LOG BOOK SUPERVISI DOKTER UMUM

Nama Dokter Jaga :…………………………………………………….

Tanggal Masuk Bekerja :…………………………………………………….

A PELAYANAN DI IGD
1 Pelayanan terhadap pasien IGD
 Melakukan anamnesa dengan lengkap □ YA □ TIDAK
 Melakukan pemeriksaan fisi dengan baik dan benar □ YA □ TIDAK
 Memberikan rencana Tindakan untuk pengobatan pasien □ YA □ TIDAK
 Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga □ YA □ TIDAK
 Melakukan operan atau serah terima keadaan pasien kepada □ YA □ TIDAK
dokter jaga shift selanjutnya
 Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga □ YA □ TIDAK
 Melakukan pelayanan resusitasi pada pasien IGD □ YA □ TIDAK
berdasarkan ACLS dan ATLS
Nama Dokter Utama Pembimbing Tanggal Ruangan Paraf
1
2
3
 Melakukan intubasi endotrakeal di IGD
dengan bimbingan dokter utama
Nama Dokter Utama Pembimbing Tanggal Ruangan Paraf
1
2
3
2 Mempelajari prosedur bekerja di IGD
 Membaca dan mempelajari pedoman pelayanan gawaat □ YA □ TIDAK
darurat
 Membaca dan mempelajari pedoman pengorganisasian IGD □ YA □ TIDAK
 Membaca dan mempelajari panduan triase □ YA □ TIDAK
 Membaca dan mempelajari Panduan Code Blue □ YA □ TIDAK
 Membaca dan mempelajari panduan persetujuan Tindakan □ YA □ TIDAK
kedokteran
 Membaca dan mempelajari panduan persetujuan Tindakan □ YA □ TIDAK
kedokteran
 Membaca dan mepelajari panduan manajemen nyeri □ YA □ TIDAK
 Membaca dan mempelajari panduan pelayanan kesehatan □ YA □ TIDAK
memperhatikan HPK
 Membaca dan mempelajari Panduan Rujukan □ YA □ TIDAK
 Membacan dan mempelajari panduan Komunikasi Efektif □ YA □ TIDAK
dan Pemberian Informasi
 Membaca dan mempelajari Panduan SPO dari Tindakan □ YA □ TIDAK
yang dilakukan di IGD
3 Mengikuti kegiatan yang diadakan di bagian IGD
 Mengikuti briefing pagi IGD □ YA □ TIDAK
 Mengikuti Morning report yang diadakan oleh Komite Medis □ YA □ TIDAK
 Mengikuti Kegiatan Lainnya di IGD ( RTD, Presentasi □ YA □ TIDAK
Kasus, dll)
B PELAYANAN DI ICU
 4 Pelayanan terhadap pasien ICU
 Melakukan anamnesa dengan lengkap □ YA □ TIDAK
 Melakukan pemeriksaan fisi dengan baik dan benar □ YA □ TIDAK
 Memberikan rencana Tindakan untuk pengobatan pasien □ YA □ TIDAK
 Mempelajari interpretasi pemeriksaan AGD □ YA □ TIDAK
 Mempelajari indikasi pasien untuk masuk dan keluar dari □ YA □ TIDAK
ICU
 Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga □ YA □ TIDAK
 Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga □ YA □ TIDAK
 Melakukan operan atau serah terima keadaan pasien kepada □ YA □ TIDAK
dokter jaga shift selanjutnya
5 Pelayanan kegawatan pasien ICU
 Melakukan pelayanan resusitasi pasien di ICU berdasarkan □ YA □ TIDAK
ACLS dan ATLS
 Melakukan kardioversi/DC shock dengan bimbingan □ YA □ TIDAK
dokter utama
Nama Dokter Utama Pembimbing Tanggal Ruangan Paraf
1
2
3
 Melakukan intubasi endotrakeal di ICU dengan bimbingan □ YA □ TIDAK
dokter Utama
Nama Dokter Utama Pembimbing Tanggal Ruangan Paraf
1
2
3
C PELAYANAN DI RUANG RAWAT INAP
6 Pelayanan Terhadap Pasien Rawat Inap
 Melakukan anamnesa dengan lengkap □ YA □ TIDAK
 Melakukan pemeriksaan fisi dengan baik dan benar □ YA □ TIDAK
 Memberikan rencana Tindakan untuk pengobatan pasien □ YA □ TIDAK
 Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga □ YA □ TIDAK
 Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga □ YA □ TIDAK
 Melakukan operan atau serah terima keadaan pasien kepada □ YA □ TIDAK
dokter jaga shift selanjutnya
7 Pelayanan Pasien Code Blue Dan Resusitasi Di Ruangan Rawat Inap
 Melakukan Pelayanan Code Blue □ YA □ TIDAK
Nama Dokter Utama Pembimbing Tanggal Ruangan Paraf
1
2
3
 Melakukan Intubasi Endotrakeal Di Ruangan Rawat □ YA □ TIDAK
Inap Dengan Bimbingan Dokter Utama
Nama Dokter Utama Pembimbing Tanggal Ruangan Paraf
1
2
3
8 Pelayanan Pasien BPJS dan Asuransi
 Mempelajari sosialisasi dan peraturan BPPJS □ YA □ TIDAK
 Mempelajari prosedur perawatan pasien BPJS dengan cara □ YA □ TIDAK
mengikuti kegiatan dokter casemix
 Mempelajari cara mengedukasi pasien berkaitan dengan □ YA □ TIDAK
BPJS dan Administrasi BPJS
  Mempelajari administrasi dan peraturan Asuransi Khusus □ YA □ TIDAK
( BPJS TK, COB, Inhealth, Jasa Raharja)
 Mempelajari admintrasi dan peraturan Asuransi Swasta □ YA □ TIDAK
 Mempelajari cara pengisian form asuransi (form LMA, □ YA □ TIDAK
Harian dan Form Lainnya)
D PELAYANAN DI HUMAS
9 Pelayanan di Humas
 Membaca dan Mempelajari panduan penyelesaian complain, □ YA □ TIDAK
keluhan dan Konflik
 Mengikuti dan mempelajari cara kerja medical information □ YA □ TIDAK
di bawah PKRS
 Mempelajari service excellent dari costumer service □ YA □ TIDAK
 Mempelajari surat-surat dan asuransi yang berkaitan dengan □ YA □ TIDAK
pelayanan di RS
 Mempelajari cara penanganan complain □ YA □ TIDAK
 Mempelajari cara berkomunikasi dengan masyarakatdan □ YA □ TIDAK
mekanisme komunikasi RS dengan eksternal
 Mempelajari pemasaran dan fasilitas rumah sakit di unit □ YA □ TIDAK
Pemasaran
E PELAYANAN DI UNIT LAIN SELAMA ORIENTASI
10 Pelayanan di Kamar Operasi
11 Pelayanan di VK/ Kamar Bersaliun
12 Pelayanan di Bagian Rekam Medis
13 Pelayanan di Bagian Radiologi
*Dilakukan penilaian berdasarkan pengamatan dari dokter penanggung jawab di unit terkait

