Lampiran 9

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DEWASA

Cover : “Laporan Asuhan Keperawatan pada Tn/Ny ……..(inisial pasien) dengan …….(dx medis) di
Ruang……….(Tempat pasien dirawat) RS ...... tanggal …..s/d …..2022 <Enter> Oleh (Nama, Nim)
<Enter>, Program Studi Sarjana Ilmu Keperawatan dan Profesi Ners Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana <Enter> 2022

A. Pengkajian
1. Identitas
• Pasien
Ø Nama : ........................................
Ø Umur : ........................................
Ø Jenis kelamin : ........................................
Ø Pendidikan : ........................................
Ø Pekerjaan : ........................................
Ø Status perkawinan : .......................................
Ø Agama : .......................................
Ø Suku : .......................................
Ø Alamat : .......................................
Ø Tanggal masuk : ........................................
Ø Tanggal pengkajian : ........................................
Ø Sumber Informasi: ........................................
Ø Diagnosa masuk : ........................................
• Penanggung
Ø Nama : ........................................
Ø Hubungan dengan pasien : ........................................
2. Riwayat keluarga
• Genogram (kalau perlu)
• Keterangan genogram
3. Status kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
Ø Keluhan utama (saat MRS dan saat ini)
Ø Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
Ø Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
b. Status Kesehatan Masa Lalu
Ø Penyakit yang pernah dialami
Ø Pernah dirawat
Ø Riwayat alergi : ¨ Ya ¨ Tidak Jelaskan :
Ø Riwayat tranfusi : ¨ Ya ¨ Tidak
Ø Kebiasaan :
• Merokok ¨ Ya ¨ Tidak Sejak: Jumlah:
• Minum kopi ¨ Ya ¨ Tidak Sejak: Jumlah:
• Penggunaan Alkohol ¨ Ya ¨ Tidak Sejak: Jumlah:
• Lain-lain:
• Jelaskan :
4. Riwayat Penyakit Keluarga :.......................
5. Diagnosa Medis dan therapy
6. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
b. Nutrisi/ metabolic
c. Pola eliminasi
d. Pola aktivitas dan latihan (ADL dan latihan)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total.
 .............................................................................................................................

e. Pola tidur dan istirahat

f. Pola kognitif-perseptual
g. Pola persepsi diri/konsep diri
h. Pola seksual dan reproduksi
i. Pola peran-hubungan
j. Pola manajemen koping stress
k. Pola keyakinan-nilai

7. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : ¨ Baik ¨ Sedang ¨ Lemah Kesadaran:

TTV TD: Nadi : Suhu: RR:

a. Kulit, Rambut dan Kuku

Distribusi rambut :
Lesi ¨ Ya ¨ Tidak
Warna kulit ¨ Ikterik ¨ Sianosis ¨ Kemerahan ¨ Pucat
Akral ¨ Hangat ¨ Panas ¨ Dingin kering ¨ Dingin
Turgor:
Oedem ¨ Ya ¨ Tidak Lokasi:
Warna kuku: ¨ Pink ¨ Sianosis ¨ lain-lain
Lain-lain: .......................................................
b. Kepala dan Leher
Kepala ¨ Simetris ¨ Asimetris, Lesi: ¨ ya ¨ Tidak
Deviasi trakea ¨ Ya ¨ Tidak
Pembesaran kelenjar tiroid ¨ Ya ¨ Tidak
Lain-lain: ..........................................................................
c. Mata dan Telinga
Gangguan pengelihatan ¨ Ya ¨ Tidak
Menggunakan kacamata ¨ Ya ¨ Tidak Visus:
Pupil ¨ Isokor ¨ Anisokor Ukuran:
Sklera/ konjungtiva ¨ Anemis ¨ Ikterus
Gangguan pendengaran ¨ Ya ¨ Tidak
Menggunakan alat bantu dengar ¨ Ya ¨ Tidak
Tes weber: Tes Rinne: Tes Swabach:
Lain-lain: .......................................................................................
d. Sistem Pernafasan:
Batuk: ¨ Ya ¨ Tidak
Sesak: ¨ Ya ¨ Tidak
- Inspeksi: .............................................................................................................................
- Palpasi: ..............................................................................................................................
- Perkusi: .............................................................................................................................
- Auskultasi: .........................................................................................................................
Lain-lain: .......................................................

