan kewaspadaan respon ketakutan
□ Focus menyempit pada □ Tetap produktif Mandiri
sumber – sumber ketakutan □ Berikan penguatan
Criteria hasil : positif bila pasien
Fisiologis mendemonstrasikan
□ Tingkat ketakutan :
□ Anorexia Keparahan
perilaku yang dapat
□ Diare menurunkan atau
manifestasi rasa
□ Mulut kering mengurangi akut
takut, ketegangan
□ Dispnea atau kegelisahan yang □ Tetap bersama pasien
selama mengatasi
□ Letih berasal dari
□ Peningkatan keringat
□ Peningkatan denyut nadi
□ Peningkatan frekuensi nafas
□ Peningkatan tekanan darah
sistolik
90
□ Kaku otot
□ Mual
□ Pucat
□ Dilatasi pupil
□ Muntah
Etiologi :
□ Pembawaan lahir (misalnya
tiba – tiba menangis tinggi,
nyeri, penurunan dukungan
fisik)
□ Pelepasan bawaan
(neurotransmitter)
□ Kendala bahasa
□ Respon belajar (misalnya
conditioning, mencontoh dari
atau identifikasi dengan
orang lain)
□ Stimulus fobiak
□ Gangguan sensorik
□ Berpisah dari system
pendukung dalam situasi
yang berpotensi
menimbulkan stress
(misalnya rawat inap dan
prosedur rumah sakit)
□ Tidak terbiasa dengan
pengalaman lingkungan
91

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00136) Duka Cita
Defenisi : Proses kompleks yang normal yang meliputi respon dan perilaku emosional, fisik, spiritual, social dan
intelektual yakni individu, keluarga dan komunitas memasukan kehilangan yang actual, adaptif atau
dipersepsikan ke dalam kehidupan sehari –hari mereka
PARAF/
NAMA

□ Gangguan atau □ Pasien berhasil □ Bantuan pasien atau
perubahan dalam tingkat mengatasi dukacita keluarga untuk
aktivitas □ Pasien menunjukan menyatakan ketakutan /
□ Gangguan atau koping (sebutkan 1 – kekhawatirannya secara
perubahan dalam pola 5 : tidak pernah, verbal terhadap potensial
mimpi jarang, kadang – kehilangan termasuk
□ Gangguan perubahan kadang, sering, selalu) dampak pada unit
dalam fungsi imun keluarga
□ Gangguan fungsi neuro Criteria hasil : □ Bantu pasien atau
endokrin □ Adaptasi dengan keluarga untuk
□ Gangguan pola tidur ketunadayaan fisik mengungkapkan
□ Marah □ Koping keluarga ketakutan, rencana,
□ Iklim social keluarga kekhawatiran dan harapan
□ Menyalahkan
satu sama lainnya
□ Berpisah atau menarik □ Penyelesaian dukacita
diri □ Penyesuaian □ Fasilitasi proses dukacita :
□ Putus asa psikososial : □ Bantu pasien untuk
perubahan hidup mengidentifikasi sifat
□ Disorganisasi atau kacau kelekatan terhadap benda
□ Mengalami kelegaan □ Mengidentifikasi pola
koping yang efektif atau orang yang hilang
□ Memelihara hubungan □ Anjurkan untuk
dengan almarhum dan □ Menggunakan strategi mengekspresikan
almarhumah koping yang efektif
perasaan dengan
□ Membuat makna □ Mencari informasi
kehilangan
kehilangan tentang penyakit dan
pengobatannya □ Libatkan orang
□ Nyeri terdekat dalam
□ Perilaku panic □ Menggunakan
mendiskusikan dan
dukungan social yang
□ Pertumbuhan personal memutuskan bila perlu
tersedia
□ Distress psikologis □ Gunakan kata-kata
□ Mencari bantuan
□ Menderita profesional, sesuai
yang jelas seperti sudah
meninggal atau menjelang
dengan kebutuhan
Etiologi : ajal bukan eufimisme
□ Melaporkan
□ Kehilangan adaptif objek penurunan gejala fisik
□ Anjurkan pasien untuk
yang penting bagi klien mengimplementasikan
stress dan perasaan
(misalnya kepemilikan, kebiasaan budaya, agama
negative
pekerjaan, status, dan social yang
rumah, bagian dan
□ Pulih dari perasaan
berhubungan dengan
kehilangan
proses tubuh) kehilangan
□ Kehilangan adaptif orang □ Mengungkapkan □ Bimbingan antisipasi
secara verbal realitas
yang penting bagi klien
kehilangan
□ Berikan pasien nomor
□ Kematian orang yang telepon untuk meminta
penting bagi klien
□ Turut serta dalam bantuan jika diperlukan
merencanakan acara
□ Kehilangan objek yang pemakaman
□ Jadwalkan hubungan
penting bagi klien telepon tindak lanjut
(misalnya kepemilikan,
□ Berbagi kehilangan untuk mengevaluasi
92
pekerjaaan, status, dengan orang keberhasilan atau
rumah, bagian dan terdekat kebutuhan terhadap
proses tubuh) □ Kemajuan dalam pengetahuan
melewati tahap □ Latih kembali tehnik yang
dukacita diperlukan untuk
□ Mempertahankan menanda perkembangan
kerapian dan yang akan terjadi atau
kebesihan diri krisis situasional bersama
□ Melaporkan pasien jika perlu
penurunan focus
pikiran terhadap Kolaborasi
kehilangan □ Rujuk kesumber –sumber
□ Melaporkan asupan yang diperlukan seperti
nutrisi yang adekuat kelompok pendukung,
□ Melaporkan gairah bantuan hokum
seksual yang normal □ Fasilitasi proses dukacita :
Identifikasi sumber-
sumber dukungan dalam
komunitas
93

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00152) Resiko / Ketidak Berdayaan
Defenisi : Beresiko terhadap pengalaman hidup kurang kendali terhadap situasi, termasuk suatu persepsi
bahwa tindakan seseorang tidak secara bermakna mempengaruhi hasil
PARAF/
NAMA

□ Ansietas □ Mendemonstrasikan □ Bantuan pasien
□ Harga diri rendah kronik pengendalian diri untuk
□ Pemberian asuhan terhadap depresi, mengidentifikasi
□ Kurang pengetahuan partisipasi keluarga dalam factor-faktor yang
□ Kekurangan secara perawatan professional, dapat menimbulkan
ekonomi kepercayaan kesehatan ketidak berdayaan
(sebutkan tingkat 1-5; □ Diskusikan dengan
□ Penyakit
tidak pernah, jarang, pasien tentang
□ Pola koping tidak efektif kadang-kadang sering pilihan yang realistis
□ Kurang dukungan social atau selalu) dalam perawatan,
□ Nyeri □ Menunjukan partisipasi berikan penjelasan
□ Penyakit yang dalam pengambilan untuk pilihan
melemahkan secara keputusan tentang tersebut
progresif perawatan kesehatan □ Libatkan pasien
□ Harga diri rendah (sebutkan 1-5; tidak dalam pengambilan
situasional pernah, jarang, kadang- keputusan tentang
□ Marginalis social kadang seringa tau selalu) perawatan
□ Kondisi terstigma □ Jelaskan setiap
□ Perjalanan penyakit yang Criteria hasil perubahan
tidak dapat diprediksi □ Persepsi kemampuan perencanaan
untuk melakukan perawatan kepada
Etiologi : □ Persepsi kendali dan pasien
□ Regimen terkait penyakit persepsi sumber
□ Lingkungan perawat □ Harapan Kolaborasi
□ Interaksi personal yang □ Partisipasi dalam □ Adakan konferensi
tidak memuaskan pengambilan keputusan multi disiplin untuk
tentang perawatan mendiskusikan dan
kesehatan mengembangkan
□ Otonomi personal rutinitas perawatan
□ Mengidentifikasi prioritas pasien
hasil kesehatan
□ Menggunakan teknik
penyelesaian masalah
untuk mencapai hasil
yang diharapkan
□ Bernegosiasi untuk
pilihan perawatan
94

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00137) Kesedihan Yang Berkepanjangan
Defenisi : Pola kesedihan mendalam yang rekuren, berulang dan berpotensi progresif yang dialami (oleh orang
tuan, pemberi asuhan, individu yang mengalami sakit kronis atau ketuadayaan) dalam berespon terhadap
kehilangan kontinu, melalui perjalanan penyakit atau ketunadayaan
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik Tujuan : □ Berikan penjelasan

□ Mengungkapkan perasaan □ Menunjukan resolusi kepada pasien dan
kesedihan (misalnya dukacita, yang keluarga tentang
berkala, berulang) dibuktikan dengan reaksi duka cita
□ Mengungkapkan perasaan indicator (sebutkan 1- sambil meneruskan
yang mengganggu 5, tidak pernah, tindakan perawatan
kemampuan untuk jarang, kadang- yang perlu
mencapai tingkat kadang, seringa tau □ Diskusikan dengan
kesejahteraan personal selalu) pasien dan keluarga
tertinggi mengungkapkan tentang dampak
perasaan yang mengganggu Criteria hasil : kehilangan pada
kemampuan untuk □ Mengungkapkan keluarga dan fungsi
mencapai tingkat penerimaan atas keluarga
kesejahteraan social kehilangan □ Buat jadwal untuk
tertinggi □ Berpartisipasi dalam kontak dengan pasien
□ Mengungkapkan perasaan merencanakan □ Bina hubungan saling
negative (misalnya, marah pemakaman percaya dengan
salah paham, konfusi, □ Melaporkan pasien dan keluarga
depresi, kecewa, hampa, penurunan focus pada
takut,frustasi, merasa kehilangan Kolaborasi
bersalah, menyalahkan diri, □ Berbagi dengan orang □ Bentuk konferensi
ketidak berdayaan, putus terdekat lain tentang perawatan
asa, kesepian, harga diri □ Maju melewati tahap pasien untuk
rendah, kehilangan yang dukacita membahas kembali
berulang, kewalahan) □ Mempertahankan kebutuhan pasien
higyene dan berhias dan keluarga yang
Etiologi : berhubungan dengan
□ Krisis dalam piñata tahapan proses
laksanaan ketunadayaan dukacita, untuk
krisi dalam piñata laksanaan menyusun rencana
penyakit asuhan
□ Krisis terkait tahap
perkembangan Tindakan disesuaikan
□ Kematian orang yang dengan penyebab
dicintai munculnya kesedihan
□ Mengalami ketunadayaan
kronis (misalnya, fisik atau
mental)
□ Mengalami penyakit kronis
(misalnya, fisik dan mental)
□ Kehilangan kesempatan
□ Kehilangan tempat
bersandar
□ Pemberian asuhan tiada
akhir
95

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00009) Resiko / Gangguan Disreflexsia Autonom
Defenisi : Beresiko mengalami respon system saraf simpatis tanpa hambatan yang mengancam jiwa, syock
postspinal, pada individu dengan cedera medulla spinalis atau lesi pada T6 atau di atasnya (terlihat pada pasien
yang mengalami cedera T7 dan T8)
PARAF/
NAMA

□ Pandangan kabur □ Pasien tidak akan □ Monitor pasien dari
□ Bradikardi mengalami tanda disrefleksi
□ Nyeri dada disrefleksia khususnya pasien
□ Kongesti kunjungtive autonomic dengan cedera
□ Diaphoresis (diatas lokasi □ Pasien akan tulang belakang
cedera) menunjukan status □ Monitor TTV setiap
□ Sakit kepala (penyebaran neurologis yang 3-5 menit selama
nyeri pada beberapa bagian memuaskan periode akut lanjut
kepala dan tidak terbatas untuk monitor TTV
pada area saraf yang Criteria hasil setelah kejadian
mempersarafi) □ Status neurologis, terselesaikan
□ Sindrom horner autonomic, fungsi □ Lihat adanya
sensorik, kutaneus komplikasi dari
□ Pucat diarea cedera
dan status tanda vital dysrefleksia,
□ Sensasi logam di mulut berada dalam rentang termasuk tanda
□ Kongesti nasal yang diharapkan perdarahan
□ Bercak merah pada kulit untuk individu serebral, kejang
(diatas area cedera) □ Tingkat kesadaran, infark miocard/
□ Parastesia pusat control motorik, perdarahan
□ Hipertensi paroksismal fungsi sensorik, pola intraokuler
□ Reflex pilomotor napas □ Melaporkan adanya
□ Takikardia □ Menunjukan insiden disrefleksia
kemampuan untuk secara akurat dan
Etiologi : mempertahankan lengkap,terutama
□ Stimulus kardiopulmono defekasi dan factor pencetusnya
□ Thrombosis vena berkemih rutin □ Gunakan intervensi
profunda berikut untuk
□ Emboli paru mencegah
□ Stimulus musculoskeletal disrefleksia
integument □ Pastikan
□ Stimulus kutaneus pengeluaran dari
(misalnya: ulkus decubitus, kateter baik
ingrown toenail/kuku kaki □ Pastikan pola
tumbuh kedalam daging, defekasi teratur
verban, luka bakar, ruam) untuk mencegah
□ Fraktur fecal infection
□ Tulang heteropik □ Ubah posisi pasien
□ Tekanan pada tonjolan secara teratur
tulang untuk
□ Tekanan pada genitalia menghilangkan
tekanan dan
□ Lathan ROM (range of mencegah ulser
motion)
□ Spasme
96
□ Luka terbakar matahari Kolaborasi
□ Luka □ Kolaborasi dengan
□ Stimulus gastrointestinal praktis kesehatan
□ Distensi usus untuk identifikasi
□ Konstipasi penyebab
disrefleksia, jika
□ Kesulitan pasase feses
tanda disrefleksia
□ Stimulasi manual tampak, posisikan
□ Enema powler
□ Refluk esophagus □ Untuk menentukan
□ Impaksi fecal penyebab
□ Batu empedu disrefleksia :
□ Ulkus lambung □ Kaji fungsi
□ Patologi system blader untuk
□ Gastrin mengecek
□ Hemoroid adanya
□ Suppositoria distensi
□ Stimulus neurologis □ Kaji fungsi
□ Stimulus yang bowl
menimbulkan iritasi di □ Cek kulit untuk
bawah level/area cedera melihat
□ Stimulus yang terasa kemungkinan
nyeri di bawah level / adanya bagian
area cedera yang tertekan
□ Rangsangan regulatory □ Mulai pemberian
□ Suhu lingkungan yang terapi anti
ekstrim hipertensi
□ Suhu tubuh yang tidak secepatnya sesuai
stabil dengan order
□ Stimulus reproduksi
□ Hati – hati untuk
tidak meningkatkan
□ Enjakulasi bahaya rangsangan
□ Persalinan sensori
□ Menstruasi □ Jika dioderkan
□ Kista ovarium sediakan anastesi
□ Kehamilan untuk luka sebelum
□ Hubungan seksual melakukan
□ Stimulus situasional perawatan luka
□ Bahan yang ketat seperti □ Karena episode
stoking dan sepatu dapat berulang
□ Reaksi obat beritahukan semua
(denkongestan, anggota tim
simpatomimetik, kesehatan akan
vasokontriktor) adanya
□ Efek obat narkotik/ kemungkinan
opiate, tindakan episode disrefleksia
pembedahan) □ Untuk pasien
□ Stimulus urologi wanita hamil
□ Distensi kandung kemih dengan cedera
□ Kateterisasi spinal kolaborasi
□ Cystitis dengan obgyn
untuk observasi
□ Kalkuli/ batu saluran
tanda vital dan
kemih
tanda disrefleksia
□ Pembedahan
□ Uretritis
□ Infeksi saluran kemih
97

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00116) Perilaku Bayi, Disorganisasi
Defenisi : Disintegrasi respon fisiologis dan psikologis bayi terhadap lingkungan
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik Tujuan : □ Gunakan tempat tidur bulu

Masalah pengaturan □ Status neurologis domba, tempat tidur air
□ Ketidak mampuan normal dengan atau matras atau bantalan
untuk menghambat indicator 1-5 : pelindung lain untuk bayi
rasa terkejut ekstrem, berat, yang bayi tidak toleran
□ Iriabilitas sedang, ringan atau terhadap perubahan posisi
tidak ada gangguan yang sering
System organisasi □ Termoregulasi tidak □ Anjurkan orang tua untuk
keterjagaan terganggu, yang menggendong dan sedapat
□ Aktif terjaga (rewel, dibuktikan oleh mungkin berpartisipasi
tatapan gelisah) indicator gangguan dalam perawatan
□ Perasaan tidak sebagai berikut : □ Berikan pengasuh yang
menentu/ tidur tidak Sebutkan 1-5 konsisten
nyenyak :ekstrem, berat, □ Bantu orang tua untuk
□ Menangis/ rewel sedang, ringan atau mengidentifikasi
□ Diam terjaga (mata sebelum prosedur kemampuan dan
tidak terpejam, yang keterbatasan bayi mereka
memalingkan wajah) □ Observasi tanda nyeri dan
Criteria hasil : lakukan intervensi agresif
System atensi - interaksi □ Kesadaran control untuk mengatasi nyeri atau
□ Respon tidak normal pusat motorik, fungsi menghilangkan stimulus
terhadap stimulus cranial motorik/ nyeri (misalnya; obati
sensori (misalnya, sensorik, fungsi spinal dengan analgetik sebelum
sulit untuk tenang, sensorik/ motorik dan prosedur yang
ketidak mampuan fungsi autonomic menimbulkan nyeri
utnuk □ Pola napas □ Atur interval intervensi dan
mempertahankan □ Pola istirahat – tidur penanganan untuk
kondisi waspada) □ Peningkatan suhu kulit membiarkan bayi tidur
□ Penurunan suhu kulit tanpa gangguan selama 3-4
System motorik □ Hipertermia dan jam
□ Perubahan reflex hipotermia kedutan □ Atur posisi bayi dengan
primitive otot mempertahankan
□ Aritmia kesejajaran
□ Merenggangkan jari, □ Berikan pembatas (misalnya
mengepalkan tangan, selimut dan dekapan)
atau menutup wajah selama pengobatan dan
dengan tangan tindakan
□ Hiperekstensi lengan □ Turunkan stimulus
dengan tungkai lingkungan
□ Tonus otot
meningkat, menurun
atau terkulai
□ Gerakan gemetar,
bergoyang-goyang
dan tidak
terkoordinasi
□ Gemetar terkejut dan
98
kedutan fisiologis
□ Tanda ïstirahat”
(misalnya tatapan,
megap-megap,
cegukan, batuk,
bersin, menarik
napas panjang,
mengendurkan
rahang, mulut
terbuka dan
mendorong lidah)
□ Bradikardi, takikardi,
aritmia
□ Bradinea, takipnea,
apnea
□ Desaturasi
□ Tidak toleran
terhadap makanan
(aspirasi atau emesis)
□ Desaturasi hasil
pemeriksaan
oksimeter
□ Pucat, sianosis,
berbintik atau warna
kemerahan
Etiologi
□ Prenatal
□ Gangguan congenital
atau genetic
□ Pajanan teratogen
Pascanatal
□ Tidak toleran
terhadap makanan
□ Prosedur invasif
□ Malnutrisi
□ Masalah oral atau
motorik
□ Nyeri
□ Prematuritas
Individu
□ Usia kehamilan
□ Penyakit
99

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00117) Kesiapan Meningkatkan Integrase Perilaku Bayi
Defenisi : Pola penyesuaian system fungsi fisiologis dan perilaku (misalnya; system autoimun, motorik,
organisasi kondisi, regulasi diri, dan perhatian-interaksi) pada bayi yang merasa puas/nyaman, tetapi dapat
ditingkatkan
PARAF/
NAMA
KARAKTERISTIK/
ETIOLOGI
Batasan karakteristik Tujuan : □ Identifikasi organisasi
□ Status tidur terjaga □ Tidak memperlihatkan perilaku infant dan anak
yang jelas adanya keterlambatan dari sebagai cara komunikasi
□ Berespon terhadap tingkat perkembangan yang unik dalam lima
stimulus (misalnya; fungsi sub system
penglihatan, Criteria hasil (phisiologi/autonomi,
pendengaran) Anak akan : motor, bahasa, regulasi
□ Tindakan fisiologis □ Menunjukan stabilitas diri, perhatian dan
yang stabil fisiologi/ autonomi : interaksi)
□ Penggunaan Cardiorespirasi visceral □ Menyediakan pelayanan
beberapa perilaku □ Memperlihatkan system perkembangan individual
regulasi diri motor yang diorganisasi untuk bayi lahir rendah,
□ Menunjukan tanda organisasi infant preterm, yang
Etiologi akan mempengaruhi
□ Nyeri Kemampuan untuk fungsi perkembangan
□ Prematuritas mempertahankan syaraf dan mengurangi
pengorganisasian tidur dan beberapa penyakit medic
kesadaran: □ Identifikasi posisi yang
□ Menunjukan kemajuan sesuai dan teknik
menuju regulasi diri yang menghandel yang akan
efektif meningkatkan
□ Memperlihatkan tanda perkembangan
perilaku yang jelas, yang □ Praktek cara untuk
mana menyampaikan mengorganisasi
pendekatan dan stress/ kemampuan bicara
pengabaian □ Dukung kebutuhan
□ Menunjukkan kemampuan infant akan periode tidur
untuk ikut serta dalam yang tidak terinterupsi
pengalaman interaksi yang □ Kelompokkan perawat
positive dengan orang tua jika memungkinkan
□ Menunjukkan kemampuan memperbolehkan
untuk mengikuti proses, periode tidur tak
diorganisasi dan berespon terganggu yang lama
pada informasi sensori dalam □ Susun dan atur
cara yang adaptif orang tua lingkungan
dan orang lain □ Identifikasi dan dukung
□ Mengenali perilaku infant dan infant dan anak untuk
anak sebagai cara yang unik menggunakan aturan diri
untuk memenuhi kebutuhan dan prilaku konsuling
komunikasi yang diperlukan untuk
□ Mengenali perilaku infant menguasai lingkungan
yang digunakan untuk □ Kenali prilaku yang
menyampaikan stress/ digunakan untuk
penolakan dan pendekatan/ menyampaikan stress
100
keikut sertaan atau penolakan dan
□ Mengenali dan memberikan pendekatan atau keikut
dukungan perilaku koping sertaan
infant dan anak yang □ Hubungan stress atau
digunakan untuk regulasi diri perilaku yang tidak
□ Baca dan respon perilaku terorganisir pada factor
infant dan anak sebagai tanda internal dan eksternal
dalam cara untuk □ Sediakan waktu untuk
memfasilitasi autonomi, kedekatan fisik,
fisiologi, motorik dan sentuhan, pijatan dari
organisasi kulit ke kulit
□ Mengenali bagaimana gaya □ Sediakan kesempatan
individu pada interaksi dapat pada caregiver dan orang
memberikan efek positive / tua untuk ikut serta
negative pada respon infant dalam interaksi yang
dan anak positive orang tua dan
□ Mengenali bahwa infant
mengikutsertakan infant □ Semangati kompetensi
memimpin akan membantu orang tua dengan
perkembangan interaksi yang menegaskan
efektif kemampuan dan
□ Identifikasi posisi yang tepat kekuatan mereka saat
dan tehnik perlakuan yang merawat infant
akan meningkatkan □ Identifikasi dan dukung
perkembangan motorik yang kemampuan perhatian
abnormal dan cegah posisi infant dan anak
abnormal yang diperoleh □ Sediakan pengalaman
□ Tingkatkan kemampuan yang menyenangkan
memperhatikan infant dan □ Sediakan informasi atau
anak untuk berorientasi pada rujuk ke komunitas yang
input visual dan auditori akan melanjutkan
□ Ikut serta dalam interaksi program untuk preterm/
orang tua/ infant/ anak yang infant beresiko dan
menyenangkan yang orang tuanya
meningkatkan penyatuan dan
kasih saying
□ Struktur dan modifikasi
lingkungan untuk berespon
pada kebutuhan perilaku,
individunurturing, medical
dan sensory infant dan anak
□ Identifikasi adanya sumber
komunikasi yang
menyediakan jasa intervensi
awal dukungan emosional,
komunikasi perawat dan kelas
parenting
101

