RENCANA TINDAKAN

Nama : Ruang :
Usia : No. RM :
Hari / Diagnosa Keperawatan Tujuan / Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Tanggal
HIPERTERMIA TUJUAN MANDIRI

Anastesia Monitor suhu tubuh

Setelah dilakukan tindakan
Penurunan respires asuhan keperawatan selama Monitor IWL
1x24 jam diharapkan tidak ada
Dehidrasi Monitor warna dan suhu kulit
hipertermia dengan kriteria
Pemajanan hasil : Monitor tekanan darah, nadi dan RR
lingkungan yang panas Monitor tingkat kesadaran
Penyakit Tanda Vital dalam rentang Monitor intake dan output
normal (Tekanan darah, Nadi,
Pemakaian pakai yang Monitor intake dan output
respirasi)
tidak sesuai dengan suhu
lingkungan Suhu tuuh dalam kisaran Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
normal (36-37,5) Tingkatkan sirkulasi udara
Peningkatan laju
metabolism Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada
Medikasi KOLABORASI
pusing
Trauma
Monitor WBC, Hb, dan Hct
Aktivitas berlebih
Berikan antipiretik
Kolaborasi pemberian cairan intravena
DATA SUBYEKTIF

Merasakan badan
panas
Merasakan
kedinginan/menggigil

DATA OBYEKTIF

Konvulsi
Kulit kemerahan
Peningkatan suhu
tubuh diatas kisaran
normal
Kejang
Takipnea
Kulit terasa hangat
 RENCANA TINDAKAN

Nama : Ruang :
Usia : No. RM :
Hari / Diagnosa Keperawatan Tujuan / Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Tanggal
Resiko Infeksi TUJUAN MANDIRI

Setelah dilakukan asuhan

Perubahan PH sekresi Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan selama ....x24 jam,
keperawatan
Penyakit kronis diharapkan pasien tidak
menunjukkan adanya resiko Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
Penurunan kerja infeksi, dengan kriteria hasil : saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan
siliaris pasien
Penurunan Pasien bebas dari tanda Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
hemoglobin dan gejala infeksi
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan
Imunosupresi Mampu menunjukkan alat
Prosedur invasive kemampuan untuk mencegah
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
timbulnya infeksi
Leukopenia sesuai dengan petunjuk umum
Jumlah leukosit dalam
Pecah ketuban dini Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
tubuh normal
atau lambat Batasi pengunjung
Mampu menunjukkan
Supresi respon Berikan perawatan kulit pada area epidema
perilaku hidup sehat
inflamasi
Status imun, Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai
DATA SUBYEKTIF gastrointestinal, genitourinaria resep
dalam batas normal
Pasien mengeluh
demam dan lemas
 KOLABORASI
Pasien mengeluh
batuk
Tingkatkan intake nutrisi
Inspeksi kondisi luka atau insisi bedah
DATA OBYEKTIF
Laporkan kecurigaan infeksi

Gangguan peristaltic Laporkan kultur positif

Gangguan integritas Berikan terapi antibiotik bila perlu

kulit
Vaksinasi tidak
adekuat
Kurang pengetahuan
untuk menghindari
pajanan patogen
Malnutrisi
Obesitas
Merokok
Statis cairan tubuh
 RENCANA TINDAKAN

Nama : Ruang :
Usia : No. RM :
Hari / Diagnosa Keperawatan Tujuan / Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Tanggal
NYERI AKUT TUJUAN MANDIRI

Kondisi pembedahan Setelah dilakukan asuhan

Kaji secara komprehensif terhadap nyeri termasuk
Infeksi keperawatan selama ....x 24 jam
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
diharapkan pasien tidak
Cedera traumatis nyeri, dan faktor presipitasi
mengalami nyeri akut, dengan
kriteria hasil : Observasi reaksi ketidak nyamanan secara non verbal
DATA SUBYEKTIF
Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
Pasien melaporkan nyeri mengungkapkan pengalaman nyeri dan penerimaan pasien
Mengeluh nyeri
berkurang terhadap respon nyeri

Pasien dapat mengenal Tentukan faktor yang dapat memperburuk nyeri

DATA OBYEKTIF lamanya nyeri
Berikan informasi tentang nyeri termasuk penyebab
Dapat menggambarkan nyeri berapa lama nyeri akan hilang, antisipasi terhadap
Tampak meringtis faktor penyebab ketidak nyamanan dari prosedur
Bersikap protektif Dapat menggunakan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi ketidak
Gelisah tehnik non farmakologis nyamanan (suhu ruangan,cahay, dan suara)

Frekuensi nadi Pasien menggunakan Ajarkan cara penggunaan terapi non farmakologi
meningkat analgesik sesuai instruksi (distraksi dan relaksasi)

Sulit tidur Tidak tampak mengeluh, KOLABORASI

menangis dan meringis
Tekanan darah
meningkat
Pasien tiak gelisah Kolaborasi dengan Tenaga Medis lain dalam
Pola nafas berubah pemberian terapi
Penunjang Klinik lain Keterangan Tambahan
Kolaborasi pemberian analgesik
Keterangan Tambahan
 RENCANA TINDAKAN

Nama : Ruang :
Usia : No. RM :
Hari / Diagnosa Keperawatan Tujuan / Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Tanggal
Ketidakmampuan Pasien dapat melakukan MANDIRI

melakukan aktivitas aktivitas (ADL)

Observasi TTV
Kelemahan Pasien mampu melakukan Anjurkan untuk mencegah pengeluaran tenaga yang
aktifitas sesuai program tidak perlu antara lain : duduk saat sikat gigi, mengerjakan
Ketidakseimbangan
antara supply dan demand TTV dbn aktifitas perlahan lahan
O2 Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap sesuai
RR 18-24 x/mnt
toleransi, sediakan bantuan
DATA SUBYEKTIF Tidak ada dyspnea
EKG sinus rhythm
KOLABORASI
Mengatakan merasa
lemah, lelah
Berikan obat sesuai tx dokter
DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan lab sesuai indikasi

TD meningkat EKG

Takikardi
RR menurun
Dispnea
Distrimia
 RENCANA TINDAKAN

Nama : Ruang :
Usia : No. RM :
Hari / Diagnosa Keperawatan Tujuan / Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Tanggal
Gangguan mobilitas fisik Mobilisasi fisik adekuat MANDIRI

secara bertahap
Keterlambatan Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk
perkembangan TTV dvb melakukan program latihan secara rutin

Pengobatan Klien meningkat dalam Ajarkan tehnik ambulasi & perpindahan yang aman
aktivitas kepada klien dan keluarga
Kurang support
lingkungan Mengerti tujuan dari Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda
peningkatan mobilitas dan walker
Kehilangan integritas
Memperagakan Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam
Terapi pembatasan batasan yang aman
penggunaan alat bantu untuk
gerak
mobilisasi (walker) Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara prmakaian
Kurang pengetahuan kursi roda dan cara berpindah dari kursi roda ke tempat
Melakukan pergerakkan
tentang kegunaan tidur atau sebaliknya
dan perpindahan
pergerakan fisik
Mempertahankan Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat
Nyeri anggota tubuh
mobilitas optimal yang dapat
Kerusakan persepsi di toleransi, dengan Ajarkan pada klien/ keluarga untuk memperhatikan
sensori karakteristik : 0 = mandiri postur tubuh yang benar untuk menghindari kelelahan,
penuh, 1= memerlukan alat kram, & cedera
Kerusakan muskulo-
bantu, 2= memerlukan
skeletal
bantuan dari orang lain untuk
Penurunan stamina bantuan, pengawasan, dan
pengajaran, 3 = membutuhkan
 bantuan dari orang lain dan KOLABORASI
Penurunan kekuatan
alat bantu. 4 = ketergantungan
otot
tidak berpartisipasi dalam Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
Keengganan untuk aktifitas analgesik
memulai gerak
Konsul dengan bagian fisioterapi
DATA SUBYEKTIF
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet
tinggi protein, vitamin dan mineral
Pasien mengeluh
tidak bisa mobilisasi

DATA OBYEKTIF

Penurunan waktu
reaksi
Kesulitan bergerak
Keterbatasan
kemampuan untuk
melakukan keterampilan
motorik halus
Keterbatasan
kemampuan untuk
melakukan keterampilan
motorik kasar
Keterbatasan rentang
pergerakan
Melambatnya
pergerakan
Pergerakan tak
terkoordinasi
Ketidakstabilan posisi
tubuh saat melakukan
rutinitas sehari-hari
Perubahan
metabolisme sel
IMT diatas persentil
ke - 75 sesuai dengan usia
Gangguan kognitif
Penurunan kekuatan,
kendali dan massa otot
Keyakinan kultural
terhadap aktivitas sesuai
dengan usia
Keadaan mood
menurun atau ansietas
Perkembangan
terhambat
Ketidaknyamanan
Penurunan kekuatan
dan ketahanan
Kaku sendi atau
kontraktur
Kurangnya
pengetahuan terhadap
nilai dan aktivitas fisik
Kurangnya dukungan
lingkungan fisik atau
sosial
Keterbatasan
ketahanan kardiovaskular
Hilangnya integritas
struktur tulang
Pengobatan
Nyeri
Kerusakan
Muskuloskeletal
Kerusakan
Neuromuskular
Kerusakan sensori
persepsi
 RENCANA TINDAKAN

Nama : Ruang :
Usia : No. RM :
Hari / Diagnosa Keperawatan Tujuan / Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Tanggal