INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi 1. Monitor suhu sesering mungkin
• penyakit/ trauma 2. Monitor warna dan suhu kulit
• peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x …. 3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
• aktivitas yang berlebih Jam diharapkan suhu tubuh klien kembali normal
4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
• dehidrasi dengan kriteria hasil :
5. Monitor WBC, Hb, dan Hct 6. Monitor intake
a. Suhu tubuh dalam batas normal dengan
dan output
DO/DS: kreiteria hasil:
7. Berikan anti piretik:
• kenaikan suhu tubuh diatas rentang b. Suhu 36 – 37C
8. Kelola
normal c. Nadi dan RR dalam rentang normal
d. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada Antibiotik:………………………..
• serangan atau konvulsi (kejang)
pusing, merasa nyaman 9. Selimuti pasien
• kulit kemerahan
10. Berikan cairan intravena
• pertambahan RR
11. Kompres pasien pada lipat paha dan
• takikardi
aksila
• Kulit teraba panas/ hangat
12. Tingkatkan sirkulasi udara
13. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
14. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
15. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
16. Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
 Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Agen Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :
injuri (biologi, kimia, fisik, a. Pain Level, 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
DS: psikologis), kerusakan jaringan b. pain control, komprehensif termasuk lokasi,
• c. comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
DO: Laporan secara verbal Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama faktor presipitasi
• … x …. pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria 2. Observasi reaksi nonverbal dari
Posisi untuk menahan nyeri hasil: ketidaknyamanan
•
Tingkah laku berhati-hati a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab 3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
•
Gangguan tidur (mata sayu, tampak nyeri, mampu menggunakan tehnik dan menemukan dukungan
capek, sulit atau gerakan kacau, nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, 4. Kontrol lingkungan yang dapat
menyeringai) mencari bantuan) mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
•
Terfokus pada diri sendiri b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan pencahayaan dan kebisingan
• menggunakan manajemen nyeri
Fokus menyempit (penurunan 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
persepsi waktu, kerusakan proses c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
berpikir, penurunan interaksi dengan frekuensi dan tanda nyeri) menentukan intervensi
orang dan lingkungan) Tingkah laku d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
• distraksi, contoh : jalan-jalan, berkurang napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
menemui orang lain dan/atau hangat/ dingin
e. Tanda vital dalam rentang normal
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
f. Tidak mengalami gangguan tidur 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
9. Tingkatkan istirahat
 • Respon autonom (seperti 10. Berikan informasi tentang nyeri seperti
diaphoresis, perubahan tekanan penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
darah, perubahan nafas, nadi dan berkurang dan antisipasi
dilatasi pupil) ketidaknyamanan dari prosedur
• Perubahan autonomic dalam tonus 11. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
otot (mungkin dalam pemberian analgesik pertama kali
rentang dari lemah ke kaku)
• Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
• Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC: NIC
dari kebutuhan tubuh Berhubungan a. Nutritional status: Adequacy of nutrient 1. Kaji adanya alergi makanan
dengan : b. Nutritional Status : food and Fluid 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
Ketidakmampuan untuk memasukkan Intake jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor c. Weight Control pasien
biologis, psikologis atau ekonomi. 3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama … x
DS: tinggi serat untuk
… jam diharapkan nutrisi kurang teratasi dengan
a. Nyeri abdomen mencegah konstipasi
indikator:
b. Muntah
 c. Kejang perut a. Albumin serum 4. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
d. Rasa penuh tiba-tiba b. Pre albumin serum makanan harian.
setelah makan DO: c. Hematokrit 5. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
a. Diare d. Hemoglobin 6. Monitor lingkungan selama makan
b. Rontok rambut yang berlebih e. Total iron binding capacity
7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
c. Kurang nafsu makan f. Jumlah limfosit
selama jam makan
d. Bising usus berlebih
8. Monitor turgor kulit
e. Konjungtiva pucat
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, total
f. Denyut nadi lemah
protein, Hb dan kadar Ht
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
12. Monitor intake nuntrisi
13. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
14. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
15. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
16. Kelola pemberan anti emetik:.....
17. Anjurkan banyak minum
18. Pertahankan terapi IV line
19. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oval
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Defisit Volume Cairan Berhubungan
dengan:
• Kehilangan volume cairan secara
aktif
• Kegagalan mekanisme pengaturan
DS :
• Haus DO:
• Penurunan turgor kulit/lidah
• Membran mukosa/kulit kering
• Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
• Pengisian vena menurun
• Perubahan status mental
• Konsentrasi urine meningkat
• Temperatur tubuh meningkat
• Kehilangan berat badan secara tiba-
tiba
• Penurunan urine output
• HMT meningkat
• Kelemahan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Rencana kep erawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
a. Fluid balance 1. Pertahankan catatan intake dan output yang
b. Hydration akurat
c. Nutritional Status : Food and Fluid Intake 2. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x …. mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
Jam diharapkan defisit volume cairan teratasi dengan ortostatik ), jika diperlukan
kriteria hasil: 3. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
a. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin,
dan BB, BJ urine normal, total protein )
b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal 4. Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
c. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor 5. Kolaborasi pemberian cairan IV
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa 6. Monitor status nutrisi
haus yang berlebihan 7. Berikan cairan oral
d. Orientasi terhadap waktu dan tempat baik 8. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
e. Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal (50 – 100cc/jam)
f. Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal 9. Dorong keluarga untuk membantu pasien
g. pH urin dalam batas normal makan
10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul meburuk
h. Intake oral dan intravena adekuat 11. Atur kemungkinan tranfusi
12. Persiapan untuk tranfusi
13. Pasang kateter jika perlu
14. Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Rencana kepe rawatan
 Kolaborasi
Intoleransi aktivitas Berhubungan
dengan :
• Tirah Baring atau imobilisasi
• Kelemahan menyeluruh
• Ketidakseimbangan antara suplei oksigen
dengan kebutuhan Gaya hidup yang
dipertahankan.
DS:
• Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
• Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas. DO :
• Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
• Perubahan ECG : aritmia, iskemia
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
a. Self Care : ADLs 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
b. Toleransi aktivitas melakukan aktivitas
c. Konservasi energi 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x…. kelelahan
jam diharapkan pasien bertoleransi terhadap aktivitas 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
dengan Kriteria Hasil : adekuat
a. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR b. Mampu dan emosi secara berlebihan
melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri 5. Monitor respon kardivaskuler terhadap
c. Keseimbangan aktivitas dan istirahat aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
7. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan progran terapi
yang tepat.
8. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
9. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
10. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
11. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
12. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
13. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
14. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
15. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
16. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
17. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual