RSIA DEFINA

Nama :

CATATAN INFORMASI
Tanggal Lahir : L/P
& EDUKASI
TERINTEGRASI
No. RM :

Rencana Informasi dan Edukasi

Admission : □ Kontraindikasi obat □ Manajemen Nyeri
□ General Consent □ Penggunaan obat yang aman □ Farmakologi
□ Hak dan Kewajiban Pasien □ Interaksi obat dengan makanan □ Non farmakologi
□ Perkiraan biaya pengobatan □ ....................................................
□ ............................................ □Rehabilitasi
Medis : □ Keperawatan/Kebidanan :
□ Informasi dan edukasi umum Medik Diet dan
□ Hasil assessment,
pasien baru
diagnosis, rencana terapi
□ Rencana Asuhan Nutrisi :
□ Hasil pemeriksaan
□ Mobilisasi/ROM
□ Tindakan dan prosedur □ Jenis diet
□ Edukasi khusus discharge
medis (termasuk risiko dan □ Pengaturan Diet
planning pasien
komplikasi yang dapat □ Lain-lain ....................................
terjadi) □ Pemberian Informed Consent
□ Keamanan lingkungan ..................................................
□ Kemungkinan hasil yang
tidak terduga atau tidak perawatan dan alat-alat yang
perlu disiapkan di rumah Pelayanan Kerohanian :
diharapkan
□ Pemberian informed consent □ Diskusi rencana perawatan □ Bimbingan
lanjutan (rujuk ke fasilitas Rohani/Bimbingan
□ ........................................
kesehatan/home care) Akhlak/Ibadah/Doa
Pengobatan :
□ Lain-lain ...................................... □ Konseling Spiritual
□ Nama Obat dan kegunaan .................................................... □ ....................................................
□ Potensi interaksi obat
□ Aturan pemakaian dan
dosis obat
□ Efek samping obat

Paraf,
Nama, Kode Paraf,
Ruangan/ Materi Informasi dan Edukasi/ Judul Metode/ Keterangan Nama
Tanggal dan Evaluasi Profesi
Poliklinik dan Nomor Leaflet Durasi Penerima
(Kode Pemberi Edukasi
Evaluasi) Edukasi

Metode :  Diskusi (D)  Demonstrasi (Demo)  Ceramah (C)  Simulasi (S)  Observasi (O)  Praktek Langsung (PL)
Kode Profesi Edukator 1:dokter spesialis/DPJP, 2:Dokter Umum, 3:perawat/bidan, 4:apoteker, 5:ahli gizi, 6:fisiotherapis, 7:lain-lain
Evaluasi : 1:total mengerti, 2: menyatakan paham, 3:mampu menjelaskan, 4: mampu demonstrasi.