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00049) Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
Defenisi : Mekanisme dinamika cairan intra cranial yang normalnya melakukan kompensasi untuk
meningkatkan volume intracranial mengalami gangguan, yang menyebabkan peningkatan tekanan intra cranial
(TIK) secara tidak merata dalam berespon terhadap berbagai stimuli yang bahaya dan tidak berbahaya
PARAF/
NAMA

□ Tekanan intra cranial (TIK) □ Mendemonstrasikan □ Jangan gunakan
dasar ≥ 10 mm Hg pengendalian kapasitas knee gatch dan
□ Peningkatan TIK tidak adaptif intracranial hindari fleksi pinggul
merata setelah terjadi □ Menunjukan status 90 derajat
stimulasi neurologis yang □ Hentikan semua
□ Kenaikan bentuk dibuktikan indicator 1-5 aktivitas (misalnya;
gelombang P2 TIK (gangguan ekstrem, pengisapan lender)
□ Peningkatan TIK > 10 mm berat, sedang, ringan yang merangsang
Hg secara berulang, atau tidak ada gangguan) peningkatan
selama lebih dari 5 menit kapasitas adaptif
adanya berbagai stimuli Criteria hasil : intracranial
eksternal □ Status neurologis □ Batasi lamanya
□ Uji respons tekanan yang □ Kesadaran prosedur dan
beragam (volume; rasio □ Pengendalian kejang aktivitas perawatan,
tekanan 2, indeks volume □ Ukuran reaktivitas pupil berikan waktu agar
tekanan <10) □ Komunikasi sesuai dagta dasar TIK
□ Bentuk gelombang TIK dengan situasi kembali pulih
menunjukan amplitude □ Pola napas diantara tindakan
yang tinggi berbahaya seperti
□ Tekanan darah pengisapan
□ Tekanan intracranial □ Untuk pasien yang
Etiologi :
□ Fungsi sensorik/ motorik melakukan manuver
□ Cedera otak spinal
□ Penurunan perfusi □ Fungsi sensorik/ motorik valsava, jika pasien
serebral ≤ 50-60 mm Hg tersebut dapat
pusat mengikuti arahan
□ Peningkatan TIK secara
instruksikan pasien
kontinu 10-15 mm Hg
untuk
□ Hipotensi sistemik disertai mengeluarkan
hipertensi intracranial
napas dari mulut
□ Gunakan sentuhan
dan berbicara
dengan nada yang
lembut
□ Gunakan
penghisapan hanya
saat diperlukan,
bukan tindakan
profilaksis
Kolaborasi
□ Mulai protocol
institusi (rumah
102
sakit) untuk
menurunkan TIK
(misalnya
perencanaan dapat
meliputi
ventrikulostomi
untuk drain cairan
cerebrospinal)
□ Ikuti protocol untuk
pemeliharaan
keadekuatan
tekanan darah
sistemik, dengan
menjaga agar
tekanan perfusi
cerebral ≥70mmHg
□ Pemantauan
tekanan intracranial
(TIK) :
□ Beritahu dokter
bila ada
peningkatan
tekanan intra cranial
(TIK) yang tidak
berespon terhadap
protocol perawatan
□ Berika agens
farmakologi untuk
memelihara TIK
dalam rentang yang
spesifik
□ Berikan anti
biotic
□ Pertahankan
hiverpentilasi
tekontrol sesuai
program
103

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00004) Resiko Infeksi
Defenisi : Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik
PARAF/
NAMA
Penyakit kronis: DM, □ Factor resiko infeksi Mandiri

obesitas; pertahankan hilang □ Meningkatkan sirkulasi arteri
tubuh primer yang tidak □ Pasien menunjukan □ Menurunkan dan mengelola
adekuat, seperti trauma pengendalian resiko insiden dan prevalensi
jaringan, kerusakan penyakit menular penyakit menular pada
integritas kulit. Merokok; seksual populasi khusus
pertahankan tubuh □ Mendeteksi resiko atau
sekunder yang tidak Outcome : masalah kesehatan dengan
adekuat, seperti penurunan □ Penyebaran agens memanfaatkan riwayat
Hb, leukopenia, infeksius yang kesehatan, pemeriksaan
imunosupresi, malnutrisi, mengancam kesehatan, dan prosedur
kurang pengetahuan kesehatan lainnya
terhadap pemaparan masyarakat □ Memantau status imunisasi,
pathogen dan adanya menurun memfasilitasi akses untuk
kejadian wabah □ Resistensi alami dan memperoleh imunisasi dan
dapat meningkat memberikan imunisasi untuk
Batasan karakteristik terhadap antigen mencegah penyakit menular
Data : internal maupun □ Membersihkan, memantau
Data tambahan : eksternal dan memfasilitasi proses
□ ....................................... □ Tingkat keparahan penyembuhan luka yang
□ ....................................... infeksi dan gejala ditutup dengan jahitan, klip
□ ....................................... terkait menurun atau staples
□ ....................................... □ Pada neonates, □ Meminimalkan penyebaran
tingkat keparahan dan penularan agens infeksius
infeksi dan gejala □ Mencegah dan mendeteksi
terkait menurun dini infeksi pada pasien yang
selama usia 28 hari beresiko
pertama kehidupan □ Mengumpulkan,
□ Pasien menunjukan menginteprestasi dan
perilaku yeng menyintesis data secara
beresiko terarah dan kontinu untuk
menimbulkan mengambil keputusan di
penyakit menular komunitas
seksual □ Memberikan instruksi tentang
□ Tingkat regenerasi pentinganya perlindungan
sel dan jaringan seksual selama aktivitas
setelah penutupan seksual
luka secara sengaja □ Membantu individu
meningkat memahami dimensi spesifik
□ Tingkat regenerasi dan spikososial pertumbuhan
sel dan jaringan dan perkembangan seksual
pada luka terbuka □ Mencegah terjadinya
meningkat komplikasi pada luka dan
memfasilitasi proses
penyembuhan luka
104

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00039) Resiko Aspirasi
Defenisi : Resiko masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, kotoran / debu atau cairan kedalam
saluran trakeobronkial
PARAF/
NAMA
□ Penurunan motilitas □ Tidak terjadi gangguan □ Memfasilitasi

gastrointestinal ventilasi kepatenan jalan masuk
□ Pengosongan lambung udara
yang lambat Outcome : □ Mencegah atau
□ Penurunan reflex muntah/ □ Pasien nenunjukan meminimalkan factor
batuk perilaku pencegahan resiko pada pasien
□ Trauma/ pembedahan masuknya cairan atau yang beresiko terhadap
pada wajah/leher/mulut partikel padat kedalam aspirasi
□ Slang gastrointestinal paru □ Mengumpulkan dan
□ Sfingter esofagus bawah □ Status pernapasan pasien menganalisa data
inkompeten dalam kisaran normal pasien untuk
□ Peningkatan residu □ Pasien tidak menunjukan memastikan kepatenan
lambung adanya pembengkakan jalan napas dan
jalan napas pertukaran gas yang
□ Peningkatan tekanan
adekuat
intragastrik
□ Gangguan menelan
□ Memfasilitasi menelan
dan mencegah
□ Pemberian medikasi
komplikasi gangguan
□ Adanya slang endotrakea menelan
atau trakeostomi
□ Mencegah dan
□ Pemberian makan melalui mengatasi muntah
slang
□ Memberi anjuran
□ Penurunan kesadaran keamanan selama satu
□ Rahang kaku tahun pertama
kehidupan
Data :
Data tambahan :
□ .........................................
□ .........................................
□ ........................................
105

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00206) Resiko Perdarahan
Defenisi : Resiko mengalami penurunan volume yang dapat mengganggu kesehatan
PARAF/
NAMA
Factor resiko : □ Identifikasi

Outcome : memantau tanda-
□ Aneurisma
□ ................................. tanda hemoragik
□ Sirkumsisi
□ ................................. □ Memantau tanda dan
□ Riwayat jatuh/trauma
□ ................................. gejala adanya
□ Gangguan fungsi hati
□ ................................. perdarahan persisten
□ Gangguan gastrointestinal □ Memantau factor –
□ Komplikasi pasca partum faktor koagulasi
□ Trombositopenia □ Memantau tanda
□ Komplikasi kehamilan tanda vital
□ Efek samping terapi □ Meminimalisir
(misalnya; kemoterapi, tindakan invasive
pembedahan) □ Menggunakan sikat
gigi yang lembut
Batasan karakteristik : untuk oral hygiene
Data : □ Mengajarkan pasien
Data tambahan: dan keluarga tentang
□ ......................................... tanda-tanda adanya
□ .......................................... perdarahan
□ ........................................... □ Menganjurkan
□ .......................................... menggunakan matras
untuk mengurangi
trauma pad kulit
106

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00219) Resiko Kekeringan Pada Mata
Defenisi : Resiko terhadap ketidak nyamanan mata atau kerusakan kornea dan konjugtive karena penurunan
kuantitas atau kualitas air mata untuk melembabkan mata
PARAF/
NAMA
□ Penuaan □ Memantau tanda dan

□ Penyakit autoimun Outcome : gejala mata kering
□ Penggunaan lensa □ ........................................ (misalnya kemerahan,
kontak □ ........................................ kemampuan kelopak untuk
□ Factor lingkungan □ ........................................ membuka dan menutup,
tempat hidup □ ...................................... nyeri di sekitar mata,
□ Gender (wanita) adanya eksudat)
□ Hormon □ Memantau reflex kedip
□ Gaya hidup □ Memantau produksi air
mata
□ Kerusakan
permukaan ocular □ Menganjurkan pasien
untuk tidak membaca atau
□ Defisiensi vitamin A
menggunakan computer
□ Penurunan reflex
dalam waktu lama
kedip spontan
□ Menggunakan lubrikan
□ Efek samping
(misalnya; obat tetes
pengobatan
mata) untuk membantu
produksi air mata
Data :
Data tambahan:
□ ...................................
□ ...................................
□ ...................................
□ ...................................
107

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00155) Resiko Jatuh
Defenisi : Peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik
PARAF/
NAMA
□ Dewasa □ Frekuensi jatuh pasien □ Memfasilitasi