F HUBUNGAN DENGAN REKAN KERJA

14 Hubungan dengan rekan kerja
 Bekerjasama dengan teman sejawat dokter □ YA □ TIDAK
 Bekerjasama dengan rekan-rekan perawat □ YA □ TIDAK
 Bekerjasama dengan rekan-rekan PPA (Farmasi, Gizi, □ YA □ TIDAK
Radiologi, Laboratorium, dll)
 Bekerjasama dengan rekan-rekan Karyawan Lain (Satpam, □ YA □ TIDAK
Sanitasi, ADM, dll)
 Mengenal seluruh direksi dan dan Yayasan Rumah Sakit □ YA □ TIDAK
 Mengenal kepala bidang Rumah Sakit □ YA □ TIDAK
 Mengenal kepala instalasi, kepala ruangan, dan kepala □ YA □ TIDAK
bagian di Rumah Sakit
 Mengenal dokter-dokter spesialis yang berpraktek di Rumah □ YA □ TIDAK
Sakit
 Menegnal dokter-dokter yang bertugas di bagian structural □ YA □ TIDAK
dan management Rumah Sakit
G HAL LAINNYA (TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI DOKTER FULL
TIMER RUMAH SAKIT)
15 Terlibat dalam kegiatan di luar pelayanan dan orientasi
Nama Kegiatan
1
2
3
4
5
H PERESENTASI KASUS BERHASIL
16 Presentasi kasus SULIT yang berhasil ditangani
 Presentasi dilakukan 1X dengan materi kasus sulit yang □ YA □ TIDAK
berhasil ditangani
 Mencakup anamnesis, pemeriksaan fisik, terapi, planning, □ YA □ TIDAK
penunjang, instruksi DPJP, edukasi
 Dilengkapi literatur sebagai sumber pembahasan □ YA □ TIDAK
 Ditutup dengan diskusi Bersama audience □ YA □ TIDAK

Lewoleba,________________
Dokter Yang Bersangkutan Mengetahui,

(_________________________) dr. Arundina Sanyoto, M.Biomed, Sp.PD

Ketua Komite Medik RS St. Damian