1.

Risiko Infeksi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Intervensi
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko infeksi NOC : NIC :
□ Status □ Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko : Imunitas/Kekebalan □ Batasi pengunjung bila perlu
□ Prosedur Infasif Tubuh □ Cuci tangan setiap sebelum dan
□ Kerusakan jaringan dan □ Pengetahuan tentang sesudah tindakan keperawatan
peningkatan paparan Pencegaha/Pengend □ Gunakan sarung tangan sebagai alat
lingkungan alian Infeksi pelindung
□ Malnutrisi □ Pencegahan Resiko □ Ganti letak IV perifer dan dressing
□ Peningkatan paparan Infeksi sesuai dengan SOP
lingkungan patogen □ Gunakan kateter intermiten untuk
□ Imonusupresi Setelah dilakukan menurunkan infeksi kandung
tindakan keperawatan
□ Tidak adekuat kencing
selama 3x24 jam pasien
pertahanan sekunder □ Tingkatkan intake nutrisi
tidak mengalami infeksi
(penurunan Hb, □ Berikan terapi antibiotik sesuai
dengan kriteria hasil:
Leukopenia, degan program medik
penekanan respon □ Klien bebas dari
tanda dan gejala □ Monitor tanda dan gejala infeksi
inflamasi) sistemik dan lokal
infeksi
□ Penyakit kronik □ Pertahankan teknik isolasi k/p
□ Menunjukkan
□ Pertahan primer tidak □ Inspeksi kulit dan membran mukosa
kemampuan untuk
adekuat (kerusakan terhadap kemerahan, panas,
mencegah timbulnya
kulit, trauma jaringan, drainase
infeksi
gangguan peristaltik)
□ Jumlah leukosit □ Monitor adanya luka
dalam batas normal □ Motivasi masukan cairan oral
□ Menunjukkan □ Motivasi istirahat
perilaku hidup sehat □ Ajarkan pasien dan keluarga tanda
□ Status imun, dan gejala infeksi
gastrointestinal, □ Kaji suhu badan pada pasien
genitourinaria dalam neutropenia setiap 4 jam
batas normal
2. Intoleransi aktivitas
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
□ Tirah Baring atau
imobilisasi
□ Kelemahan tubuh
□ Ketidakseimbangan
antara suplai oksigen
dengan kebutuhan
□ Gaya hidup yang
dipertahankan.
DS:
□ Melaporkan secara
verbal adanya kelelahan
atau kelemahan.
□ Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :
□ Terjadi perubahan tanda-
tanda vital terhadap
aktifitas
□ Perubahan ECG : aritmia,
iskemia
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
□ Perawatan diri
□ Toleransi aktivitas
□ Konservasi energi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam Pasien bertoleransi
terhadap aktivitas dengan
Kriteria Hasil :
□ Berpartisipasi dalam
aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan
tekanan darah, nadi
dan RR
□ Mampu melakukan
aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
□ Keseimbangan
aktivitas dan istirahat
Intervensi
NIC :
□ Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas
□ Kaji adanya faktor yang
menyebabkan kelelahan
□ Monitor nutrisi dan sumber
energi yang adekuat
□ Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
□ Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas, keringat
berlebih, pucat, perubahan
hemodinamik)
□ Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
□ Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan program terapi
yang tepat.
□ Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
□ Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
□ Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
□ Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
□ Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
□ Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
□ Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
□ Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
□ Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual
3. Kerusakan integritas kulit
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
□ Hipertermia atau
hipotermia
□ Substansi kimia
□ Kelembaban
□ Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
□ Immobilitas fisik
□ Radiasi
□ Usia yang ekstrim
□ Kelembaban kulit
□ Obat-obatan
Internal :
□ Perubahan status
metabolik
□ Tonjolan tulang
□ Defisit imunologi
□ Berhubungan dengan
dengan perkembangan
□ Perubahan sensasi
□ Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
□ Perubahan status cairan
□ Perubahan pigmentasi
□ Perubahan sirkulasi
□ Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
□ Gangguan pada bagian
tubuh
□ Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
□ Gangguan permukaan
kulit (epidermis)
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Integritas jaringan membran
mukosa menjadi baik
Penyembuhan luka terjadi
secara baik/utuh
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan kriteria
hasil :
□ Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
□ Tidak ada luka/lesi pada
kulit
□ Perfusi jaringan baik
□ Menunjukkan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
□ Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
□ Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan
luka
Intervensi
NIC : Pressure Management
□ Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
□ Hindari kerutan pada tempat
tidur
□ Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
□ Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
□ Monitor kulit akan adanya
kemerahan
□ Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah
yang tertekan
□ Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
□ Monitor status nutrisi pasien
□ Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
□ Kaji lingkungan dan peralatan
yang menyebabkan tekanan
□ Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
□ Ajarkan pada keluarga tentang
luka dan perawatan luka
□ Kolaburasi ahli gizi pemberian
diae TKTP, vitamin
□ Cegah kontaminasi feses dan
urin
□ Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
□ Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
4. Kecemasan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Intervensi
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil
Kecemasan NOC : NIC :
berhubungan dengan : □ Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
□ Faktor keturunan □ Koping kecemasan)
□ Krisis situasional □ Gunakan pendekatan yang
□ Stress Setelah dilakukan asuhan menenangkan
□ Perubahan status keperawatan selama □ Nyatakan dengan jelas harapan
kesehatan 3x24 jam klien terhadap perilaku pasien
kecemasan teratasi dgn □ Jelaskan semua prosedur dan apa
□ Ancaman kematian
kriteria hasil: yang dirasakan selama prosedur
□ Perubahan konsep diri
□ Klien mampu □ Dampingi pasien untuk memberikan
□ Kurang pengetahuan mengidentifikasi dan keamanan dan mengurangi takut
dan hospitalisasi mengungkapkan □ Berikan informasi faktual mengenai
gejala cemas diagnosis, tindakan prognosis
DO / DS:
□ Mengidentifikasi, □ Libatkan keluarga untuk
□ Insomnia mengungkapkan dan mendampingi klien
□ Kontak mata kurang menunjukkan tehnik
□ Instruksikan pada pasien untuk
□ Kurang istirahat untuk mengontol
menggunakan tehnik relaksasi
□ Berfokus pada diri cemas
□ Dengarkan dengan penuh perhatian
sendiri □ Vital sign dalam
□ Identifikasi tingkat kecemasan
□ Iritabilitas batas normal
□ Postur tubuh, □ Bantu pasien mengenal situasi yang
□ Takut
ekspresi wajah, menimbulkan kecemasan
□ Nyeri perut
bahasa tubuh dan □ Motivasi pasien untuk
□ Penurunan TD dan mengungkapkan perasaan,
tingkat aktivitas
denyut nadi ketakutan, persepsi
menunjukkan
□ Diare, mual, kelelahan berkurangnya □ Kelola pemberian obat anti cemas
□ Gangguan tidur kecemasan sesuai dengan program medik
□ Gemetar
□ Anoreksia, mulut kering
□ Peningkatan TD,
denyut nadi, RR
□ Kesulitan bernafas
□ Bingung
□ Bloking dalam
pembicaraan
□ Sulit berkonsentrasi
5. Takut

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi
Hasil
Takut NOC : NIC:
berhubungan dengan : Mampu mengontrol Coping Enhancement ( Peningkatan
□ Efek terhadap gaya hidup kecemasan dan mekanisme koping)
□ Kebutuhan injeksi secara ketakutan □ Jelaskan pada pasien tentang
mandiri proses penyakit
Setelah dilakukan □ Jelaskan semua tes dan pengobatan
□ Komplikasi DM
tindakan keperawatan pada pasien dan keluarga
selama 3x24 jam takut
Ditandai dengan : □ Sediakan reninforcement positif
klien teratasi dengan
DS : ketika pasien melakukan perilaku
kriteria hasil :
□ Peningkatan ketegangan untuk mengurangi takut
□ Memiliki informasi
□ Panik □ Sediakan perawatan yang
untuk mengurangi
□ Penurunan kepercayaan berkesinambungan
takut
diri □ Kurangi stimulasi lingkungan yang
□ Menggunakan
□ Cemas dapat menyebabkan misinterprestasi
tehnik relaksasi
DO : □ Motivasi mengungkapkan secara
□ Mempertahankan
□ Penurunan produktivitas verbal perasaan, persepsi dan rasa
hubungan sosial
takutnya
□ Kemampuan belajar dan fungsi peran
□ Perkenalkan dengan orang yang
□ Kemampuan □ Mengontrol respon
mengalami penyakit yang sama
menyelesaikan masalah takut
□ Motivasi klien untuk mempraktekan
□ Mengidentifikasi obyek
tehnik relaksasi
ketakutan
□ Peningkatan
kewaspadaan
□ Anoreksia
□ Mulut kering
□ Diare
□ Mual
□ Pucat
□ Muntah
□ Perubahan tanda-tanda
vital
6. Penurunan curah jantung

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Intervensi
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil
Penurunan curah jantung NOC : NIC :
Berhubungan dengan : □ Efektivitas pompa □ Evaluasi adanya nyeri dada
□ Gangguan irama jantung □ Catat adanya disritmia jantung
jantung □ Status sirkulasi □ Catat adanya tanda dan gejala
□ Stroke volume (pre load □ Tanda-tanda vital penurunan cardiac putput
dan afterload) □ Perfusi jaringan □ Monitor status pernafasan yang
□ Kontraktilitas jantung. perifer menandakan gagal jantung
DS □ Monitor balance cairan
□ Kecemasan Setelah dilakukan asuhan □ Monitor respon pasien terhadap efek
□ Kelelahan selama 3x24 jam pengobatan anti aritmia
□ Palpitasi (bedebar- penurunan kardiak output
□ Atur periode latihan dan istirahat
debar), klien teratasi dengan
untuk menghindari kelelahan
kriteria hasil:
□ Sesak nafas □ Monitor toleransi aktivitas pasien
□ Tanda Vital dalam
rentang normal □ Monitor adanya dyspneu, fatique,
DO tekipneu dan ortopneu
(Tekanan darah,
□ Aritmia, takikardia, □ Anjurkan untuk menurunkan stres
Nadi, respirasi)
bradikardia
□ Dapat mentoleransi □ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
□ Oedem
aktivitas □ Monitor tanda-tanda vital saat pasien
□ Peningkatan/penurunan berbaring, duduk, atau berdiri
□ Tidak ada kelelahan
JVP
□ Tidak ada edema □ Auskultasi TD pada kedua lengan
□ Distensi vena jugularis dan bandingkan
(paru, perifer) dan
□ Kulit dingin dan lembab tidak ada asites □ Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
□ Penurunan denyut nadi □ Tidak ada penurunan selama, dan setelah aktivitas
perifer kesadaran □ Monitor jumlah, bunyi dan irama
□ Oliguria, kapilari refill □ AGD dalam batas jantung
lambat normal □ Monijtor frekuensi dan irama
□ Nafas □ Tidak ada distensi pernapasan
pendekPerubahan vena leher / JVP □ Monitor pola pernapasan abnormal
warna kulit
□ Warna kulit normal □ Monitor suhu, warna, dan
□ Batuk, bunyi jantung S3 kelembaban kulit
/ S4
□ Monitor sianosis perifer
□ Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
□ Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
□ Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
□ Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
□ Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
□ Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
□ Minimalkan stress lingkungan
7. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil
Perfusi jaringan NOC :
kardiopulmonal tidak efektif □ Meningkatkan
berhubungan dengan efektifitas pompa
□ Gangguan afinitas Hb jantung
oksigen □ Perbaikan aliran darah
□ Penurunan konsentrasi jaringan perifer :
Hb □ Perbaikan tanda-tanda
□ Hipervolemia vital
□ Hipoventilasi Setelah dilakukan asuhan
□ Gangguan transport O2 keperawatan selama 3x24
jam ketidakefektifan perfusi
□ Gangguan aliran arteri
jaringan kardiopulmonal
dan vena
teratasi dengan kriteria
DS:
hasil:
□ Nyeri dada
□ Tekanan systole dan
□ Sesak nafas diastole dalam batas
DO normal
□ AGD abnormal □ CVP dalam batas
□ Aritmia normal
□ Bronko spasme □ Nadi perifer kuat dan
□ Kapilare refill > 3 dtk simetris
□ Retraksi dada □ Tidak ada oedem
□ Penggunaan otot-otot perifer dan asites
tambahan □ Denyut jantung, AGD,
dalam batas normal
□ Bunyi jantung
abnormal tidak ada
□ Nyeri dada tidak ada
□ Kelelahan yang ekstrim
tidak ada
□ Tidak ada hipertensi
yang dikarenakan
perubahan posisi
secara tiba-tiba.
Intervensi
NIC :
□ Monitor nyeri dada (durasi,
intensitas dan faktor-faktor
presipitasi)
□ Observasi perubahan ECG
□ Auskultasi suara jantung dan paru
□ Monitor irama dan jumlah denyut
jantung
□ Monitor angka PT, PTT dan AT
□ Monitor elektrolit (potassium dan
magnesium)
□ Monitor status cairan
□ Evaluasi oedem perifer dan denyut
nadi
□ Monitor peningkatan kelelahan dan
kecemasan
□ Instruksikan pada pasien untuk
tidak mengejan selama BAB
□ Jelaskan pembatasan intake
kafein, sodium, kolesterol dan
lemak
□ Kolaborasi pemberian obat-obat
dengan DPJP: analgesik, anti
koagulan, nitrogliserin, vasodilator
dan diuretik.
□ Tingkatkan istirahat (batasi
pengunjung, kontrol stimulasi
lingkungan)
8. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral tidak
efektif
□ Gangguan afinitas Hb
oksigen
□ Penurunan konsentrasi Hb
□ Hipervolemia
□ Hipoventilasi
□ Gangguan transport O2
□ Gangguan aliran arteri dan
vena
DS
□ Nyeri kepala
DO
□ Gangguan status mental
□ Perubahan perilaku
□ Perubahan respon motorik
□ Perubahan reaksi pupil
□ Kesulitan menelan
□ Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
□ Abnormalitas bicara
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
□ Status sirkulasi darah
□ Neurologic status
□ Tissue Prefusion :
cerebral
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan selama
3x24jam diharapkan
ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral teratasi
dengan kriteria hasil:
□ Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
yang diharapkan
□ Komunikasi jelas
□ Menunjukkan
konsentrasi dan
orientasi
□ Pupil seimbang dan
reaktif
□ Bebas dari aktivitas
kejang
□ Tidak mengalami nyeri
kepala
Intervensi
NIC :
□ Monitor TTV
□ Monitor tingkat kesadaran
□ Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi
□ Monitor adanya berkunang-kunang,
pandangan kabur, nyeri kepala
□ Monitor level kebingungan dan orientasi
□ Monitor tonus otot pergerakan
□ Monitor tekanan intrkranial dan respon
nerologis
□ Catat perubahan pasien dalam merespon
stimulus
□ Monitor status cairan
□ Pertahankan parameter hemodinamik
□ Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada
kondisi pasien dan kolaborasi dengan
medis
9. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Intervensi
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil
Perfusi jaringan gastrointestinal NOC : NIC :
tidak efektif □ BAB lancar □ Monitor TTV
Berhubungan dengan : □ Sirkulasi darah lancar □ Monitor elektrolit
□ Gangguan afinitas Hb □ Asam basa dan elektrolit □ Monitor irama jantung
oksigen seimbang □ Catat intake dan output
□ Penurunan konsentrasi Hb □ Cairan seimbang secara akurat
□ Hipervolemia, □ Tidak terjadi Dehidrasi □ Kaji tanda-tanda gangguan
□ Hipoventilasi □ Perfusi jaringan: organ keseimbangan cairan dan
□ Gangguan transport O2, abdominal tercukupi elektrolit (membran mukosa
□ Gangguan aliran arteri dan kering, sianosis, jaundice)
vena Setelah dilakukan asuhan □ Kelola pemberian suplemen
DS: keperawatan selama 3x24 elektrolit sesuai order
□ Nyeri perut jam, ketidakefektifan perfusi □ Pasang NGT jika perlu
jaringan gastrointestinal
□ Mual □ Monitor output gaster
teratasi, dengan kriteria hasil:
DO □ Kolaborasi dengan ahli gizi
□ Jumlah, warna,
□ Distensi abdominal jumlah kalori dan jumlah zat
konsistensi dan bau
□ Bising usus turun / tidak feses dalam batas normal gizi yang dibutuhkan
ada □ Tidak ada nyeri perut
□ Bising usus normal
□ Tekanan systole dan
diastole dalam rentang
normal
□ Distensi vena leher tidak
ada
□ Gangguan mental,
orientasi pengetahuan
dan kekuatan otot normal
□ Na, K, Cl, Ca, Mg dan
Biknat dalam batas
normal
□ Tidak ada bunyi nafas
tambahan
□ Intake output seimbang
□ Tidak ada oedem perifer
dan asites
□ Tidak ada rasa haus yang
abnormal
□ Membran mukosa
lembab
□ Hematokrit dalam batas
normal

10. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

NO Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan Jalan Nafas
tidak efektif
berhubungan dengan:
□ Infeksi
□ Disfungsi neuromuscular
□ Hiperplasia dinding
bronkus
□ Alergi jalan nafas
□ Asma,
□ Trauma
□ Obstruksi jalan nafas :
□ Spasme jalan nafas
□ Sekresi tertahan
□ Banyaknya dahak
□ Adanya jalan nafas
buatan
□ Sekresi bronkus
□ Adanya cairan di
alveolus
□ Adanya benda asing
di jalan nafas.
DS:
□ Dispneu
DO:
□ Penurunan suara nafas
□ Gangguan pernapasan
□ Kebiruan pada membran
kulit dan mukosa
□ Kelainan suara nafas
(suara nafas tambahan,
wheezing)
□ Kesulitan berbicara
□ Batuk, tidak efektif atau
tidak ada
□ Produksi dahak
□ Gelisah
□ Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC:
□ Status pernafasan □ Pastikan jalan nafas
adekuat, saturasi > adekuat
95%, tidak ada stridor □ Berikan O2 sesuai program
□ Tidak ada sumbatan medik
jalan nada □ Anjurkan pasien untuk
□ Tidak ada aspirasi istirahat dan napas dalam
□ Posisikan pasien untuk
Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan ventilasi
keperawatan selama 3x 24 □ Lakukan fisioterapi dada jika
jam, pasien menunjukkan perlu
keefektifan jalan nafas
□ Keluarkan dahak dengan
dibuktikan dengan kriteria
batuk atau suction
hasil :
□ Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
□ Mendemonstrasikan
tambahan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, □ Monitor status hemodinamik
tidak ada sianosis dan □ Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
sesak (mampu
mengeluarkan sputum, keseimbangan. Monitor
respirasi dan status O2
bernafas dengan
mudah, tidak ada □ Pertahankan hidrasi yang
pursed lips) adekuat untuk
mengencerkan dahak
□ Menunjukkan jalan
□ Jelaskan pada pasien dan
nafas yang paten
(klien tidak merasa keluarga tentang
tercekik, irama nafas, penggunaan peralatan : O2,
frekuensi pernafasan Suction, Inhalasi.
dalam rentang normal, □ Kolaborasi dalam
tidak ada suara nafas pemberian bronkodilator
abnormal) □ Kolaborasi dalam
□ Mampu pemberian antibiotik
mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang
penyebab.
□ Saturasi O2 dalam
batas normal
□ Foto thorak dalam batas
normal
11. Pola Nafas Tidak Efektif
NO Diagnosa Keperawatan
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
□ Hiperventilasi
□ Penurunan
energi/kelelahan
□ Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
□ Kelelahan otot
pernafasan
□ Hipoventilasi sindrom
□ Nyeri
□ Kecemasan
□ Disfungsi Neuromuskuler
□ Obesitas - Injuri tulang
belakang
DS:
□ Sesak nafas - Nafas
pendek
DO:
□ Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
□ Penurunan pertukaran
udara per menit
□ Menggunakan otot
pernafasan tambahan
□ Gangguan pernapasan
□ Pernafasan pursed-lip
□ Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
□ Penurunan kapasitas vital
□ Respirasi: < 11 – 24 x
/mnt
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC:
□ Status pernafasan : □ Posisikan pasien untuk
Ventilasi adekuat memaksimalkan ventilasi
□ Jalan nafas adekuat, □ Pasang mayo bila perlu
Tanda - tanda vital □ Lakukan fisioterapi dada jika
dalam batas normal perlu
□ Keluarkan dahak dengan
Setelah dilakukan tindakan batuk atau suction
keperawatan selama 3x24
□ Auskultasi suara nafas,
jam, pasien menunjukkan
catat adanya suara
keefektifan pola nafas,
tambahan
dibuktikan dengan kriteria
hasil: □ Berikan bronkodilator sesuai
program medik
□ Mendemonstrasikan □ Berikan pelembab udara
batuk efektif dan suara Kassa basah NaCl Lembab
nafas yang bersih, tidak □ Atur intake untuk cairan
ada kebiruan dan sesak mengoptimalkan
nafas (mampu keseimbangan. Monitor
mengeluarkan sputum, respirasi dan status O2
mampu bernafas □ Bersihkan mulut, hidung dan
dengan mudah, tidak dahak trakea
ada pursed lips) □ Pertahankan jalan nafas
□ Menunjukkan jalan yang paten
nafas yang paten □ Observasi adanya tanda
(klien tidak merasa tanda hipoventilasi
tercekik, irama nafas, □ Monitor adanya kecemasan
frekuensi pernafasan pasien terhadap oksigenasi
dalam rentang normal, □ Monitor vital sign
tidak ada suara nafas
□ Informasikan pada pasien
abnormal)
□ Tanda Tanda vital dalam
dan keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki
rentang normal pola nafas.
(tekanan darah, nadi,
□ Ajarkan bagaimana batuk
pernafasan)
efektif
□ Monitor pola nafas
12. Gangguan Pertukaran Gas
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Gangguan Pertukaran gas NOC:
Berhubungan dengan : □ Status pernafasan :
□ Ketidakseimbangan pertukaran gas
perfusi ventilasi □ Keseimbangan asam
□ Perubahan membran Basa, hasil Elektrolit
kapiler-alveolar dalam batas normal
□ Vital sign dalam batas
DS: normal
□ Sakit kepala ketika
bangun Setelah dilakukan tindakan
□ Dyspnoe keperawatan selama 3x24
□ Gangguan penglihatan jam, Gangguan pertukaran
pasien teratasi dengan
DO: kriteria hasi:
□ Penurunan CO2 □ Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi
□ Takikardi
dan oksigenasi yang
□ Hiperkapnia adekuat
□ Keletihan □ Memelihara kebersihan
□ Iritabilitas paru-paru dan bebas dari
□ Hypoxia tanda tanda distress
□ Kebingungan pernafasan
□ Mendemonstrasikan
□ Sianosis, warna kulit
batuk efektif dan suara
abnormal (pucat,
nafas yang bersih, tidak
kehitaman)
ada sianosis dan
□ Hipoksemia
dyspneu (mampu
□ Hiperkarbia
mengeluarkan sputum,
□ AGD abnormal mampu bernafas
□ pH arteri abnormal r dengan mudah, tidak
□ Fekuensi dan kedalaman ada pursed lips
nafas abnormal (bernapas melalui
mulut))
□ Tanda tanda vital dalam □ Auskultasi suara nafas,
rentang normal
□ AGD dalam batas
normal
□ Status neurologis dalam □ Monitor TTV, AGD, elektrolit
batas normal
Intervensi
NIC:
□ Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
□ Pasang mayo bila perlu
□ Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
□ Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
□ Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
□ Berikan bronkodilator sesuai
program medik
□ Berikan pelembab udara
□ Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
□ Monitor respirasi dan status
O2
□ Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
□ Monitor suara nafas, seperti
dengkur
□ Monitor pola nafas : nafas
lambat,
□ Pernapasan cepat dan
dangkal, nafas dalam cepat
atau lambat, hiperventilasi,
cheyne stokes,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
dan ststus mental
□ Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa
□ Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi)
□ Auskultasi bunyi jantung,
jumlah, irama dan denyut
jantung
13. Kurang Pengetahuan
NO Diagnosa Keperawatan
Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan :
□ Keterbatasan kognitif
□ Interpretasi terhadap
informasi yang salah,
□ Kurangnya keinginan
untuk mencari informasi
tidak mengetahui sumber-
sumber informasi.
DS:
□ Menyatakan secara
verbal adanya masalah
DO:
□ Ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC:
□ Pengetahuan tentang □ Kaji tingkat pengetahuan
proses penyakit pasien dan keluarga
□ Pengetahuan tentang □ Jelaskan patofisiologi dari
perilaku kesehatan penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan anatomi dan fisiologi,
keperawatan selama 3x24 dengan cara yang tepat.
jam, pasien menunjukkan □ Gambarkan tanda dan
pengetahuan tentang proses gejala yang biasa muncul
penyakit dengan kriteria pada penyakit, dengan cara
hasil: yang tepat.
□ Pasien dan keluarga □ Gambarkan proses
menyatakan penyakit, dengan cara yang
pemahaman tentang tepat
penyakit, kondisi, □ Identifikasi kemungkinan
prognosis dan program penyebab, dengan cara
pengobatan yang tepat
□ Pasien dan keluarga □ Sediakan informasi pada
mampu melaksanakan pasien tentang kondisi,
prosedur yang dengan cara yang tepat
dijelaskan secara benar
□ Sediakan bagi keluarga
□ Pasien dan keluarga informasi tentang kemajuan
mampu menjelaskan pasien dengan cara yang
kembali apa yang tepat
dijelaskan perawat/tim
□ Diskusikan pilihan terapi
kesehatan lainnya
atau penanganan
□ Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
□ Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan
dengan cara yang tepat
14. Risiko Aspirasi