e. Sistem Kardiovaskular :
Nyeri dada ¨ Ya ¨ Tidak
Palpitasi ¨ Ya ¨ Tidak
CRT ¨ < 3 dtk ¨ > 3 dtk
- Inspeksi: .............................................................................................................................
- Palpasi: ..............................................................................................................................
- Perkusi: ..............................................................................................................................
- Auskultasi: .........................................................................................................................
Lain-lain: ....................................
f. Payudara Wanita dan Pria:
..............................................................................................................................................
g. Sistem Gastrointestinal:
Mulut ¨ Bersih ¨ Kotor ¨ Berbau
Mukosa ¨ Lembab ¨ Kering ¨ Stomatitis
Pembesaran hepar ¨ Ya ¨ Tidak
Abdomen ¨ Meteorismus ¨ Asites ¨ Nyeri tekan
Peristaltik: x/mnt
Lain-lain : .....................................................
h. Sistem Urinarius :
Penggunaan alat bantu/ kateter ¨ Ya ¨ Tidak
 Kandung kencing, nyeri tekan ¨ Ya ¨ Tidak
Gangguan ¨ Anuria ¨ Oliguria ¨ Retensi ¨ Inkontinensia
¨ Nokturia ¨ Lain-lain:

i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria :

...............................................................................................................................................
j. Sistem Saraf:
GCS: Eye: Verbal: Motorik:
Rangsangan meningeal ¨ Kaku kuduk ¨ Kernig ¨
Brudzinski I ¨ Brudzinski II

Refleks fisiologis ¨ Patela ¨ Trisep ¨ Bisep ¨ Achiles

Refleks patologis ¨ Babinski ¨ Chaddock ¨
Oppenheim ¨ Rossolimo ¨ Gordon ¨ Schaefer ¨ Stransky
¨ Gonda
Gerakan involunter :
Lain-lain: .................................................................
k. Sistem Muskuloskeletal:
Kemampuan pergerakan sendi ¨ Bebas ¨ Terbatas
Deformitas ¨ Ya ¨ Tidak Lokasi:
Fraktur ¨ Ya ¨ tidak Lokasi:
Kekakuan ¨ Ya ¨ Tidak
Nyeri sendi/otot ¨ Ya ¨ Tidak
Kekuatan otot :
Lain-lain: ......................................................
l. Sistem Imun:
Perdarahan Gusi ¨ Ya ¨ Tidak
Perdarahan lama ¨ Ya ¨ Tidak
Pembengkakan KGB ¨ Ya ¨ Tidak Lokasi:
Keletihan/kelemahan ¨ Ya ¨ Tidak
Lain-lain: ..........................................................
m. Sistem Endokrin:
Hiperglikemia ¨ Ya ¨ Tidak
Hipoglikemia ¨ Ya ¨ Tidak
Luka gangrene ¨ Ya ¨ Tidak
Lain-lain: ..........................................................
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
b. Pemeriksaan Radiologi
c. Hasil Konsultasi
d. Pemeriksaan penunjang diagnostik lain
9. Analisa Data

No Tgl Data Penyebab/Interpretasi Masalah

1 DS : (Analisa kenapa masalah § ........................

§ ”...............” itu bisa muncul. § .........................
§ ”...............” Jelaskan dengan bagan)
DO :
§ ...............

B. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)

No Tgl Dx Keperawatan Tgl teratasi TTd
Dx Muncul
1 ............. .........................................................
2 ............ .........................................................
3 ............. .........................................................
C. Perencanaan
Rencana Keperawatan
Hari/Tgl No Dx
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
1 § .................................... § ............... § ..............
................................ § .............. .
§ ..............
D. Pelaksanaan (Implementasi)
Jam Respon klien
Hari/Tgl No Dx Tindakan Keperawatan TTD

1 § ..................................
.........
§ ...............................
.............

E. Evaluasi
No Jam
No Hari/Tgl Evaluasi Ttd
Dx
S : ...............
O ...............
A : ..............
P : : ..............