□ Usia 65 tahun atau menurun atau hilang penggunaan postur dan
lebih pergerakan dalam
□ Penggunaan alat Outcome : aktifitas sehari-hari
bantu □ Kemampuan untuk untuk mencegah
□ Riwayat jatuh mempertahankan keletihan dan
□ Prosthesis ekstremitas ekuilibrium ketegangan atau
bawah □ Kemampuan otot untuk cedera musculoskeletal
□ Anak – anak bekerja sama secara □ Memantau dan
volunteer untuk memanipulasi
□ Usia 2 tahun atau
melakukan gerakan yang lingkungan fisik untuk
kurang
bertujuan memfasilitasi
□ Kurang pengawasan
orang tua □ Pasien dan keluarga keamanan
mampu meminimalkan □ Menggunakan aktivitas,
□ Laki – laki usia < 1 postur dan pergerakan
factor yang dapat
Tahun
memicu jatuh di tertentu untuk
□ Kurangnya lingkungan pasien mempertahankan,
pengalaman pada tempat-
tempat tinggi
□ Jumlah kejadian jatuh meningkatkan dan
berkurang mengembalikan
□ Kognitif keseimbangan tubuh.
□ Pasien dan keluarga
□ Penurunan status
paham mengenai Menggunakan protocol
mental aktivitas atau latihan
pencegahan jatuh
□ Lingkungan fisik tertentu untuk
□ Pencahayaan kurang meningkatkan atau
□ Tidak ada materi anti mengembalikan
slip dikamar mandi gerakan tubuh
□ Kondisi cuaca terkendali
□ Karpet yang terlipat □ Menerapkan tindakan
□ Medikasi kewaspadaan khusus
□ Penggunaan alcohol bersama pasien yang
□ Diuretic memiliki resiko
mengalami cedera
□ Hipnotik akibat jatuh
□ Narkotik □ Menganalisa factor
□ Obat penenang resiko yang potensial,
□ Agans antiansietas, menentukan resiko
antihipertensi dan anti kesehatan dan
depresan trisiklik memprioritaskan
□ Fisiologis strategi penurunan
□ Sakit akut resiko untuk individu
□ Anemia atau kelompok
□ Arthritis □ Menginstrusikan
□ Diare keamanan selama usia
□ Kesulitan gaya satu tahun pertama
berjalan □ Mengintruksikan
□ Vertigo keamanan selama usia
□ Penurunan kekuatan kedua dan ketiga
108
ekstremitas bawah
□ Gangguan
keseimbangan dan
mobilitas fisik
□ Inkontinensia
□ Mengantuk
□ Neuropati
□ Kondisi postoperative
□ Penyakit vascular
Batasan karakteristik ;
Data :
Data tambahan:
□ .........................................
□ ..........................................
□ ...........................................
□ ..........................................
109

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00035) Resiko Cedera
Defenisi : Beresiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber
adaptif dan sumber defensive individu
PARAF/
NAMA
□ Eksternal □ Resiko cedera pasien □ Membantu dalam

□ Biologis, seperti menurun dan pasien menerima dan
tingkat imunisasi menunjukan sikap mempelajari metode
komunitas dalam pencegahan alternative agar dapat
□ Zat kimia, seperti cedera hidup dengan penurunan
racun, polutan, obat, Outcome : kemampuan dengar
alcohol, nikotin, □ Angka kejadian jatuh □ Membantu dalam
kosmetik berkurang menerima dan
□ Nutrisi, seperti □ Pada periode mempelajari metode
vitamin, jenis makanan intrapartum, derajat alternative agar dapat
□ Fisik, seperti desain tanda janin dn derajat hidup dengan penurunan
/ struktur bangunan kesejahteraan ibu kemampuan melihat
□ Cara pemindahan / dalam rentang normal □ Mengevaluasi dengan
transport sejak awal persalinan alat elektronik respon
□ Internal hingga kelahiran denyut jantung janin
□ Malnutrisi □ Tindakan untuk terhadap kontraksi
mengendalikan uterus selama asuhan
□ Disfungsi intrapartum
perilaku yang
autoimun/ biokimia
menyebabkan cedera □ Memantau dan
□ Hipoksia jaringan fisik memanipulasi
usia perkembangan
□ Tindakan untuk lingkungan fisik untuk
□ Hemodinamik yang mencegah atau memfasilitasi keamanan
abnormal
menghilangkan □ Mempraktikkan tindakan
ancaman kesehatan kewaspadaan khusus
yang dapat bersama pasien yang
Data :
dimodifikasi mempunyai resiko
Data tambahan :
□ Modifikasi lingkungan cedera
□ ...................................... yang dapat
□ ...................................... menyebabkan cedera
□ ...................................... fisik
□ ...................................... □ Status fungsi sensorik
pasien dalam rentang
normal
110

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00045) Gangguan Selaput Mukosa Mulut
Defenisi : Kerusakan bibir dan / atau jaringan lunak rongga mulut
PARAF/
NAMA
□ Gangguan penuaan □ Menunjukan oral hygine □ Meningkatkan

diri yang baik, meliputi penyembuhan untuk
□ Labiokisis (bibir kebersihan mulut, gigi, pasien yang
sumbing) gusi,lidah dan gigi palsu, mengalami lesi
□ Palatokisis (palatum kelembapan mukosa mulut mukosa oral atau gigi
bercelah) dan lidah, warna membrane
□ Penurunan trombosit mukosa merah muda
□ Penurunan salvias, □ Tidak tampak adanya lesi
imunosupresi membrane mukosa,
□ Iritan kimia eritema, dan nekrosis
jaringan mukosa
□ Malnutrisi
□ Trauma
Outcome :
□ Puasa lebih dari 24
□ Keutuhan struktur serta
jam
funsi fisiologis norma kulit
□ Pernapasan mulut dan membrane mukosa
□ Trauma
□ Efek samping terapi
□ Perdarahan
□ Massa berwarna
merah atau kebiruan
□ Lidah berwarna putih
□ Kesulitan bicara/
makan/ menelan
□ Edema
□ Stomatitis/ lesi pada
mulut
□ Mukosa pucat
□ Bercak putih
Data :
Data tambahan :
□ ...................................
□ ...................................
□ ...................................
□ ...................................
111

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00087) Resiko Cedera Pada Posisi Perioperatif
Defenisi : Beresiko mengalami perubahan anatomis dan fisik yang tidak sengaja akibat sikap tubuh atau
peralatan yang digunakan saat prosedur invasive
PARAF/
NAMA
□ Disorientasi □ Tidak terjadi cedera □ Meningkatkan sirkulasi

□ Edema akibat kondisi arteri
□ Imobilisasi perioperatif □ Meningkatkan sirkulasi
□ Kelemahan otot □ Menunjukan status vena
□ Obesitas sirkulasi yang □ Memindahkan pasien
□ Gangguan sensorik/ adekuat atau bagian tubuh
persepsi akibat anestesi untuk meningkatkan
Outcome : pemajanan
Batasan karakteristik : □ Aliran darah tidak pembedahan,
Data : tersumbat dan satu sementara
Data tambahan: arah paa tekanan menurunkan resiko
□ ......................................... yang sesuai, melalui ketidak nyamanan dan
pembuluh darah komplikasi
□ ..........................................
□ ...........................................
besar aliran sistemik □ Meminimalisir tekanan
dan pulmonal pada bagian tubuh
□ .......................................... □ Kemampuan saraf □ Mengumpulkan dan
spinal untuk menganalisa data
menghantarkan pasien untuk
rangsangan sensorik memelihara integritas
dan motorik kulit dan membrane
□ Keadekuatan aliran mukosa
darah melalui
pembuluh darah
kecil ekstremitas
dan
mempertahankan
fungsi jaringan
112

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00086) Resiko Disfungsi Neurovaskuler Perifer
Defenisi : Beresiko mengalami gangguan sirkulasi, sensasi atau gerakan ekstremitas
PARAF/
NAMA
□ Luka bakar
□ Perfusi jaringan perifer □ Meningkatkan sirkulasi
tidak mengalami arteri
□ Fraktur
gangguan □ Meningkatkan sirkulasi
□ Imobilisasi
vena
□ Pembedahan ortopedik Outcome :
□ Melindungi area setempat
□ Trauma □ Kemampuan otot untuk yang mengalami
□ Obstruksi vascular bekerja sama secara keterbatasan pefusi
Batasan karakteristik : volunter dalam □ Memfasilitasi pelatihan
Data : menghasilkan gerakan otot resistif secara rutin
Data tambahan: terarah untuk mempertahankan
□ ..................................... □ Kemampuan saraf spinal atau mengembalikan
□ ..................................... untuk menyampaikan fleksibilitas sendi
□ ..................................... impuls sensorik dan □ Menggunakan aktifitas
□ ..................................... motorik spesifik atau protocol
□ Keadekuatan aliran latihan yang sesuai untuk
darah melalui pembuluh meningkatkan atau
darah kecil ekstremitas mengembalikan gerakan
untuk memelihara fungsi tubuh yang terkendali
jaringan □ Mencegah atau
□ Waktu pengisian ulang meminimalkan cedera
kapiler normal atau rasa tidak nyaman
□ Tidak ada edema perifer pada pasien yang
□ Warna kulit merah muda mengalami gangguan
sensasi
□ Pencapaiaan kesejajaran
tubuh yang optimal dan
sesuai untuk pasien yang
mengalami atau beresiko
terhadap cedera spinal
atau iritabilitas tulang
belakang
113

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00205) Resiko Syok
Defenisi : Beresiko terhadap ketidak cukupan aliran darah kejaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan
disfungsi selular yang mengancam jiwa
PARAF/
NAMA
□ Hipotensi Outcome : □ Memantau tanda awal

□ Hipovolemia □ ........................................ adanya reaksi alergi
□ Hipoksemia □ ........................................ □ Memantau tanda-tanda
□ Hipoksia □ ........................................ vital, status mental dan
□ Infeksi □ ........................................ urin output
□ Sepsis □ Mempertahankan
□ Sindrom respon kepatenan jalan nafas
inflamasi sistemik pasien
□ Mempertahankan posisi
Batasan karakteristik : pasien untuk perfusi yang
Data : optimal
Data tambahan: □ Memantau tanda adanya
□ ................................... gagal napas
.. □ Memberikan cairan
□ ................................... kristaloid dan koloid
.. melalui intravena
□ ...................................
..
□ ...................................
...
114

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00046) Gangguan Integritas Kulit
Defenisi : Perubahan / gangguan epidermis dan / atau dermis
PARAF/
NAMA
□ Ekternal
□ Tidak menunjukan □ Memelihara area
adanya eritema pada akses pembuluh
□ Zat kima sekitar luka darah (arteri-vena)
□ Hipertermia □ Keutuhan kulit tetap □ Menurunkan resiko
□ Hipotermia terjaga reaksi sistemik
□ Kelembapan □ Tampak proses terhadap lateks
□ Imobilisasi fisik granulasi pada luka □ Mempersiapkan,
□ Medikasi □ Adanya pembentukan memberikan dan
□ Factor mekanik jaringan parut mengevaluasi
□ Radiasi keefektifan obat
□ Internal Outcome : resep dan non resep
□ Perubahan status □ Keberfungsian area □ Membersihkan,
cairan akses sialysis memantau dan
□ Perubahan □ Keutuhan structural meningkatkan proses
pigmentasi dan fungsional kulit da penyembuhan pada
□ Perubahan turgor membrane mukosa luka yang ditutup
□ Penurunan □ Tingkatkan regenerasi dengan jahitan, klip
imunologis yang telah dicapai oleh atau staples
□ Penurunan sirkulasi sel dan jaringan setelah □ Meminimalkan
□ Gangguan metabolic penutupan penekanan pada
bagian tubuh
□ Ketidak seimbangan □ Tingkatkan regenerasi
nutrisi yang telah dicapai oleh □ Memfasilitasi
sel dan jaringan pada penyembuhan ulkus
luka dekubitus
□ Kerusakan lapisan kulit
□ Gangguan permukaan □ Mencegah dan
mengobati gatal
kulit
□ Invasi struktur tubuh □ Mengumpulkan dan
menganalisa data
pasien untuk
Data :
mempertahankan
Data tambahan :
integritas kulit dan
□ ........................................ membrane mukosa
□ ........................................ □ Mencegah komplikasi
□ ........................................ luka dan
□ ........................................ meningkatkan
penyembuhan luka
115

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00047) Resiko Gangguan Integritas Kulit
Defenisi : Berisiko mengalami perubahan kulit yang buruk
PARAF/
NAMA
□ Ekternal □ Tidak tampak adanya □ Meningkatkan

□ Zat kima ulkus dekubitas kenyamanan dan
□ Hipertermia sebagai dampak dari keamanan serta
□ Hipotermia imobilisasi mencegah komplikasi
□ Kelembapan □ Menunjukan tekstur pada pasien yang tidak
dan keutuhan kulit dapat turun dari
□ Imobilisasi fisik
tetap terjaga tempat tidur
□ Medikasi
□ Membersihkan,
□ Factor mekanik Outcome : memantau dan
□ Radiasi □ Keparahan gangguan meningkatkan
□ Internal fungsi fisiologis penyembuhan luka di
□ Perubahan status akibat hambatan bekas jahitan, staples
cairan mobilitas fisik atau klip
□ Perubahan pigmentasi □ Keutuhan struktur □ Meminimalkan
□ Perubahan turgor dan fungsi fisiologis penekanan pada bagian
□ Penurunan imunologis normal kulit dan – bagian tubuh
□ Penurunan sirkulasi membrane mukosa □ Mencegah ulkus
□ Gangguan metabolic □ Tingkatkan regenerasi dekubitus pada pasien
□ Ketidak seimbangan sel dan jaringan yang beresiko tinggi
nutrisi setelah penutupan mengalaminya
Batasan karakteristik : luka □ Mengumpulkan dan
□ Hambatan mengubah menganalisa data
posisi duduk keposisi pasien untuk
supine mempertahankan
□ Hambatan mengubah integritas kulit dan
posisi prone keposisi membrane mukosa
supine □ Mencegah komplikasi
□ Hambatan mengubah luka dan meningkatkan
posis tidur di tempat tidur penyembuhan luka
□ Hambatan mengubah
posisi miring kekiri kanan
Data :
Data tambahan :
□ .........................................
□ ..........................................
□ ...........................................
□ ..........................................
116

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00156) Resiko Sudden Infant Death Syndrome / SIDS
Defenisi : Terdapat factor kematian bayi berusia dibawah 1 tahun secara mendadak
PARAF/
NAMA
□ Dapat diubah □ Orang tua mampu □ Mengatur kembali

□ Perawatan prenatal menjaga keamanan fisik lingkungan dan
yang terlambat bayi menyediakan asuhan
□ Bayi yang dihangatkan sebagai respon
berlebihan Outcome : terhadap isyarat
□ Bayi yang dibedung □ Pencegahan untuk perilaku dan kondisi
terlalu ketat cedera fisik anak dari bayi premature
□ Bayi yang tidur dalam lahir hingga usia 2 tahun □ Anjuran tentang
posisi telungkup □ Integritas fungsi pengasuhan dan
□ Bayi yang tidur dalam fisiologis dan perilaku di asuhan fisik yang
posisi miring luar rahim oleh bayiyang dibutuhkan selama
lahir pada usia tahun pertama
□ Kurangnya asuhan
kandungan antara 24-37 kehidupan
prenatal
□ Pemanjaan asap rokok
minggu (aterm) □ Anjuran tentang
keamanan selama
pada bayi postnatal
tahun pertama
□ Pemanjaan asap rokok
kehidupan
pada bayi prenatal
□ Anjuran tentang
keamanan selama
Kemungkinan dapat diubah
tahun pertama
□ BBLR kehidupan
□ Prematuritas
□ Usia ibu yang muda
Tidak dapat diubah
□ Etnis
□ Bayi usia 2-4 bulan
□ Jenis kelamin pria
□ Musim salju dan musim
gugur
Data :
Data tambahan:
□ ......................................
□ ......................................
□ ......................................
□ ......................................
117

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00044) Gangguan Integritas Jaringan
Defenisi : Kerusakan jaringan membrane mukosa, kornea, itegumen atau subkutan
PARAF/
NAMA
□ Gangguan sirkulasi Integritas jaringan □ Membersihkan,

□ Iritan zat kimia tidak menunjukan memantau dan
□ Defisit cairan adanya kerusakan meningkatkan
□ Kelebihan cairan struktur dan perfusi penyembuhan luka
□ Hambatan mobilitas fisik yang tertutup dengan
Outcome : jahitan, klip atau
□ Kurang pengetahuan
□ Keutuhan struktur staples
□ Faktor mekanik
dan fungsi fisiologis □ Mencegah dan
□ Factor nutrisi normal kulit dan mendeteksi dini infeksi
□ Radiasi membrane mukosa pada pasien beresiko
□ Suhu ekstrem □ Regenerasi sel dan □ Memelihara dan
jaringan setelah meningkatkan oral
Batasan karakteristik : penutupan yang hygine dan kesehatan
□ Kerusakan atau disengaja meningkat gigi pada pasien yang
kehancuran jaringan □ Regenerasi sel dan beresiko mengalami
(misalnya: kornea, jaringan pada luka lesi mulut atau gigi
membrane mukosa, terluka meningkat □ Memelihara eleminasi
integument atau melalui stoma dan
subkutan) merawat jaringan
sekitar stoma
Data :
□ Mencegah ulkus
Data tambahan :
dekubitus pada
□ ......................................... individu yang beresiko
□ .......................................... mengalami ulkus
□ ........................................... dekubitus
□ .......................................... □ Mengoleskan zat
topical atau
memanipulasi alat
untuk meningkatkan
integritas kulit dan
meminimalkan
kerusakan kulit
□ Mencegah komplikasi
luka dan meningkatkan
penyembuhan luka
118

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00038) Resiko Trauma
Defenisi : Peningkatan resiko cedera jaringan yang tidak disengaja, misalnya : luka, terbakar, fraktur
PARAF/
NAMA
□ Ekternal Pasien menunjukan □ Memantau dan

□ Mandi dengan air adanya perilaku memanipulasi
yang sangat panas keamanan pribadi lingkungan fisik untuk
□ Kurang peralatan anti meningkatkan keamanan
slip di kamar mandi Outcome : □ Meminimalkan
□ Anak yang bermain □ Pengendalian penekanan terhadap
dengan objek yang perilaku yang bagian tubuh
berbahaya menyebabkan □ Mengumpulkan dan
□ Kontak dengan zat cedera fisik menganalisa data pasien
korosif □ Tingkat keparahan untuk mempertahankan
□ Internal cedera akibat integritas kulit serta
kecelakaan dan membrane mukosa
□ Kesulitan
keseimbangan
trauma menurun □ Mengajarkan tentang
□ Kesulitan kognitif □ Integritas terjaga keselamatan selama
tahun pertama
□ Kesulitan emosional
kehidupan
□ Riwayat trauma
□ Mengajarkan tentang
□ Kurang kewaspadaan keselamatan selama
□ Penurunan koordinasi tahun kedua dan ketiga
mata kehidupan
□ Penurunan sensasi □ Membantu individu,
kelemahan keluarga dan komunitas
untuk meningkatkan
Batasan karakteristik : kewaspadaan terhadap
Data : tindakan untuk
Data tambahan : mengurangi cedera
□ ......................................... kecelakaan kendaraan
□ .......................................... bermotor dan kendaraan
□ ........................................... tak bermotor
□ ..........................................
119

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00140) Resiko Menyakiti Diri Sendiri
Defenisi : Beresiko melakukan perilaku yang individu menunjukan bahwa ia dapat membahayakan dirinya
sendiri secara fisik, emosional dan atau seksual
PARAF/
NAMA
□ Usia 15-19 tahun Pasien menunjukan □ Membantu pasien

□ Usia 45 tahun atau lebih adanya pengendalian menurunkan atau
□ Konflik hubungan impuls menghilangkan perilaku
interpersonal mutilasi diri atau
□ Masalah emosional / Outcome : perilaku mencederai
kesehatan mental □ Kemampuan untuk diri sendiri
□ Masalah pekerjaan menahan perilaku □ Memantau dan
kompulsif dan memanipulasi
□ Masalah kesehatan fisik
impulsive lingkungan fisik untuk
□ Latar belakang keluarga
□ Tindakan pribadi menurunkan potensi
□ Kurang sumber personal
untuk menahan diri perilaku kekerasan yang
atau sumber social
sendiri cedera yang diarahkan kepada diri
□ Riwayat percobaan bunuh ditimbulkan oleh diri sendiri, orang lain,atau
diri sendiri secara sengaja lingkungan
(tidak mematikan) □ Membantu pasien
□ Tindakan pribadi memdiasi perilaku
Data :
untuk menahan diri impulsive melalui
Data tambahan :
dari sikap dan usaha penerapan strategi
□ ......................................... untuk membunuh diri pemecahan masalah
□ .......................................... terhadap situasi social
□ ........................................... dan interpersonal
□ .......................................... □ Menyediakan
keamanan, stabilitas,
pemulihan dan
pemeliharaan pasien
yang mengalami
disfungsi alam perasaan
baik depresi maupun
peningkatan alam
perasaan
□ Mengurangi resiko
kekerasan yang
ditimbulkan sendiri
dengan tujuan
mengakhiri kehidupan
120

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00150) Resiko Bunuh Diri
Defenisi : Beresiko menyakiti diri sendiri dan cedera yang mengancam jiwa
PARAF/
NAMA
KARAKTERISTIK/ETIOL HASIL
OGI
Perilaku : Pasien menunjukan □ Membantu pasien
menurunkan atau
□ Membeli senjata adanyanya pengendalian diri
menghilangkan perilaku
□ Membuat atau terhadap tindakan bunuh
mutilasi diri atau
mengubah surat diri
perilaku mencederai
warisan
Outcome : diri sendiri
□ Perubahan sikap □ Memfasilitasi
atau □ Penyesuaian yang tepat
perilaku
terhadap karakteristik perkembangan sikap
nyata
emosi utama sebagai positif pada situasi
□ Riwayat upaya tertentu
bunuh diri respon terhadap situasi
□ Tindakan pribadi untuk □ Menyediakan
menahan diri dari keamanan, stabilitas,
Demografi :
bahasa tubuh dan upaya pemulihan dan
□ Usia pemeliharaan pasien
□ Perceraian bunuh diri
yang mengalami
□ Jenis kelamin pria □ Keinginan, keputusan
disfungsi alam perasaan
dan upaya untuk
□ Status pernikahan baik depresi maupun
bertahan hidup
janda/duda peningkatan alam
meningkat
perasaan
Fisik : □ Membantu pasien
□ Nyeri kronis merasa seimbang dan
□ Penyakit fisik terhubung dengan
□ Penyakit terminal Tuhan Yang Maha Esa
□ Menurunkan resiko
Psikologi berbahaya yang sengaja
O Penganiayaan ditimbulkan sendiri
masa kanak – dengan tujuan
kanak mengakhiri hidup
O Riwayat bunuh diri
dalam keluarga
O Rasa bersalah
O Remaja
homoseksual
O Gangguan
psikiatrik
O Penyalahgunaan
zat
Situasional :
O Remaja yang
tinggal di tatanan
nontradisional
(penjara anak-
anak)
O Ketidak stabilan
ekonomi
121
O Kehilangan
kebebasan
O Adanya senjata
didalam rumah
Social :
O Bunuh diri massal
O Gangguan
kehidupan
keluarga
O Masalah disiplin
berduka tidak
berdaya
O Putus asa
O Masalah legal
O Kesepian
O Sisitem dukungan
yang buruk
O Isolasi social
Verbal :
O Menyatakan
keinginan untuk
mati atau
mengancam
bunuh diri
Data :
Data tambahan:
□ ..............................
□ ..............................
□ ..............................
□ ..............................
122

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00217) Resiko Alergi
Defenisi : Resiko terhadap respon imun yang diperberat atau reaksi terhadap substansi
PARAF/
NAMA
□ Produk kimia Outcome :

□ ................................... □ Mengidentifikasi
□ Kemarahan
pencetus alergi dan
□ Substansi lingkungan □ ................................... reaksi yang
(misalnya; serbuk, □ ................................... ditimbulkannya
debu, jamur)
□ Menganjurkan pasien
□ Makanan (misalnya; dan keluarga untuk
kacang, Kerang, jamur) mengindari pencetus
□ Gigitan serangga alergi
□ Agens farmaseutik □ Mengobservasi pasien
(misalnya penicillin) selama 30 menit untuk
□ Pemajanan berulang melihat respon pasien
pada substansi terhadap obat yang
lingkungan diberikan
□ Mengajarkan klien cara
Batasan karakteristik : mengatasi muntah atau
Data : diare akibat reaksi alergi
Data tambahan :
□ ......................................
□ ......................................
□ ......................................
□ ......................................
123

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00007) Hipertermia
Defenisi : Peningkatan suhu tubuh di atas kisaran normal
PARAF/
NAMA
□ Anestesia Pasien tidak menunjukan □ Piñata laksanaan

□ Penurunan perspirasi adanya peningkatan suhu tubuh pasien yang
□ Dehidrasi Outcome : mengalami
□ Pemajanan lingkungan □ Adanya keseimbangan suhu hiperpireksia akibat
yang panas tubuh dan tidak factor selain
□ Penyakit menunjukan adanya lingkungan
□ Pemakaian pakaian
peningkatan suhu tubuh □ Pencegahan atau
yang tidak sesuai □ Pada neonatus adanya penurunan respon
dengan suhu keseimbangan suhu tubuh hipermetabolik
lingkungan dan tidak menunjukan terhadap obat-obat
adanya peningkatan suhu farmakologis yang
□ Peningkatan laju
tubuh pada 28 hari pertama digunakan selama
metabolisme
□ Medikasi
□ Tanda-tanda vital dalam pembedahan
rentang normal □ Piñata laksanaan
□ Trauma
neonatus selama
□ Aktivitas berlebihan transisi dari
kehidupan di luar
 Batasan karakteristik : rahim dan periode
□ Konvulsi stabilisasi
□ Kulit kemerahan selanjutnya
□ Peningkatan suhu □ Mencapai atau
tubuh di atas kisaran mempertahankan
normal suhu tubuh dalam
□ Kejang rentang normal
□ Takikardia □ Mengumpulkan dan
□ Takipnea menganalisa data
□ Kulit terasa hangat tanda-tanda vital
untuk menentukan
Data : serta mencegah
Data tambahan : komplikasi
□ .....................................
□ ......................................
□ ......................................
□ ......................................
124

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00006) Hipotermia
Defenisi : Suhu tubuh berada di bawah kisaran normal
PARAF/
NAMA
□ Penuaan Pasien tidak menunjukan □ Menghangatkan

□ Konsumsi alcohol adanya penurunan suhu kembali dan melukan
□ Kerusakan hipotalamus tubuh surveilans pasien yang
□ Penurunan Outcome : memiliki suhu tubuh
kemampuan menggigil □ Adanya keseimbangan inti kurang dari 350C
□ Penurunan laju suhu tubuh dan tidak □ Piñata laksanaan
metabolisme menunjukan adanya neonatus selama
penurunan suhu tubuh transisi dari kehidupan
□ Penguapan dari kulit di
lingkungan yang dingin □ Pada neonatus adanya di luar rahim dan
keseimbangan suhu periode stabilisasi
□ Penyakit
tubuh dan tidak selanjutnya
□ Tidak beraktifitas
menunjukan adanya □ Mencapai atau
□ Malnutrisi penurunan suhu tubuh mempertahankan suhu
□ Medikasi pada 28 hari pertama tubuh dalam rentang
□ Trauma □ Tanda-tanda vital normal
dalam rentang normal □ Mengumpulkan dan
 Batasan karakteristik : menganalisa data
□ Suhu tubuh di bawah tanda-tanda vital untuk
normal menentukan serta
□ Kulit dingin mencegah komplikasi
□ Dasar kuku sianotik
□ Hipertensi
□ Pucat
□ Piloereksi
□ Menggigil
□ Pengisian ulang kapiler
lambat
Data :
Data tambahan :
□ ......................................
...
□ ......................................
....
□ ......................................
.....
□ ......................................
....
125

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00008) Termoregulasi Tidak Efektif
Defenisi : Fluktuasi suhu diantara hipotermia dan hipertermia
PARAF/
NAMA
□ Usia yang ekstrem Pasien menunjukan □ Menata laksanakan

□ Fluktuasi suhu keseimbangan neonatus selama masa
lingkungan termoregulasi transisi ke kehidupan
□ Penyakit Outcome : ekstrauteri dan periode
□ Trauma □ Adanya keseimbangan stabilisasi berikutnya
produksi panas tubuh □ Mencapai atau
 Batasan karakteristik : □ Pada neonatus adanya mempertahankan suhu
□ Dasar kuku sianotik keseimbangan produksi tubuh dalam batas
□ Fluktuasi suhu tubuh panas tubuh pada 28 normal
diatas dan di bawah hari pertama □ Mencapai atau
normal mempertahankan suhu
□ Kulit kelemahan tubuh intrabedah yang
sesuai
□ Hipertensi
□ Peningkatan frekuensi
pernapasan
□ Sedikit menggigil
□ Pucat sedang
□ Piloereksi
□ Kejang
□ Kulit dingin
□ Kulit hangat
□ Takikardia
□ Pengisian ulang kapiler
lambat
Data :
Data tambahan :
□ ......................................
□ ......................................
□ ......................................
□ ......................................
....
126

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00214) Gangguan Rasa Nyaman Fisik
Defenisi : Pola kesenangan, kelegaan dan kesempurnaan dalam dimensi fisik, psikospiritgual, lingkungan dan
social yang dapat diperkuat
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik : Tujuan : Intervensi NIC :

□ Mengungkapkan Setelah dilakukan □ Manajemen lingkungan:
keinginan untuk tindakan Memanipulasi lingkungan
meningkatkan keperawatan selama disekitar pasien untuk
kenyamanan ....................... rasa manfaat terapeutik, stimulasi
□ Mengungkapkan nyaman terpenuhi sensorik dan kesejahteraan
keinginan untuk psikologis
meningkatkan Criteria hasil (NOC) : □ Promosi latihan fisik :
kepuasan □ Memperlihatkan memfasilitasi aktifitas fisik
□ Mengungkapkan tingkat rutin untuk mempertahankan
keinginan untuk kenyamanan; atau meningkatkan
meningkatkan kesejahteraan kebugaran atau kesehatan
relaksasi fisik, □ Fasilitasi meditasi :
□ Mengungkapkan pengendalian memfasilitasi individu untuk
keinginan untuk gejala, hubungan mengubah tingkat
meningkatkan social, tingkat kewaspadaannya dengan
resolusi terhadap kemandirian, berfokus pada gambar atau
keluhan pengendalian pemikiran secara spesifik
nyeri □ Massa sederhana :
menstimulasi kulit dan
jaringan dibawahnya dengan
berbagai derajat tekanan
untuk meredakan nyeri,
prosedur relaksasi dan atau
memperbaiki sirkulasi
□ Terapi relaksasi sederhana :
menggunakan tehnik untuk
mendorong dan memperoleh
relaksasi dengan tujuan untuk
menurunkan tanda dan gejala
yang tidak diharapkan, seperti
nyeri, ketegangan otott atau
ansietas
□ Sentuhan terapeutik :
membiasakan diri dengan
bidang penyembuhan yang
universal, keinginan untuk
bertindak sebagai instrument
bagi pengaruh kesembuhan
dan menggunakan sensitivitas
alamiah tangan untuk secra
lembut berfokus dan
mengarahkan proses
intervensi
127

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00134) Nausea
Defenisi : Perasaan subyektif, seperti gelombang yang tidak menyenangkan dibelakang tenggorok, epigastrium
atau abdomen yang dapat mendorong keinginan untuk muntah
PARAF/
NAMA

□ Iritasi lambung Setelah dilakukan tindakan □ Pemantauan cairan :
□ Distensi lambung keperawatan selama mengumpulkan dan
□ Agen farmakologis ....................... menganalisa data
□ Agen kemoterapeutik .............................. mual pasien untuk mengatur
hilang keseimbangan cairan
□ Toksin
□ Manajemen
Criteria hasil (NOC) : cairan/elektrolit:
Subyektif : □ Mual akan berkurang, mengatur dan
selera makan meningkat mencegah komplikasi
□ Menghindari makanan,
sensasi ingin muntah, □ Memperlihatkan efek akibat perubahan kadar
peningkatan produksi gangguan mual dan cairan dan elektrolit
saliva, peningkatan muntah yang dapat □ Manajemen medikasi :
menelan, rasa asam diterima memfasilitasi
dimulut □ Memperlihatkan hidrasi penggunaan obat resep
atau obat bebas secara
aman dan efektif
□ Manajemen mual :
mencegah dan
meredahkan mual
□ Pemantauan nutrisi :
mengumpulkan dan
menganalisa data
pasien untuk mencegah
atau meminimalkan
malnutrisi
□ Manajemen muntah :
mencegah dan
meredahkan muntah
Aktifitas kolaboratif :
□ Berikan obat anti
emetic sesuai anjuran
□ Konsultasi dengan
dokter untuk
memberikan obat
pengendali nyeri yang
adekuat dan tidak
menyebabkan mual
pada pasien
□ Manajemen cairan NIC :
berikan terapi IV, sesuai
dengan anjuran
128

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00132) Nyeri Akut
Defenisi : Pengalaman sensorik dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang
actual atau potensial atau digambarkan dengan istilah kerusakan (Internasional Association For Study Of Pain)
Awitan yang tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi
atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan
PARAF/
NAMA