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Aspirasi NOC: NIC:

□ Status pernafasan : □ Monitor tingkat kesadaran
DO: Ventilation adekuat ,reflek batuk dan
□ Peningkatan tekanan □ Aspiration terkontrol kemampuan menelan
dalam lambung □ Status menelan □ Monitor status paru
□ Posisi kepala 30-45 □ Pelihara jalan nafas
derajat Setelah dilakukan tindakan □ Lakukan suction jika
□ Penurunan tingkat keperawatan selama3x24 diperlukan
kesadaran jam, pasien tidak mengalami □ Cek nasogastrik sebelum
□ Peningkatan residu aspirasi dengan kriteria: makan
lambung □ Klien dapat bernafas □ Hindari makan kalau residu
□ Penurunnya fungsi dengan mudah, irama, masih banyak
sfingter esophagus frekuensi pernafasan
□ Potong makanan kecil kecil
□ Gangguan menelan normal
□ Haluskan obat sebelum
□ Penekanan reflek batuk □ Pasien mampu
pemberian
dan gangguan reflek menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi □ Naikkan kepala 30-45
□ Penurunan motilitas derajat setelah makan
dan mampu melakukan
gastrointestinal
oral hygiene
□ Jalan nafas paten,
mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas
abnormal
15. Hipertermia

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC:

□ Thermoregulasi adekuat
Berhubungan dengan :
□ penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan
□ peningkatan metabolisme keperawatan selama 3x 24
□ aktivitas yang berlebih jam, pasien menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas
□ dehidrasi
normal dengan kreteria
hasil:
DO/DS:
□ Suhu 36 – 37C
□ Kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal □ Nadi dan RR dalam
rentang normal
□ Serangan atau konvulsi
□ Tidak ada perubahan
(kejang)
warna kulit dan tidak
□ Kulit kemerahan
ada pusing, merasa
□ RR meningkat nyaman
□ Takikardi
□ Kulit teraba panas/
hangat
□ Monitor suhu sesering
mungkin
□ Monitor warna dan suhu
kulit
□ Monitor tekanan darah, nadi
dan RR
□ Monitor penurunan tingkat
kesadaran
□ Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
□ Monitor intake dan output
□ Berikan selimut pasien yang
tipis
□ Berikan cairan intravena
□ Kompres pasien pada lipat paha
dan aksila
□ Tingkatkan sirkulasi udara
□ Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
□ Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
□ Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
□ Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
□ Kolaborasi dalam
pemberian antipiretik
□ Kolaborasi dalam
pemberian antibiotik
16. Ketidakseimbangan nutrisi kurang Dari Kebutuhan Tubuh
NO Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi kur
ang dari kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
□ Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau
mencerna nutrisi oleh
karena faktor biologis,
psikologis atau ekonomi.
DS:
□ Nyeri abdomen
□ Muntah
□ Kejang perut
□ Rasa penuh tiba-tiba
setelah makan
DO:
□ Diare
□ Rambut rontok
□ Kurang nafsu makan
□ Bising usus berlebih
□ Konjungtiva pucat
□ Denyut nadi lemah
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
□ Status nutrisi:
kecukupan gizi
□ Status nutrisi : makanan
dan asupan cairan
cukup
□ pengendalian berat
badan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam, nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi
dengan kriteria hasil:
□ Albumin serum dalam batas
normal
□ Nilai lab DR dalam batas
normal
□ Intake makanan
adekuat
Intervensi
NIC:
□ Kaji adanya alergi makanan
□ Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
□ Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
□ Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
□ Monitor adanya penurunan
BB dan gula darah
□ Monitor lingkungan selama
makan
□ Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
□ Monitor turgor kulit
□ Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
□ Monitor mual dan muntah
□ Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
□ Monitor intake nutrisi
□ Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat
nutrisi
□ Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti
NGT/ TPN (Total Parenteral
Nutrition) sehingga intake
cairan yang adekuat dapat
dipertahankan
□ Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
□ Anjurkan banyak minum
□ Pertahankan terapi IV line
□ Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan
cavitas oval
□ Kolaborasi dalam
pemberian anti emetik
17. Defisit Volume Cairan
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Defisit Volume Cairan NOC:
□ Keseimbangan cairan
Berhubungan dengan: normal
□ Kehilangan volume cairan □ Kecukupan cairan
secara aktif □ Keseimbangan cairan
□ Kegagalan mekanisme terpenuhi sesuai target
pengaturan cairan balance
DS : Setelah dilakukan tindakan
□ Haus keperawatan selama 3x24
jam, defisit volume cairan
DO: teratasi dengan kriteria
□ Penurunan turgor kulit hasil
□ Membran mukosa/kulit □ Mempertahankan urine
kering output sesuai dengan
□ Peningkatan denyut nadi, usia dan BB, berat jenis
penurunan tekanan urine.
darah, penurunan □ Tekanan darah, nadi,
volume/tekanan nadi suhu tubuh dalam batas
□ Perubahan status mental normal
□ Konsentrasi urine □ Tidak ada tanda-tanda
meningkat dehidrasi, Elastisitas
□ Temperatur tubuh turgor kulit baik,
membran mukosa
meningkat
lembab, tidak ada rasa
□ Kehilangan berat badan haus yang berlebihan
secara tiba-tiba
□ Orientasi terhadap
□ Penurunan urine output waktu dan tempat baik
□ Kelemahan
□ Jumlah dan irama
pernapasan dalam
batas normal
□ Elektrolit, Hb, Ht dalam
batas normal, pH urin
dalam batas normal
□ Intake oral dan
intravena (pemberian
cairan) adekuat
Intervensi
NIC:
□ Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
□ Monitor status hidrasi
( kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ),
jika diperlukan
□ Monitor hasil lab yang
sesuai dengan retensi
cairan (BUN (Blood Ureum
Nitrpgen), osmolalitas urin,
albumin, total protein )
□ Monitor vital sign setiap
15menit – 1 jam
□ Kolaborasi pemberian
cairan IV
□ Monitor status nutrisi
□ Berikan cairan oral
□ Berikan penggantian
nasogatrik sesuai output (50
–100cc/jam)
□ Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
□ Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
perburukan
□ Atur kemungkinan tranfusi
□ Persiapan untuk tranfusi
□ Pasang kateter jika perlu
□ Monitor intake dan urin
output setiap 8 jam
18. Kelebihan Volume Cairan
NO Diagnosa Keperawatan
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
□ Melemahnya pengaturan
mekanisme cairan
□ Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
□ Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat
□ Intake berlebihan
dibanding output
□ Distensi vena jugularis
□ Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak
nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales
atau crakles), efusi pleura
□ Oliguria, azotemia
(Peningkatan kadar
kreatinin dan nitrogen
urea darah)
□ Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC:
□ Keseimbangan asam □ Pertahankan catatan intake
basa normal dan output yang akurat
□ Keseimbangan cairan □ Pasang urin kateter jika
normal diperlukan
□ Kecukupan cairan □ Monitor hasil lab yang
sesuai dengan retensi
Setelah dilakukan tindakan cairan (BUN (Blood Urea
keperawatan selama 3x24 Nitrogen), osmolalitas urin )
jam, Kelebihan volume □ Monitor vital sign
cairan teratasi dengan □ Monitor indikasi retensi /
kriteria: kelebihan cairan (cracles,
□ Terbebas dari edema, CVP (Central Venous
efusi, edema anarsaka Presure) , edema, distensi
tidak ada, Bunyi nafas vena leher, asites)
bersih, tidak ada □ Kaji lokasi dan luas edema
dyspneu/ortopneu
□ Monitor masukan makanan /
□ Terbebas dari distensi cairan
vena jugulari
□ Monitor status nutrisi
□ Memelihara tekanan
□ Monitor berat badan
vena sentral, tekanan
kapiler paru, output □ Monitor elektrolit
jantung dan vital sign □ Monitor tanda dan gejala
dalam batas normal dari odema
□ Terbebas dari □ Kolaborasi pemberian obat
kelelahan, kecemasan
atau bingung
19. Mual
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Mual NOC: NIC

□ Pasien merasa nyaman □ Pantau gejala subjektif mual
Faktor yang Berhubungan □ Hidrasi teratasi pada pasien
□ Status nutrisi : intake □ Pantau warna, berat jenis dan
Biofisik Gangguan biokimia makanan dan cairan jumlah urin
(seperti uremia, diabetes adekuat □ Kaji penyebab mual
ketoasidosis) □ Symptom Severity (tanda □ Pemantauan nutrisi
dan gejala perburukan) □ Pantau kecenderungan
□ Penyakit esophagus teratasi peningkatan atau penurunan
□ Distensi lambung berat badan
□ Iritasi lambung Setelah dilakukan tindakan □ Pantau adanya kulit kering
□ Peningkatan tekanan keperawatan selama 3x24 dan pecah-pecah yang
intracranial jam, mual yang dialami disertai depigmentasi
□ Tumor intra abdominal pasien teratasi dengan (Hilangnya pigmentasi warna
□ Labyrinthitis kriteria: kulit)
□ Liver capsule stretch □ Pantau turgor kulit jika
□ Lokasi tumor (seperti □ Mual akan berkurang diperlukan
acoustic neuroma, tumor yang dibuktikan oleh □ Pantau adanya
otak primer atau sekunder, Selera makan meningkat. pembengkakan atau
metastase tulang di dasar □ Pasien terlihat nyaman pelunakan, penyusutan dan
otak ) □ Pengendalian mual- peningkatan perdarahan pada
□ Meningitis muntah, gusi
□ Penyakit meniere’s □ Memperlihatkan efek □ Pantau tingkat energy,
gangguan mual dan malaise, keletihan dan
□ Morning sickness
muntah yang dapat kelemahan
□ Nyeri
diterima. □ Pantau asupan kalori dan
□ Penyakit pancreas makanan
□ Kehamilan □ Manajemen cairan
□ Splenomegali □ Pertahankan keakuratan
□ Toksin (seperti tumor- pencatatan asupan dan
produksi peptida, haluaran urin
metabolik abnormal □ Pantau TTV jika perlu
karena kanker)
□ Pantau makanan dan cairan
□ Situasional: Cemas yang dikonsumsi dan hitung
□ Takut asupan kalori setiap hari, jika
□ Bau yang menyengat perlu
(Menimbulkan rasa mual) □ Pantau status hidrasi, jika
□ Nyeri perlu
□ Faktor psikologik
□ Stimulasi visual yang tidak Penyuluhan / edukasi untuk
menyenangkan pasien dan keluarga
□ Pengobatan
□ Distensi lambung □ Jelaskan penyebab mual
□ Iritasi lambung □ Apabila memungkinkan,
□ Pharmaceuticals (Efek beritahu pasien seberapa
Samping obat) lama kemungkinan mual akan
terjadi
□ Ajarkan pasien teknik
relaksasi napas dalam untuk
menekan reflek muntah
□ Ajarkan untuk makan secara
perlahan
□ Ajarkan untuk membatasi
minum 1 jam sebelum, 1 jam
setelah, dan selama makan

Aktivitas kolaboratif

□ Berikan obat antiemetic sesuai

anjuran
□ Konsultasikan dengan dokter
untuk memberikan obat
20. Defisit volume cairan (Double Cetak)

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit volume cairan b/d NOC: NIC :

kehilangan cairan aktif □ Balance cairan □ Timbang popok/ pembalut
□ Hydrasi jika diperlukan
Definisi : Penurunan cairan □ Status nutrisi: makanan □ Pertahankan catatan intake
intravaskuler, interstisial, dan cairan dan output yang akurat
dan/atau intrasellular. Ini □ Monitor status hidrasi
mengarah ke dehidrasi, Setelah dilakukan tindakan (kelembaban membran
kehilangan cairan dengan keperawatan selama 3x24 mukosa, nadi adekuat,
pengeluaran sodium jam, Defisit volume cairan tekanan darah ortostatik ), jika
teratasi, dengan kriteria: diperlukan
□ Mempertahankan urine □ Monitor vital sign
Batasan Karakteristik : output sesuai dengan □ Monitor masukan makanan /
□ Kelemahan usia dan BB (Berat cairan dan hitung intake kalori
□ Haus badan), BJ (Berat jenis) harian
□ Penurunan turgor kulit urine normal, HT □ Kolaborasikan pemberian
□ Membran mukosa/kulit (Hematokrit) normal cairan intravena IV
kering □ Tekanan darah, nadi, □ Monitor status nutrisi
□ Peningkatan denyut nadi, suhu tubuh dalam batas □ Dorong masukan oral
□ Penurunan tekanan darah normal □ Berikan penggantian
□ Penurunan volume/tekanan □ Tidak ada tanda tanda nesogatrik sesuai output
nadi dehidrasi, Elastisitas □ Dorong keluarga untuk
□ Pengisian vena menurun turgor kulit baik, membantu pasien makan
□ Perubahan status mental membran mukosa □ Tawarkan snack ( jus buah,
□ Konsentrasi urine lembab, tidak ada rasa buah segar )
meningkat haus yang berlebihan □ Kolaborasi dokter jika tanda
□ Temperatur tubuh cairan berlebih muncul
meningkat meburuk
□ Hematokrit meninggi
□ Kehilangan berat badan Hypovolemia Management
seketika (kecuali pada third □ Monitor status cairan
spacing) termasuk intake dan ourput
cairan
Faktor-faktor yang □ Pelihara IV line
berhubungan: □ Monitor tingkat Hb dan
□ Kehilangan volume cairan hematokrit
secara aktif □ Monitor tanda vital
□ Kegagalan mekanisme □ Monitor responpasien
pengaturan terhadap penambahan cairan
□ Monitor berat badan
□ Dorong pasien untuk
menambah intake oral
□ Pemberian cairan Iv monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan
□ Monitor adanya tanda gagal
ginjal
21. Konstipasi
NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Konstipasi NOC: NIC :

Faktor yang berhubungan □ Eliminasi BAB Manajemen konstipasi
dengan : □ Hidration □ Identifikasi faktor-faktor yang
□ Fungsi: kelemahan otot menyebabkan konstipasi
abdominal, Aktivitas fisik Setelah dilakukan tindakan □ Monitor tanda-tanda ruptur
tidak mencukupi keperawatan selama 3x24 jam, bowel/peritonitis
□ Perilaku defekasi tidak konstipasi pasien teratasi □ Jelaskan penyebab dan
teratur dengan kriteria hasil: rasionalisasi tindakan pada pasien
□ Perubahan lingkungan □ Pola BAB dalam batas normal □ Konsultasikan dengan dokter
□ Toileting tidak adekuat: posisi □ Feses lunak tentang peningkatan dan
defekasi, privasi □ Cairan dan serat adekuat penurunan bising usus
□ Psikologis: depresi, stress □ Aktivitas adekuat □ Kolaburasi jika ada tanda dan
emosi, gangguan mental □ Hidrasi adekuat gejala konstipasi yang menetap
□ Farmakologi: antasid, □ Jelaskan pada pasien manfaat diet
antikolinergis, antikonvulsan, (cairan dan serat) terhadap
antidepresan, kalsium eliminasi
karbonat,diuretik, besi, □ Jelaskan pada klien konsekuensi
overdosis laksatif, NSAID, menggunakan laxative dalam
opiat, sedatif. waktu yang lama
□ Mekanis: ketidakseimbangan □ Kolaburasi dengan ahli gizi diet
elektrolit, hemoroid, tinggi serat dan cairan
gangguan neurologis, □ Dorong peningkatan aktivitas yang
obesitas, obstruksi pasca optimal
bedah, abses rektum, tumor □ Sediakan privacy dan keamanan
□ Fisiologis: perubahan pola selama BAB
makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS :
□ Nyeri perut
□ Ketegangan perut
□ Anoreksia
□ Perasaan tekanan pada
rektum
□ Nyeri kepala
□ Peningkatan tekanan
abdominal
□ Mual
□ Defekasi dengan nyeri
DO:
□ Feses dengan darah segar
□ Perubahan pola BAB
□ Feses berwarna gelap
□ Penurunan frekuensi BAB
□ Penurunan volume feses
□ Distensi abdomen
□ Feses keras
□ Bising usus hipo/hiperaktif
□ Teraba massa abdomen atau
rektal
□ Perkusi tumpul
□ Sering flatus
□ Muntah
22. Gangguan pola tidur
No Diagnosa keperawatan
Gangguan pola tidur
berhubungan dengan
Psikologis
□ Perubahan tidur yang
berhubungan dengan
proses penuaan
□ Ansietas
□ Suhu tubuh
Lingkungan
□ Suhu, kelembaban yang
berubah-ubah
□ Stimulasi yang berlebihan
□ Kegaduhan
□ Pengobatan
Fisiologis
□ Demam
□ Refluks gastroenteritis
□ Mual
□ Posisi tubuh
□ Nafas pendek
□ Urgensi berkemih
Tanda dan gejala
DO :
□ Ketidakpuasan tidur
□ Keluhan verbal tentang
kesulitan-kesulitan tidur
□ Keluhan verbal tentang
perasaan tidak dapat
beristirahat dengan baik
□ Insomnia
□ Total waktu tidur kurang
dari usia yang normal
□ Bangun 3 kali atau lebih di
malam hari
23. Retensi Urin
No Diagnosa keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapakan kebutuhan
□ Waktu tidur tercukupi
□ Observasi waktu tidur,
Pola tidur pasien
□ Kualitas tidur
□ Efisiensi tidur
□ Terjaga pada saat tidur
□ Rutinitas tidur
□ Perasaan segar setelah
tidur
□ EEG
(electroencephalogram)
dalam rentang normal
□ EMG (electromyogram)
dalam rentang normal
□ EOG (electro-oculogram)
dalam rentang normal
□ TTV dalam rentang
normal tidur klien
tercukup
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NIC:
□ Tentukan efek samping
pengobatan pada pola tidur
pasien
□ Pantau pola tidur pasien dan
catat hubungan faktor-faktor
fisik (misalnya : apnea saat
tidur, sumbatan jalan nafas,
nyeri atau ketidaknyamanan,
dan sering berkemih) atau
faktor-faktor psikologis yang
dapat membantu pola tidur
pasien
□ Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat selama sakit
□ Ajarkan pasien dan orang lain
tentang faktor-faktor yang
dapat berpengaruh pada
ganggguan pola tidur
□ Hindari suara keras, berikan
lingkungan yang tenang,
damai dan minimalkan
gangguan
□ Bantu pasien untuk
mengidentifikasi faktor-faktor
yang mungkin menyebabkan
kurang tidur
□ Anjurkan untuk tidur siang jika
diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan pola tidur
Intervensi
 1 Retensi urin NOC: NIC :
Faktor yang berhubungan : □ Monitor intake dan
□ Tekanan uretra tinggi, Setelah dilakukan output
blockage, hambatan tindakan keperawatan □ Monitor penggunaan
reflek, spingter kuat selama 3x24 jam, retensi obat antikolinergik
DS: urin pasien teratasi □ Monitor derajat distensi
□ Disuria dengan kriteria hasil: bladder
□ Bladder terasa penuh □ Kandung kemih □ Instruksikan pada
kosong pasien dan keluarga
DO : □ Tidak ada retensi untuk mencatat output
urine >100-200 cc urine
□ Distensi bladder □ Intake cairan dalam □ Sediakan privacy untuk
□ Terdapat urine residu rentang normal eliminasi
□ Inkontinensia tipe luapan □ Bebas dari ISK □ Stimulasi reflek bladder
□ Tidak ada spasme dengan kompres dingin
bladder pada abdomen.
□ Urin output sedikit/tidak
ada □ Balance cairan □ Kateterisasi jika perlu
seimbang □ Monitor tanda dan
gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan
bau dan konsistensi
urine)

24. Kerusakan integritas jaringan

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Kerusakan integritas NOC: NIC :

jaringan Setelah dilakukan □ Anjurkan pasien untuk
tindakan keperawatan menggunakan pakaian yang
Faktor yang selama 3x 24 jm, longgar
berhubungan : kerusakan integritas □ Jaga kulit agar tetap bersih dan
□ Gangguan sirkulasi, jaringan pasien teratasi kering
iritasi kimia dengan kriteria hasil: □ Mobilisasi pasien (ubah posisi
(ekskresi dan □ Perfusi jaringan pasien) setiap dua jam sekali
sekresi tubuh, normal □ Monitor kulit akan adanya
medikasi), □ Tidak ada tanda-tanda kemerahan
□ Defisit cairan infeksi □ Oleskan lotion atau
□ Kerusakan mobilitas □ Ketebalan dan tekstur minyak/baby oil pada daerah
fisik jaringan normal yang tertekan
□ Keterbatasan □ Menunjukkan □ Monitor aktivitas dan mobilisasi
pengetahuan pemahaman dalam pasien
□ Faktor mekanik proses perbaikan kulit □ Monitor status nutrisi pasien
(tekanan, gesekan), dan mencegah □ Memandikan pasien dengan
kurangnya nutrisi, terjadinya cidera sabun dan air hangat
radiasi, faktor suhu berulang □ Kaji lingkungan dan peralatan
(suhu yang ekstrim) □ Menunjukkan yang menyebabkan tekanan
DO : terjadinya proses
□ Observasi luka : lokasi,
□ Kerusakan jaringan penyembuhan luka
dimensi, kedalaman luka,
(membran mukosa, karakteristik,warna cairan,
integumen, granulasi, jaringan nekrotik,
subkutan) tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
□ Ajarkan pada keluarga tentang
 luka dan perawatan luka
□ Kolaborasi ahli gizi pemberian
diet TKTP (Tinggi Kalori Tinggi
Protein), vitamin
□ Cegah kontaminasi feses dan
urin
□ Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
□ Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
□ Hindari kerutan pada tempat
tidur
25. Gangguan body image

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

keperawatan

Gangguan body NOC: NIC:

image □ kaji secara verbal dan
Faktor Setelah dilakukan tindakan non vebal respon klien
berhubungan : keperawatan selama 3x24 terhadap tubuhnya.
□ Biofisika jam, Gangguan body image □ Monitor frekuensi
(penyakit kronis pasien teratasi dengan mengkritik dirinya.
□ Kognitif/ persepsi kriteria hasil: □ Jelaskan tentang
(nyeri kronis) □ Body image positive. pengobatan,
□ Kultural/ spiritual □ Mampu mengidentifikasi perawatan, kemajuan
□ Krisis situasional kekuatan personal. dan prognosis
□ Trauma/ injury □ Mendiskripsikan secara penyakit.
□ Pengobatan faktual perubahan fungsi □ Dorong klien
(pembedahan, tubuh. mengungkapkan
kemoterapi, □ Mempertahankan interaksi perasaannya.
radiasi). sosial. □ Identifikasi arti
pengurangan melalui
DS: pemakaian alat bantu.
□ Depersonalisasi □ fasilitasi kontak
(Perasaan aneh) dengan Individu lain
pada bagian alam kelompok kecil.
tubuh
□ Perasaan negatif
tentang tubuh
□ Secara verbal
menyatakan
perubahan gaya
hidup.

DO:
□ Perubahan aktual
struktur dan
fungsi tubuh
□ kehilangan
bagian tubuh
□ Bagian tubuh
tidak berfungsi
26. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Manejemen regimen NOC: NIC:

terapeutik tidak efektif Setelah dilakukan □ Kaji pengetahuan
Faktor Berhubungan: tindakan keperawatan pasien tentang
konflik dalam selama 3x24 jam penyakit, komplikasi
memutuskan terapi, diharapkan manejemen dan pengobatan.
konflik keluarga, regimen terapeutik tidak □ Interview/ kaji
keterbatasan efektif pasien teratasi pasien dan keluarga
pengetahuan, kehilangan dengan kriteria hasil: untuk
kekuatan, defisit support □ mengembangkan dan mendeterminasi
sosial. mengikuti regimen masalah yang
DS: terapeutik berhubungan
□ Pilihan tidak efektif □ Mampu mencegah dengan regimen
terhadap tujuan perilaku yang berisiko. pengobatan
pengobatan/ program □ Menyadari dan terhadap gaya
pencegahan. mencatat tanda- tanda hidup.
□ Pernyataan keluarga perubahan status □ Hargai alasan
dan pasien tidak kesehatan. pasien
mendukung regimen □ Hargai pengetahuan
pengobatan perawatan, pasien
□ Pernyataan keluarga □ Hargai lingkungan
dan pasien tidak fisik dan sosial
mendukung/ tidak pasien
mengurangi faktor □ Sediakan informasi
resiko perkembangan tentang penyakit,
penyakit atau skuelle. komplikasi dan
DO: pengobatan yang
□ Percepatan gejala- direkomendasikan.
gejala penyakit. □ Dukung motivasi
pasien untuk
melanjutkan
pengobatan yang
berkesinambungan.
27. Kelelahan

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelelahan NOC: NIC:

Faktor berhubungan: Setelah dilakukan Manajemen energy
□ Psikologis: kecemasan, tindakan keperawatan □ Monitor respon
gaya hidup yang selama 3x24 jam kardiorespirasi
membosankan, depresi, kelelahan pasien teratasi terhadap aktivitas
stress dengan kriteria hasil: (takikardi, disritmia,
□ Lingkungan: kelembaban, □ Kemampuan aktifitas dispneu,
cahaya, kebisingan, suhu adekuat diaphoresis, pucat,
□ Situasi: kejadian hidup yang □ Mempertahankan tekanan
negatif, nutrisi adekuat hemodinamik dan
□ Biologis: Anemia, status □ Keseimbangan jumlah respirasi.
penyakit, malnutrisi, kondisi aktivitas dan istirahat □ Monitor dan catat
fisik yang buruk, gangguan □ Menggunakan teknik pola dan jumlah
tidur. energi konservasi tidur pasien
DS: □ Mempertahankan □ Monitor lokasi
□ Gangguan kosentrasi interaksi sosial ketidaknyamanan
□ Tidak tertarik pada □ Mengidentifikasi atau nyeri selama
lingkungan faktor-faktor fisik dan bergerak dan
□ Meningkatnya komplain fisik psikologis yang aktivitas
□ Kelelahan menyebabkan □ Monitor intake
kelelahan nutrisi
□ Secara verbal menyatakan
kurang energi □ Mempertahankan □ Monitor pemberian
DO: kemampuan untuk dan efek samping
konsentrasi obat depresi
□ Pengetahuan kemampuan
□ Ketidakmampuan □ Instruksikan pada
pasien untuk
mempertahankan rutinitas
mencatat tanda-
□ Ketidakmampuan tanda dan gejala
mendapatkan energi
kelelahan
sesudah tidur
□ Ajarkan teknik dan
□ Kurang energi manajemen
□ Ketidakmampuan untuk aktivitas untuk
mempertahankan aktivitas mencegah
fiisk kelelahan
□ Jelaskan pada
pasien hubungan
kelelahan dengan
proses penyakit
□ Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
cara meningkatkan
intake makanan
tinggi energi
□ Dorong pasien dan
keluarga
mengekspresikan
perasaanya
□ Catat aktivitas yang
dapat meningkatkan
kelelahan
□ Anjurkan pasien
 melakukan yang
meningkatkan
relaksasi
□ Anjurkan pasien
melakukan aktivitas
yang dapat
meingkatkan
relaksasi
(membaca,
mendengarkan
musik)
□ Tingkatkan
pembatasan
bedrest dan
aktivitas
□ Batasi stimulasi
lingkungan untuk
memfasilitasi
relaksasi

28. Perfusi jaringan renal

tidak efektif

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan renal NOC : NIC :

tidak efektif Setelah dilakukan  Observasi status
Faktor berhubungan: tindakan asuhan hidrasi
afinitas Hb oksigen, keperawatan selama (kelembaban membran
penurunan konsentrasi Hb, 3x24 jam diharapkan mukosa, TD
Hipervolemia, Hipoventilasi, ketidakefektifan perfusi ortostatik, dan
gangguan transport O2, jaringan renal teratasi keadekuatan dinding
gangguan aliran arteri dan dengan kriteria hasil: nadi)
vena  Tekana  Monitor HMT,
DO n systole dan diastole Ureum, albumin, total
- Penigkatan rasio ureum dalam batas normal protein, serum
kreatinin  Tidak osmolalitas dan urin
- Hematuria ada gangguan mental,  Observasi tanda-
- Oliguria/ anuria orientasi kognitif dan tanda cairan
- Warna kulit pucat kekuatan otot berlebih/ retensi (CVP
- Pulsasi arterial tidak teraba  Na, K, menigkat,
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat oedem, distensi vena
dan Biknat dalam leher dan asites)
batas normal  Pertahankan intake
 Tidak dan output
ada distensi vena secara akurat
leher  Monitor TTV
 Tidak Pasien Hemodialisis:
ada bunyi paru  Observasi terhadap
tambahan dehidrasi, kram
 Intake otot dan aktivitas
output seimbang Tidak kejang
ada oedem perifer dan  Observasi reaksi
asites tranfusi
  Tdak  Monitor TD
ada rasa haus yang  Monitor BUN, Creat,
abnormal HMT dan
 Membra elektrolit
n mukosa lembab  Timbang BB
 Hemato sebelum dan sesudah
krit dbn prosedur
 Warna  Kaji status mental
dan bau urin dalam  Monitor CT
batas normal Pasien Peritoneal
Dialisis:
 Kaji temperatur, TD,
denyut perifer,
RR dan BB
 Kaji BUN, Creat pH,
HMT, elektrolit
selama prosedur
 Monitor adanya
respiratory distress
 Monitor banyaknya
danpenampakan
cairan
 Monitor tanda-tanda
infeksi

29. Defisit perawatan diri

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
 Self care : Activity of Self Care assistane :
Daily Living (ADLs) ADLs
Setelah dilakukan tindakan  Monitor kemempuan
keperawatan selama …. klien untuk
Defisit perawatan diri perawatan diri yang
teratas dengan kriteria mandiri.
hasil:  Monitor kebutuhan
 Klien terbebas dari bau klien untuk alatalat
badan bantu untuk kebersihan
 Menyatakan diri,
kenyamanan terhadap berpakaian, berhias,
kemampuan untuk toileting dan
melakukan ADLs makan.
 Dapat melakukan ADLS  Sediakan bantuan
dengan bantuan sampai klien
mampu secara utuh
untuk melakukan
self-care.
 Dorong klien untuk
melakukan
aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai
kemampuan yang
dimiliki.
 Dorong untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga
 untuk
mendorong kemandirian,
untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien
tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin
sehari- hari
sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia
klien jika
mendorong pelaksanaan
aktivitas
sehari-hari.

30. Risiko gangguan integritas

kulit

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko gangguan integritas NOC : NIC : Pressure

kulit - Tissue Integrity : Skin and Management
Faktor-faktor risiko: Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk
Eksternal : - Status Nutrisi menggunakan
- Hipertermia atau - Tissue Perfusion:perifer pakaian yang longgar
hipotermia - Dialiysis Access Integrity  Hindari kerutan padaa
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan tempat tidur
- Kelembaban udara keperawatan selama….  Jaga kebersihan kulit
- Faktor mekanik Gangguan integritas kulit agar tetap bersih
(misalnya : alat yang tidak terjadi dengan dan kering
dapat menimbulkan luka, kriteria  Mobilisasi pasien (ubah
tekanan, restraint) hasil: posisi pasien)
- Immobilitas fisik  Integritas kulit yang setiap dua jam sekali
- Radiasi baik bisa dipertahankan  Monitor kulit akan
- Usia yang ekstrim  Melaporkan adanya adanya kemerahan
- Kelembaban kulit gangguan sensasi atau  Oleskan lotion atau
- Obat-obatan nyeri pada daerah kulit minyak/baby oil pada
- Ekskresi dan sekresi yang mengalami derah yang tertekan
Internal : gangguan  Monitor aktivitas dan
- Perubahan status  Menunjukkan mobilisasi pasien
metabolik pemahaman dalam  Monitor status nutrisi
- Tulang menonjol proses perbaikan kulit pasien
- Defisit imunologi dan mencegah  Memandikan pasien
- Berhubungan dengan terjadinya sedera dengan sabun dan air
dengan perkembangan berulang hangat
- Perubahan sensasi  Mampu melindungi kulit  Gunakan pengkajian
- Perubahan status dan mempertahankan risiko untuk
nutrisi (obesitas, kelembaban kulit dan memonitor faktor risiko
kekurusan) perawatan alami pasien (Braden
- Perubahan pigmentasi  Status nutrisi adekuat Scale, Skala Norton)
- Perubahan sirkulasi  Sensasi dan warna kulit  Inspeksi kulit terutama
- Perubahan turgor normal pada tulang-tulang
(elastisitas kulit)
yang menonjol dan titik-
- Psikogenik
titik tekanan
ketika merubah posisi
pasien.
 Jaga kebersihan alat
tenun
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk
pemberian tinggi
protein, mineral dan

31. Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan
tubuh
No Diagnosa keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
vitamin
 Monitor serum albumin
dan transferrin
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Nutritiona Weight Management
l Status : food and  Diskusikan bersama
Fluid Intake pasien mengenai
 Nutritiona hubungan antara intake
l Status : nutrient makanan,
Intake latihan, peningkatan BB
 Weight dan penurunan
control BB
Setelah dilakukan tindakan  Diskusikan bersama
keperawatan selama …. pasien mengani
Ketidak seimbangan nutrisi kondisi medis yang
lebih teratasi dengan dapat mempengaruhi
kriteria hasil: BB
 Mengerti  Diskusikan bersama
factor yang pasien mengenai
meningkatkan berat kebiasaan, gaya hidup
badan dan factor
 Mengiden herediter yang dapat
tfifikasi tingkah laku mempengaruhi BB
dibawah kontrol klien  Diskusikan bersama
pasien mengenai
 Memodifi risiko yang berhubungan
kasi diet dalam dengan BB
waktu yang lama berlebih dan penurunan
untuk mengontrol BB
berat badan  Dorong pasien untuk
 Penuruna merubah kebiasaan
n berat badan 1-2 makan
pounds/mgg  Perkirakan BB badan
 Menggun ideal pasien
akan energy untuk
aktivitas sehari hari Nutrition
Management
 Kaji adanya alergi
makanan

32. Nyeri akut
No Diagnosa keperawatan
Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang
dimakan
mengandung tinggi serat
untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang
terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan
kalori
 Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Weight reduction
Assistance
 Fasilitasi keinginan
pasien untuk
menurunkan BB
 Perkirakan bersama
pasien mengenai
penurunan BB
 Tentukan tujuan
penurunan BB
 Beri pujian/reward saat
pasien berhasil
mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan
makanan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Pain Level,  Lakukan pengkajian
 pain control, nyeri secara
 comfort level komprehensif termasuk
Setelah dilakukan tinfakan lokasi,
keperawatan selama …. karakteristik, durasi,
Pasien tidak mengalami frekuensi, kualitas
nyeri, dengan kriteria dan faktor presipitasi
hasil:  Observasi reaksi
Mampu mengontrol nyeri nonverbal dari
(tahu penyebab nyeri, ketidaknyamanan
 tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
33. Nyeri Kronis
No Diagnosa keperawatan
Nyeri Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu
dingin, perubahan posisi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
34. Gangguan mobilitas fisik
mampu menggunakan  Bantu pasien dan
tehnik nonfarmakologi keluarga untuk mencari
untuk mengurangi nyeri, dan menemukan
mencari bantuan) dukungan
Melaporkan bahwa nyeri  Kontrol lingkungan
berkurang dengan yang dapat
menggunakan mempengaruhi nyeri
manajemen nyeri seperti suhu ruangan,
Mampu mengenali nyeri pencahayaan dan
(skala, intensitas, kebisingan
frekuensi dan tanda nyeri)  Kurangi faktor
Menyatakan rasa nyaman presipitasi nyeri
setelah nyeri berkurang  Kaji tipe dan sumber
Tanda vital dalam nyeri untuk
rentang menentukan intervensi
normal  Ajarkan tentang teknik
Tidak mengalami non farmakologi:
gangguan tidur napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
 Berikan analgetik
untuk mengurangi nyeri:
……...
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
 Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
 Comfort level Pain Manajemen
 Pain control - Monitor kepuasan
 Pain level pasien terhadap
Setelah dilakukan tindakan manajemen nyeri
keperawatan selama …. - Tingkatkan istirahat dan
nyeri kronis pasien tidur yang
berkurang dengan kriteria adekuat
hasil: - Kelola anti
 Tidak ada gangguan analgetik ...........
tidur - Jelaskan pada pasien
 Tidak ada gangguan penyebab nyeri
konsentrasi - Lakukan tehnik
 Tidak ada gangguan nonfarmakologis
hubungan interpersonal (relaksasi, masase
 Tidak ada ekspresi punggung)
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
 Tidak ada tegangan
otot
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas
struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai
dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
Umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
 Joint Movement : Exercise therapy :
Active ambulation
 Mobility Level  Monitoring vital sign
 Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan
 Transfer dan lihat
performance respon pasien saat
Setelah dilakukan tindakan latihan
keperawatan  Konsultasikan dengan
selama….gangguan terapi fisik
mobilitas fisik teratasi tentang rencana
dengan kriteria hasil: ambulasi sesuai
 Klien meningkat dalam dengan kebutuhan
aktivitas fisik  Bantu klien untuk
 Mengerti tujuan dari menggunakan
peningkatan mobilitas tongkat saat berjalan
dan cegah
 Memverbalisasikan terhadap cedera
perasaan dalam  Ajarkan pasien atau
meningkatkan tenaga
kekuatan dan kesehatan lain tentang
kemampuan berpindah teknik ambulasi
 Memperagakan  Kaji kemampuan
penggunaan alat Bantu pasien dalam
untuk mobilisasi mobilisasi
(walker)  Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai
kemampuan
 Dampingi dan Bantu
pasien saat
mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan
ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika
klien
memerlukan.
 Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan

35. Risiko trauma

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko trauma NOC : NIC :

Faktor-faktor risiko Knowledge : Personal Environmental
 Internal: Safety Management safety
Kelemahan, penglihatan Safety Behavior : Fall  Sediakan lingkungan
menurun, penurunan sensasi Prevention yang aman untuk
taktil, penurunan koordinasi Safety Behavior : Fall pasien
otot, tangan-mata, kurangnya occurance  Identifikasi kebutuhan
edukasi keamanan, Safety Behavior : keamanan pasien,
keterbelakangan mental Physical Injury sesuai dengan kondisi
Eksternal: Tissue Integrity: Skin fisik dan fungsi
Lingkungan and Mucous Membran kognitif pasien dan
Setelah dilakukan tindakan riwayat penyakit
keperawatan terdahulu pasien
selama….klien tidak  Menghindarkan
mengalami trauma dengan lingkungan yang
kriteria hasil: berbahaya (misalnya
- pasien terbebas dari memindahkan
trauma fisik perabotan)
 Memasang side rail
tempat tidur
 Menyediakan tempat
tidur yang nyaman
dan bersih
 Menempatkan saklar
lampu ditempat
yang mudah dijangkau
pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan
penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga
untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
 Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan
pada pasien dan

keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan
penyebab penyakit.

36. Risiko Injury

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Injury NOC : NIC : Environment

Faktor-faktor risiko : Risk Kontrol Management
Eksternal Immune status (Manajemen
- Fisik (contoh : rancangan Safety Behavior lingkungan)
struktur dan arahan Setelah dilakukan tindakan  Sediakan lingkungan
masyarakat, bangunan dan keperawatan selama…. yang aman untuk
atau perlengkapan; mode Klien tidak mengalami pasien
transpor atau cara injury dengan kriterian  Identifikasi kebutuhan
perpindahan; Manusia atau hasil: keamanan pasien,
penyedia pelayanan)  Klien terbebas dari sesuai dengan kondisi
- Biologikal ( contoh : tingkat cedera fisik dan fungsi
imunisasi dalam  Klien mampu kognitif pasien dan
masyarakat, menjelaskan cara/metode riwayat penyakit
mikroorganisme) untukmencegah terdahulu pasien
- Kimia (obat-obatan:agen injury/cedera  Menghindarkan
farmasi, alkohol, kafein,  Klien mampu lingkungan yang
nikotin, bahan pengawet, menjelaskan factor risiko berbahaya (misalnya
kosmetik; nutrien: vitamin, dari lingkungan/perilaku memindahkan
jenis makanan; racun; personal perabotan)
polutan)  Mampumemodifikasi  Memasang side rail
Internal gaya hidup tempat tidur
- Psikolgik (orientasi afektif) untukmencegah injury  Menyediakan tempat
- Mal nutrisi  Menggunakan fasilitas tidur yang nyaman
- Bentuk darah abnormal, kesehatan yang ada dan bersih
contoh :  Mampu mengenali  Menempatkan saklar
leukositosis/leukopenia perubahan status lampu ditempat
- Perubahan faktor kesehatan yang mudah dijangkau
pembekuan, pasien.
- Trombositopeni  Membatasi pengunjung
- Sickle cell  Memberikan
- Thalassemia, penerangan yang cukup
- Penurunan Hb,  Menganjurkan keluarga
- Imun-autoimum tidak untuk menemani
berfungsi. pasien.
- Biokimia, fungsi regulasi  Mengontrol lingkungan
(contoh : tidak berfungsinya dari kebisingan
sensoris)  Memindahkan barang-
- Disfugsi gabungan barang yang dapat
- Disfungsi efektor membahayakan
- Hipoksia jaringan  Berikan penjelasan
- Perkembangan usia pada pasien dan
(fisiologik, psikososial) keluarga atau
- Fisik (contoh : kerusakan pengunjung adanya
kulit/tidak utuh, perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.