.

Contoh Cover

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. “H”

DENGAN GANGGUAN SISTEM PERKEMIHAN “BPH”
DI RUANG INTERNA LELAKI RSUD dr. Haulussy Ambon

OLEH :

Rio Adrian

NPM

FAKULTAS KESEHATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU

2019

33
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ...... DENGAN GANGGUAN

SISTEM ....... : .............. DI RUANG ......
RS .............

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Mahasiswa yang mengkaji : NPM :

Instalasi :

Ruang/Kamar :

Tgl. Masuk :

Tgl. Pengkajian :

Waktu Pengkajian :

IDENTITAS PASIEN

Nama :
Umur :
Tempat/tgl lahir :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Suku :
Agama :
Warga negara :
Bahasa yang digunakan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit yang pernah diderita :
Obat yang biasa dikonsumsi :
Riwayat alergi :
Alat bantu yang digunakan :
Riwayat pekerjaan :

34
 RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit keturunan :
Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga :
Penyakit yang sedang diderita anggota keluarga :

GENOGRAM
Ket :

: laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal
Ps : Pasien

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : ◻ Baik ◻ Sedang ◻ Lemah Kesadaran:

TTV : TD: Nadi : Suhu: RR:

a. Kulit, Rambut dan Kuku

Distribusi rambut :

Lesi ◻ Ya ◻ Tidak

Warna kulit ◻ Ikterik ◻ Sianosis ◻ Kemerahan ◻ Pucat

Akral ◻ Hangat ◻ Panas ◻ Dingin kering ◻ Dingin

Turgor:

Oedem ◻ Ya ◻ Tidak Lokasi:

Warna kuku: ◻ Pink ◻ Sianosis ◻ lain-lain

Lain-lain: .......................................................

b. Kepala dan Leher

Kepala ◻ Simetris ◻ Asimetris, Lesi: ◻ ya ◻ Tidak

Deviasi trakea ◻ Ya ◻ Tidak

Pembesaran kelenjar tiroid ◻ Ya ◻ Tidak

Lain-lain: ..........................................................................

c. Mata dan Telinga

Gangguan pengelihatan ◻ Ya ◻ Tidak

Menggunakan kacamata ◻ Ya ◻ Tidak Visus:

35
Pupil ◻ Isokor ◻ Anisokor Ukuran:

Sklera/ konjungtiva ◻ Anemis ◻ Ikterus

Gangguan pendengaran ◻ Ya ◻ Tidak

Menggunakan alat bantu dengar ◻ Ya ◻ Tidak

Tes weber: Tes Rinne: Tes Swabach:

Lain-lain: .......................................................................................

d. Sistem Pernafasan:
Batuk: ◻ Ya ◻ Tidak

Sesak: ◻ Ya ◻ Tidak

− Inspeksi:
− Palpasi:
− Perkusi:
− Auskultasi:

Lain-lain: .......................................................

e. Sistem Kardiovaskular :
Nyeri dada ◻ Ya ◻ Tidak

Palpitasi ◻ Ya ◻ Tidak

CRT ◻ < 3 dtk ◻ > 3 dtk

− Inspeksi:
− Palpasi:
− Perkusi:
− Auskultasi:
− Lain-lain: ....................................

f. Payudara Wanita dan Pria:

..................................................................................................................................

g. Sistem Gastrointestinal:
Mulut ◻ Bersih ◻ Kotor ◻ Berbau

Mukosa ◻ Lembab ◻ Kering ◻ Stomatitis

Pembesaran hepar ◻ Ya ◻ Tidak

Abdomen ◻ Meteorismus ◻ Asites ◻ Nyeri tekan

Peristaltik: x/mnt

Lain-lain : .....................................................

h. Sistem Urinarius :
Penggunaan alat bantu/ kateter ◻ Ya ◻ Tidak

Kandung kencing, nyeri tekan ◻ Ya ◻ Tidak

Gangguan ◻ Anuria ◻ Oliguria ◻ Retensi ◻ Inkontinensia

36
 ◻ Nokturia ◻ Lain-lain:.........

i. Sistem Reproduksi Wanita/Pria :

...............................................................................................................................................

j. Sistem Saraf:

GCS: Eye: Verbal: Motorik:

Rangsangan meningeal ◻ Kaku kuduk◻ Kernig

◻ Brudzinski I◻ Brudzinski II

Refleks fisiologis ◻ Patela ◻ Trisep ◻ Bisep ◻ Achiles

Refleks patologis ◻ Babinski ◻ Chaddock

◻ Oppenheim ◻ Rossolimo ◻ Gordon ◻ Schaefer
◻ Stransky ◻ Gonda

Gerakan involunter :

Lain-lain: .....................

Sistem Muskuloskeletal:

Kemampuan pergerakan sendi ◻ Bebas ◻ Terbatas

Deformitas ◻ Ya ◻ Tidak Lokasi:

Fraktur ◻ Ya ◻ tidak Lokasi:

Kekakuan ◻ Ya ◻ Tidak

Nyeri sendi/otot ◻ Ya ◻ Tidak

Kekuatan otot :

Lain-lain: ......................................................

k. Sistem Imun:
Perdarahan Gusi ◻ Ya ◻ Tidak

Perdarahan lama ◻ Ya ◻ Tidak

Pembengkakan KGB ◻ Ya ◻ Tidak Lokasi:

Keletihan/kelemahan ◻ Ya ◻ Tidak

Lain-lain: ..........................................................

37
 l. Sistem Endokrin:
Hiperglikemia ◻ Ya ◻ Tidak

Hipoglikemia ◻ Ya ◻ Tidak

Luka gangrene ◻ Ya ◻ Tidak

Lain-lain: ..........................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Radiologi :

USG :

Lain-lain :

TERAPI OBAT

1. ……………….
2. ……………….
3. ……………….

Pola Pengkajian Menurut 11 Pola Fungsional Gordon

Pola Gordon Hasil Pengkajian Diagnose

keperawatan

1 Pola persepsi dan

pemeliharaan kesehatan
2 Pola nutrisi dan
metabolisme
3 Pola eliminasi

4 Pola aktivitas dan latihan

5 Pola tidur dan istirahat

6 Pola persepsi dan kognitif

7 Pola persepsi diri dan

konsep diri
8 Pola peran dan hubungan

9 Pola seksualitas dan

reproduksi
10 Pola toleransi coping-
stress

38
 11 Pola tata nilai dan
kepercayaan

B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. dst...................................................................................................................................

D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama / Umur : ...................................................................................................

Ruang / Kamar : ..................................................................................................
Hari/
Tujuan Dan
Tangga Dx. Keperawatan Rencana Tindakan Paraf
Kriteria hasil
l

39
E. TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama / Umur : .....................................................................................

Ruang / Kamar : .....................................................................................
Tgl. Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

F. EVALUASI
TG NO.
EVALUASI PARAF
L DIAGNOSA

S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:

40