KEBUTUHAN EDUKASI

Nama Pasien : ...................................................................... No. RM.

- -
Tgl. Lahir : ...................................................................... RM. 1.6
Jenis Kelamin : ☐ Laki-laki ☐ Perempuan Ruang / Klinik : ...........................
Kebutuhan Edukasi Oleh Dokter
☐ Diagnosa, terapi, tindakan medis, komplikasi, proses inform consent, second opinion, edukasi sebelum
pulang, dll.
☐ Perawatan sehari-hari selama di rumah sakit oleh perawat/bidan
☐ Pencegahan Dokter
☐ Manajemen nyeri
☐ Obat-obatan/farmasi
☐ Rehabilitasi medik
☐ Program diet dan nutrisi (............................................)
Tanda tangan & Nama Terang
☐ Lain-lain: ......................................................................................

Pengkajian Kemampuan, Kemauan Pasien, dan Keluarga Dalam Pemberian Edukasi

Pengkajian Bahasa
Bahasa sehari-hari : ☐ Indonesia, aktif/pasif ☐ Daerah, Jelaskan .......................................
☐ Inggris, aktif/pasif ☐ Lain-lain, Jelaskan ....................................
Perlu penerjemah : ☐ Tidak ☐ Ya, Bahasa ................................................
Bahasa Isyarat : ☐ Tidak ☐ Ya

Hambatan belajar : ☐ Gangguan pendengaran ☐ Kesulitan bicara

☐ Gangguan penglihatan ☐ Hilang memori
☐ Tidak bisa membaca ☐ Tidak ada hambatan belajar

Cara belajar yang disukai : ☐ Audio-visual ☐ Membaca

☐ Diskusi ☐ Mendengar
☐ Simulasi ☐ Demonstrasi
☐ Gambar/leaflet/lembar balik ☐ Alat peraga

Respon emosi : ☐ Cemas ☐ Mudah tersinggung

☐ Marah/tegang ☐ Sedih
☐ Gelisah ☐ Senang
☐ Tenang ☐ Rasa rendah diri

Respon kognitif : ☐ Antusias ☐ Kooperatif

☐ Aktif ☐ Tidak kooperatif
☐ Pasif ☐ Tidak bersedia menerimainformasi

Nilai-nilai budaya dan kepercayaan :

Pantangan yang diyakini pasien : .....................................................
Perawat/Bidan
Budaya yang diyakini .......................................................................
Vegetarian : .......................................................................................
Lain-lain : ..........................................................................................
Kesediaan menerima edukasi: (...........................................)
Tanda tangan & Nama Terang
☐ Bersedia
☐ Tidak bersedia