□ Agen-agen penyebab Setelah dilakukan tindakan □ Pemantauan cairan :
cidera (misalnya ; keperawatan selama mengumpulkan dan
biologis, kimia, fisik dan ....................... menganalisa data
psikologis ) .............................. mual pasien untuk mengatur
hilang keseimbangan cairan
Batasan karakteristik : □ Manajemen
Subyektif : Criteria hasil (NOC) : cairan/elektrolit:
□ Mengungkapkan secara □ Mual akan berkurang, mengatur dan
verbal atau melaporkan selera makan meningkat mencegah komplikasi
nyeri dengan isyarat □ Memperlihatkan efek akibat perubahan kadar
gangguan mual dan cairan dan elektrolit
Obyektif : muntah yang dapat □ Manajemen medikasi :
□ Posisi untuk diterima memfasilitasi
menghindari nyeri □ Memperlihatkan hidrasi penggunaan obat resep
□ Perubahan tonus otot atau obat bebas secara
(dengan rentang dari aman dan efektif
lemas tidak bertenaga □ Manajemen mual :
sampai kaku) mencegah dan
□ Respon autonomic meredahkan mual
(misalnya diaphoresis, □ Pemantauan nutrisi :
perubahan tekanan mengumpulkan dan
darah, RR atau HR, menganalisa data
dilatasi pupil) pasien untuk mencegah
□ Perubahan selera atau meminimalkan
makan malnutrisi
□ Perilaku distraksi □ Manajemen muntah :
(misalnya mondar mencegah dan
mandir, mencari korang meredahkan muntah
dan atau aktivitas lain,
aktifitas berulang) Aktifitas kolaboratif :
□ Perilaku expresif □ Berikan obat anti
□ Bukti nyeri yang dapat emetic sesuai anjuran
diamati □ Konsultasi dengan
□ Berfokus pada diri dokter untuk
sendiri memberikan obat
□ Gangguan tidur pengendali nyeri yang
adekuat dan tidak
menyebabkan mual
pada pasien
□ Manajemen cairan NIC
: berikan terapi IV,
sesuai dengan anjuran
129

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00133) Nyeri Kronik
Defenisi : Pengalaman sensorik dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang
actual atau potensial atau digambarkan dengan istilah kerusakan (Internasional Association For Study Of Pain)
Awitan yang tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi
atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan
PARAF/
NAMA

□ Ketidak berdayaan fisik Setelah dilakukan tindakan □ Pemberian analgetik :
atau psikososial kronis keperawatan selama mengunakan agen-agen
(misalnya kanker ....................... farmakologi untuk
metastasis, cidera .............................. nyeri mengurangi atau
neorologi dan arthritis) hilang menghilangkan nyeri
Batasan karakteristik : □ Modifikasi perilaku
Subyektif : Criteria hasil (NOC) : meningkatkan perubahan
□ Depresi □ Menunjukan nyeri : perilaku
□ Keletihan efek merusak, yang □ Restrukturisasi kognitif :
□ Takut kembali cidera dibuktikan oleh mendorong pasien untuk
indicator sebagai mengubah distorsi pola
Obyektif : berikut : sebutkan 1-5 ; pikirdan memandang diri
□ Perubahan kemampuan ekstrim, berat, sedang, sendiri serta dunia secara
untuk meneruskan ringan atau tidak ada lebih realistis
aktivitas sebelumnya □ Gangguan performa □ Peningkatan koping :
□ Anoreksia peran atau gangguan membantu pasien untuk
interpersonal beradaptasi dengan
□ Atropi kelompok otot
yang terlibat □ Gangguan konsentrasi stressor, perubahan atau
□ Perubahan pola tidur □ Gangguan perawatan ancaman yang
diri menghambat pemenuhan
□ Gelisah
□ Berfokus pada diri □ Gangguan pola tidur tuntutan dan peran hidup
sendiri □ Kehilangan selera □ Manajemen medikasi :
makan memfasilitasi penggunaan
□ Perubahan berat badan
□ Penurunan interaksi □ Memperlihatkan obat resep atau obat
tingkat nyeri yang bebas secara aman dan
dengan orang lain efektif
dibutuhkan oleh
□ Iritabilitas indicator sebagai □ Manajemen nyeri :
□ Respon yang dimediasi berikut (sebutkan 1-5; meringankan atau
oleh syaraf simpatis ekstrim, berat, sedang, mengurangi nyeri sampai
(misalnya suhu, dingin, ringan atau tidak ada pada tingkat kenyamanan
perubahan, posisi
□ Ekspresi nyeri pada yang dapat diterima oleh
tubuh dan pasien
wajah
hiversensitivitas) □
□ Gelisah atau tidak Kontrak pasien :
□ Gangguan tidur tenang menegosiasi persetujuan
□ Ketegangan otot dengan individu yang
□ Kehilangan selera menekankan perubahan
makan perilaku tertentu
□ Episode nyeri yang
lama
□ Adakan pertemuan
multidisipliner untuk
merencanakan asuhan
keperawatan pasien
130
□ Manajemen nyeri (NIC) :
pertimbangkan rujukan
untuk pasien, keluarga
dan orang terdekat pasien
ke kelompok pendukung
atau sumber-sumber
131

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00053) Isolasi Sosial
Defenisi : Kesendirian yang dialami individu dan dianggap disebabkan oleh orang lain dan sebagai situasi yang
negative atau mengancam
PARAF/
NAMA

□ Perubahan status Setelah dilakukan □ Modifikasi perilaku :
mental tindakan keperawatan keterampilan social :
□ Perubahan penampilan selama membantu pasien
fisik ............................ isos mengembangkan atau
□ Status kesejahteraan hilang meningkatkan keterampilan
social interpersonal
Batasan karakteristik : Criteria hasil (NOC) : □ Pembinaan hubungan yang
Subyektif : □ Menunjukan kompleks : membina
□ Mengungkapkan keterlibatan social hubunhan terpeutik dengan
perasaan kesendirian □ Interaksi dengan pasien yang mengalami
yang disebabkan oleh teman dekat, kesulitan berinteraksi dengan
orang lain tetangga, anggota orang lain
□ Mengungkapkan keluarga dan atau □ Peningkatan koping :
perasaan berbeda kelompok kerja membantu pasien untuk
dengan orang lain □ Berpartisipasi beradaptasi dengan stressor,
□ Tujuan hidup yang tidak sebagai perubahan atau ancaman
adekuat sukarelawaan pada yang menghambat
□ Merasa tidak aman aktifitas organisasi pemenuhan tuntutan dan
dalam masyarakat □ Berpartisipasi dalam peran hidup
□ Ketidak mampuan aktivitas pengalihan □ Promosi integritas keluarga :
memenuhi harapan dengan orang lain meningkatkan persatuan dan
orang lain kesatuan keluarga
□ Terapi rekreasi :
Obyektif menggunakan rekreasi secara
□ Ketiadaan orang terarah untuk meningkatkan
terdekat yang relaksasi dan peningkatan
memberikan dukungan keterampilan social
□ Perilaku yang tidak □ Menajamen alam perasaan :
sesuai dengan tahap memberikan keamanan,
perkembangan kestabilan pemulihan dan
pemeliharaan pasien dalam
□ Adanya cacat fisik atau
mengalami disfungsi alam
mental
perasaan baik depresi
□ Tidak ada kontak mata maupun peningkatan alam
□ Asyik dengan pikiran perasaan
sendiri
□ Peningkatan kesadaran diri :
□ Menarik diri membantu pasien menggali
□ Tidak komunikatif dan memahami gagasan,
□ Afek sedih perasaan motivasi dan
□ Menunjukan sikap perilaku pasien
bermusuhan □ Peningkatan sosialisasi (NIC):
□ Dukung hubungan dengan
orang lain yang mempunyai
minat dan tujuan yang sama
132
□ Berikan umpan balik tentang
peningkatan dalam
perawatan penampilan diri
atau aktifitas lain
133

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00113) Resiko Gangguan Pertumbuhan
Defenisi : Beresiko mengalami pertumbuhan diatas persentil ke -97 atau dibawah persentil ke-3 untuk usia,
yang melewati dua jalur persentil
PARAF/
NAMA
Resiko gangguan □ Nafsu makan □ Gangguan

pertumbuhan b.d : □ Body image pertumbuhan dan
□ Pengasuh : □ Pertumbuhan anak perkembangan
penganiayaan, cacat □ Pertumbuhan remaja □ Manajemen lingkungan
mental, penyakit □ Pertumbuhan dewasa □ Pengajar : perawatan
mental, ketuna dayaan infant
□ Control resiko
belajar berat □ Ketegangan peran
□ Deteksi resiko
□ Lingkungan : deprivasi, pemberi perawatan
kemiskinan, keracunan □ Pendidikan orang tua :
timbal, bencana alam, remaja
teratogen, perilaku □ Pendidikan orang tua :
kekerasan childbearing family
□ Individu : anoreksia, □ Manajemen lingkungan
perilaku pemberian
makan yang
maladaptive oleh
pengasuh, penyakit
kronis, perilaku makan
individu yang
maladaptive, infeksi,
malnutrisi,
prematuritas, penyalah
gunaan zat
□ Prenatal : gangguan
congenital, gangguan
genetic, infekasi
maternal, nutrisi
maternal, kehamilan
kembar, penyealah
gunaan zat, pemajanan
teratogen

karakteristik :
□ Tinggi badan tidak
sesuai dengan usia
134

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00111) Gangguan Pertumbuhan dan Perkembangan
Defenisi : Penyimpangan / kelainan dari aturan kelompok usia
PARAF/
NAMA
Gangguan pertumbuhan □ Pertumbuhan anak □ Peningkatan komunikasi

dan perkembangan b.d : □ Pertumbuhan remaja : kurang pendengaran
□ Efek ketunadayaan fisik □ Pertumbuhan dewasa □ Peningkatan komunikasi
□ Defisiensi lingkungan □ Penuaan : kesulitan bicara
□ Pengasuhan yang tidak □ Peningkatan komunikasi
adekuat : kurang penglihatan
□ Responsivitas yang □ Modifikasi perilaku :
tidak konsisten keterampilan social
□ Pengabaian □ Dukungan kelompok
□ Pengasuh ganda □ Terapi aktifitas
□ Ketergantungan yang □ Peningkatan system
terprogram pendukung
□ Perpisahan dari orang □ Peningkatan harga diri
tuan yang dianggap □ Bantuan memodifikasi
penting diri
□ Defisiensi stimulasi □ Peningkatan sosialisasi

karakteristik :
□ Gangguan
pertumbuhan fisik
□ Penurunan waktu
respon
□ Terlambat dalam
melakukan ketrampilan
umum kelompok usia
□ Kesulitan melakukan
ketrampilan umum
kelompok usia
□ Afek datar
□ Ketidak mampuan
melakukan aktifitas
perawatan diri yang
sesuai dengan usianya
□ Ketidak mampuan
melakukan aktifitas
pengendalian diri yang
sesuai dengan usianya
□ Lesu / tidak
bersemangat
135

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00112) Resiko Gangguan Perkembangan
Defenisi : Beresiko mengalami keterlambatan 25% atau lebih pada satu atau lebih area social atau perilaku
regulasi diri atau pada keterampilan kognitif, bahasa, motorik kasar atau halus
PARAF/
NAMA
Resiko gangguan Tujuan : □ Gangguan

perkembangan b.d : □ Nafsu makan pertumbuhan dan
□ Prenatal : kemiskinan, □ Body image perkembangan
ganguan endokrin, □ Pertumbuhan anak □ Manajemen lingkungan
gangguan genetic, buta □ Pertumbuhan remaja □ Pengajaran : perawatan
huruf, nutrisi tidak □ Pertumbuhan dewasa infant
adekuat, asuhan prenatal □
□ Control resiko Ketegangan peran
tidak adekuat, infeksi, pemberi perawatan
kurang prenatal,
□ Deteksi resiko
□ Resiko ketegangan
perawatan prenatal yang peran pemberi
telat, usia ibu <15 tahun, perawatan
usia ibu <35 tahun,
□ Pendidikan orang tua :
substansi abuse,
remaja
kehamilan yang tidak
direncanakan, kehamilan
□ Pendidikan orang tua :
childbearing family
yang tidak diinginkan
□ Individual : anak yang
diadopsi, gangguan
perilaku, kerusakan otak,
penyakit kronis, gangguan
congenital, kegagalan
untuk tumbuh, anak asuh,
sering mangalami OMA,
gangguan genetic,
gangguan pendengaran,
nutrisi yang tidak adekuat,
keracunan timbal,
bencana alam, penapisa
obat tergolong positif,
prematuritas, kejang,
penyalahgunaan obat,
bergantung pad teknologi,
efek samping terkait
pengobatan, gangguan
penglihatan
□ Lingkungan : kemiskinan,
perilaku kekerasan
□ Pemberi asuhan :
penganiayaan, kesulitan
belajar, penyakit mental,
ketunadayaan belajar
berat
Tanda, gejala dan
karakteristik:
□ Perkembangan tidak
sesuai dengan usia
136

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00002) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
Defenisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik
PARAF/
NAMA
Batasan karakteristik : Tujuan : Manajemen Nutrisi :

Asupan nutrisi terpenuhi □ Kaji adanya alergi
□ Kram abdomen makanan
□ Nyeri abdomen Kriteria hasil : □ Kolaborasi dengan ahli
□ Gangguan sensasi □ Adanya peningkatan gizy untuk menentukan
rasa berat badan sesuai jumlah kalori dan nutrisi
□ Berat badan 20 % dengan tujuan yang dibutuhkan pasien
atau lebih di bawah □ Berat badan ideal □ Anjurkan pasien untuk
rentang berat badn sesuai dengan tinggi meningkatkan asupan Fe
ideal badan □ Anjurkan pasien untuk
□ Kerapuhan kapiler □ Mampu meningkatkan asupan
□ Diare mengidentifikasi protein dan Vit C
□ Kehilangan rambut kebutuihan nutrisi □ Berikan substansi gula
berlebihan □ Tidak adatanda-tanda □ Yakinkan diet yang
□ Enggan makan malnutrisi dimakan mengandung
□ Asupan makan kurang □ Tidak ada penurunan tinggi serat untuk
dari rekomended berat badan yang mencegah konstipasi
daily allowance (RDA) berarti □ Berikan makanan yang
□ Bising usus hiperaktif terpilih(sudah
□ Kurang informasi dikonsultasikan dengan
ahli gizy)
□ Kurang minat pada
makanan □ Ajarkan pasien
bagaimana membuat
□ Tonus otot menurun
catatan makanan harian
□ Kesalahan informasi
□ Monitor jumlah nutrisi
□ Kesalahan persepsi dan dan kandungan
□ Membrane mukosa kalori
pucat
□ Berikan informasi
□ Ketidakmampuan tentang kebutuhan
memakanmakanan nutrisi
□ Cepat kenyang
setelah makan Monitoring status nutrisi :
□ Sariawan rongga □ BB pasien dalam batas
mulut normal
□ Kelemahan otot □ Monitor aadanya
pengunyah penurunan BB
□ Kelemahan otot □ Monitor tipe dan jumlah
untuk menelan aktifitas yang biasa
□ Penurunana berat dilakukan
badan dengan asupan □ Monitor interaksi anak
adekuat atau orang tua selama
makan
Factor yang berhubungan □ Monitor lingkungan
: selama makan
□ Asupan diet kurang □ Jadwalkan pengobatan
Populasi beresiko : dan tindakan tidak
137
□ Faktor biologis selama jam makan
□ Kesulitan ekonomi □ Monitor kulit kering dan
Kondisi terkait : perubahan pigmentasi
□ Ketidakmampuan □ Monitor turgor kulit
mengabsorbsi □ Monitor kekeringan
nutrient rambut kusam dan
□ Ketidakmampuan mudah patah
mencerna makanan □ Monitor mual
danmuntah
□ Monitor kadar
albumen,total protein,
Hb, dan kadar Ht
□ Monitor makanan
kesukaan
□ Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
□ Monitor pucat,
kemerahan,dan
kekeringanjaringan
konjunkgtiva
□ Monitor kalori dan
asupan nutrisi
□ Catata adanya edema,
hiperemik,
hipertonik,,papilla lidah
dan cavitas oral.
138

――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――――
(00103) Gangguan menelan
Defenisi : abnormal Fungsi mekanisme menelan yang dikaitkan dengan defisit struktur atau fungsi oral , faring,
atau esofagus.
PARAF/
NAMA
Tahap pertama : Oral Pencegahan aspirasi Aspiration Precautions :

Ketidakefektifan pola □ Memantau tingkat
□ Abnormalitas pada pase menyusui kesadaran , refleks
oral pada pemeriksaan Status menelan : tindakan batuk, refleks muntah,
menelan pribadi untuk mencegah dan kemampuan
□ Tersedak sebelum peneluaran cairan dan menelan
menelan partikel padat ke dalam □ Monitor status paru /
□ Batuk sebelum menelan paru menjaga
□ Ngiler Status menelan fase mempertahankan jalan
esofagus : penyaluran nafas
□ Makanan jatuh dari mulut
cairan atau partikel padat □ Posisi tegak 90 derajat
□ Makanan terdorong keluar
dari faring ke lambung
dari mulut atau sejauh mungkin
Status menelan fase oral : □ Jauhkan manset
□ Muntah sebelum menelan persiapan, penahanan, dan
□ Ketidakmampuan trackea meningkat
pergerakan cairan atau
membersihkan rongga □ Jauhkan pengaturan
partikel padat ke arah
mulut hisap yang tersedia
posterior di mulut
□ Bibir tidak menutup rapat Status menelan fase faring
□ Menyuapkan makanan
□ Mengatup putting susu dalam jumlah kecil
: penyaluran cairan atau
tidak efisien partikel padat dari mulut □ Periksa tabung NGT
ke esofagus atau gastrostomy sisa
Tahap Kedua : Faring sebelum makan
□ Abnormalitas pada fase Kriteria Hasil : □ Hindari makan jika
faring pada pemeriksaan □ Dapat residu tempat
menelan mempertahankan “pewarna” dalam
□ Gangguan posisi kepala makanan dalam mulut tabung pengisi NGT.
□ Tersedak □ Kemampuan menelan □ Hindari cairan atau
menggunakan zat
□ Batuk adekuat
pengental
□ Keterlambatan menelan □ Pengiriman bolus ke
□ Penawaran makanan
□ Demam dengan etiologi hipofaringselaras
atau cairan yang dapat
tidak jelas dengan reflex menelan
dibentuk menjadi bo;us
□ Kemampuan untuk
sebelum menelan
Tahap Ketiga : Esofagus mengosongkan rongga
□ Potong makanan
□ Abnormalitas pada fase mulut
menjadi potongan kecil
esofagus pada □ Mampu mengontrol
pemeriksaan menelan mual dan muntah □ Permintaan obat dalam
bentuk obat mujarab
□ yeri abdomen □ Imobilitas konsekuensi :
□ Istirahat atau
□ Gangguan sensasi rasa fisiologis
menghancurkan pil
□ Berat badan 20 % atau □ Pengetahuan tentang
sebelum pemberian
lebih di bawah rentang prosedur pengobatan
□ Tidak ada kerusakan □ Jauhkan kepala tempat
berat badn ideal
tidur ditinggikan 30 –
□ Kerapuhan kapiler otot tenggorokan atau
45 menit setelah
□ Diare otot wajah, menelan,
makan.
□ Kehilangan rambut menggerakan lidah,
berlebihan atau refleks muntah
139
□ Enggan makan □ Pemulihan prosedur
□ Asupan makan kurang dari paska pengobatan
rekomended daily □ Kondisi pernafasan ,
allowance (RDA) ventilasi adekuat
□ Bising usus hiperaktif □ Mampu melakukan
□ Kurang informasi perawatan terhadap
□ Kurang minat pada non pengobatan
makanan parenteral
□ Tonus otot menurun □ Mengidentifikasi factor
□ Kesalahan informasi emosi atau psikologis
□ Kesalahan persepsi yang menghambat
menelan
□ Membrane mukosa pucat
□ Ketidakmampuan
□ Dapat mentoleransi
ingesti makanan tanpa
memakan makanan
teredak atau aspirasi
□ Cepat kenyang setelah
makan
□ Menyusui sdekuat
□ Sariawan rongga mulut
□ Kondisi menelan bayi
□ Kelemahan otot
□ Memelihara kondisi
gizy: makanan dan
pengunyah
asupan cairan ibu dan
□ Kelemahan otot untuk
bayi
menelan
□ Hidrasi tidak ditemukan
□ Penurunana berat badan
dengan asupan adekuat
□ Pengetahuan mengenai
cara menyusui
Factor yang berhubungan : □ Tidak terjadi gangguan
neurologis.
□ Asupan diet kurang
Populasi beresiko :
□ Faktor biologis
□ Kesulitan ekonomi
Kondisi terkait :
□ Ketidakmampuan
mengabsorbsi nutrient
□ Ketidakmampuan
mencerna makanan
140

Askep NOCNIC

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep NOCNIC

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Ketidak efektifan pemeliharaan □ Pemeliharaan □ Peningkatan koping

Tanda, gejala dan batas karakteristik :

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Ketidak efektifan proteksi diri □ Melakukan □ Meningkatkan

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

□ Kerumitan sistim □ Mengisyaratkan □ Membantu pasien

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Defenisi : Berisiko asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan

Etiologi : Tujuan : □ Bantuan pemberian

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Defenisi : Beresiko pada asupan nutrisi melebihi kebutuhan metabolik

Etiologi : Tujuan : □ Manajemen berat

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Etiologi : Tujuan : □ Manajemen

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Etiologi : Tujuan : □ Monitoring bayi

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Etiologi : Tujuan : □ Monitoring

Etiologi : Tujuan : □ Manajemen

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Defenisi : Peningkatan cairan isotonic

Etiologi : Tujuan : □ Pemantauan elektrolit :

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Defenisi : Berisiko mengalami dehidrasi vaskuler, seluler atau intraseluler

Etiologi : Tujuan : □ Manajemen elektrolit

Etiologi : Tujuan : □ Manajemen

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Batasan karakteristik : Tujuan : □ Gangguan perfusi

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Batasan karakteristik : Tujuan : □ Gangguan perfusi □

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Batasan karakteristik : Tujuan : □ Gangguan perfusi

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Batasan karakteristik : Tujuan : □ Gangguan perfusi

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Batasan karakteristik : Tujuan : □ Stimulasi kulit

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

(00023) Gangguan Eliminasi Urine : Retensi Urin

Defenisi : Tidak sempurnanya pengosongan kandung kemih

Batasan karakteristik : Tujuan : □ Stimulasi kulit

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Batasan karakteristik : Tujuan : □ Manajemen usus

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Batasan karakteristik : Tujuan : □ Tanpa diet

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Defenisi : Pengeluaran feses yang lembek dan tidak berbentuk

Batasan karakteristik : Tujuan : □ Manajemen

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Batasan karakteristik : Tujuan : □ Pencengahan

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Batasan karakteristik : Tujuan : □ Perawatan

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Batasan karakteristik : Tujuan : □ Manajemen asam basa

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Defenisi : Gangguan kualitas dan kuantitas tidur yang mengganggu fungsi

Insomnia b.d : Kriteria hasil : Peningkatan tidur :

(00095) Gangguan Tidur:

Gangguan tidur b.d : Pemulihan alam Peningkatan tidur