____ ___.....

□L RUMAH SAKIT MYRIA

■^ZCHARITAS (CHARITAS HOSPITAL KM 7)
HOSPITALS 1 y

CHARITASl _<»uMAH
■_, 'AWIIAS —
WMrw...______ O v» 3 ■
ALKM.7 ti

f,Snsis«r.

Jl. Kol. H. Burlian No. 228 Km.7

Palembang 30152
Telp. 0711-411610, 421914 Fax. 0711- 414052
Web site: www.charitashospital.com
Email: myriahospital@gmail.com
 INM 2: KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG
DIRI (APD)

Judul indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai
Numerator
indikasi dalam periode observasi
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan
Denumerator
APD dalam periode observasi
Kriteria Eksklusi -

Sumber Data Hasil observasi

Capaian Indikator Bulan Juli 2022 pencapaian: 99.14%

Jumlah Data Original 116

Jumlah Sampel Validasi 12

Justifikasi perlu validasi Data akan dipublikasikan

1. Menggunakan metode sampling-> 116 sampel
disampling menjadi 12 sampel
2. Melakukan observasi kepatuhan penggunaan alat
Metode Validasi
pelindung diri (APD)
3. Analisa kepatuhan penggunaan alat pelindung
diri (APD)
Jumlah hasil kepatuhan penggunaan alat pelindung diri
Hasil validasi
(APD) = 100%
Hasil analisa 99,14/100 x 100% = % (>90%)

Kesimpulan Hasil pencapaian pada bulan Juli 2022 akurat

Validasi akan dilakukan kembali apabila ada pembahan
Rencana Tindak Lanjut PIC pengumpul data, sumber data, numerator.
denominator, sistem rekam medis

2
 INM 3: KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Judui indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
Numerator
pasien secara benar dalam periode observasi
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam
Denumerator
periode observasi
Kriteria Eksklusi -

Sumber Data Hasil survey SKP Champion

Capaian Indikator Bulan Juli 2022 pencapaian: 100%

Jumlah Data Original 290

Jumlah Sampel Validasi 29

Justifikasi perlu validasi Data akan dipublikasikan

1. Menggunakan metode sampling-> 290 data
dilakukan sampling menjadi 29 data
Metode Validasi
2. Melakukan telaah data yang sudah disampling
3. Analisa kepatuhan identifikasi pasien
Hasil validasi Jumlah hasil kepatuhan identifikasi pasien = 100%

Hasil analisa 100/100 x 100%= 100% (>90%)

Kesimpulan Hasil pencapaian pada bulan Juli 2022 akurat

Validasi akan dilakukan kembali apabila ada perubahan
Rencana Tindak Lanjut P1C pengumpul data, sumber data, numerator,
denominator, sistem rekam medis

3
 INM 4: WAKTU TANGGAP OPERASI SEKSIO SESAREA
EMERGENSI

Judul indikator Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi

Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
Numerator emergensi kategori I (satu) yang mendapatkan tindakan
seksio sesarea emergensi <30 menit
Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio sesarea
Denumerator
emergensi kategori I (satu)
Kriteria Eksklusi -

Sumber Data Laporan Operasi

Capaian Indikator Bulan Juli 2022 pencapaian: 100%

Jumlah Data Original 2

Jumlah Sampel Validasi 2

Justifikasi perlu validasi Data akan dipublikasikan

1. Menggunakan metode sampling jenuh
2. Melakukan telaah laporan operasi
Metode Validasi
3. Analisa waktu tanggap operasi seksio sesarea
emergensi
Jumlah hasil waktu tanggap operasi seksio sesarea
Hasil validasi
emergensi = 100%
Hasil analisa 100/100 x 100% = 100% (>90%)

Kesimpulan Hasil pencapaian pada bulan Juli 2022 akurat

Validasi akan dilakukan kembali apabila ada perubahan
Rencana Tindak Lanjut P1C pengumpul data, sumber data, numerator,
denominator, sistem rekam medis

4
 INM 5: WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

Judul indikator Waktu Tunggu Rawat Jalan

Jumlah pasien rawat jalan dengan waktu tunggu < 60
Numerator
menit
Denumerator Jumlah pasien rawat jalan yang diobservasi

Kriteria Eksklusi -

Sumber Data Avicenna

Capaian Indikator Bulan Juli 2022 pencapaian: 76,75%

Jumlah Data Original 6446

Jumlah Sampel Validasi 645

Justifikasi perlu validasi Data akan dipublikasikan

1. Menggunakan metode sampling-> dari 6446 data di
sampling menjadi 645 data
Metode Validasi
2. Melakukan telaah data kunjungan rawat jalan
3. Analisa waktu tunggu rawat jalan
Hasil validasi Jumlah hasil waktu tunggu rawat jalan = 82,33%

Hasil analisa 76,75/82,33 x 100% = 93,22% (>90%)

Kesimpulan Hasil pencapaian pada bulan Juli 2022 akurat

Validasi akan dilakukan kembali apabila ada perubahan
Rencana Tindak Lanjut PIC pengumpul data, sumber data, numerator,
denominator, sistem rekam medis

5
 INM 6: PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

Judul indikator Penundaan Operasi Elektif

Jumlah pasien yang operasinya tertunda lebih dari 1
Numerator
jam
Denumerator Jumlah pasien operasi elektif dalam satu bulan

Kriteria Eksklusi Penundaan operasi atas indikasi medis

Sumber Data Catatan pasien operasi

Capaian Indikator Bulan Juli 2022 pencapaian: 4.78%

Jumlah Data Original 209

Jumlah Sampel Validasi 21

Justifikasi perlu validasi Data akan dipublikasikan

1. Menggunakan metode sampling-^ 209 data di
sampling menjadi 21 data
Metode Validasi
2. Melakukan telaah catatan pasien operasi
3. Analisa penundaan operasi elektif
Hasil validasi Jumlah hasil penundaan operasi elektif = 4,76%

Hasil analisa 4,76/4,78 x 100% = 99,48% (>90%)

Kesimpulan Hasil pencapaian pada bulan Juli 2022 akurat

Validasi akan dilakukan kembali apabila ada pembahan
Rencana Tindak Lanjut PIC pengumpul data, sumber data, numerator,
denominator, sistem rekam medis

6
 INM 7: KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER

Judul indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Jumlah pasien yang divisite dokter pada pukul 06.00-
Numerator
14.00
Denumerator Jumlah pasien yang harus divisite
Pasien yang masuk rawat inap pada hari itu Pasien
Kriteria Eksklusi
konsul
Sumber Data Laporan Visite Rawat Inap

Capaian Indikator Bulan Juli 2022 pencapaian: 88.73%

Jumlah Data Original 2254

Jumlah Sampel Validasi 225

Justifikasi perlu validasi Data akan dipublikasikan

1. Menggunakan metode sampling-> 2254 data
disampling menjadi 225 data
Metode Validasi
2. Melakukan telaah data visit dokter
3. Analisa kepatuhan waktu visite dokter
Hasil validasi Jumlah hasil ketepatan waktu visite dokter =94,22%

Hasil analisa 88,73/94,22 x 100% = 94,17% (>90%)

Kesimpulan Hasil pencapaian pada bulan Juli 2022 akurat

Validasi akan dilakukan kembali apabila ada perubahan
Rencana Tindak Lanjut PIC pengumpul data, sumber data, numerator,
denominator, sistem rekam medis

7
 INM 8: PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM

Judul indikator Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Jumlah hasil kritis laboratorium yang dilaporkan
Numerator
kepada dokter <30 menit
Jumlah seluruh hasil kritis laboratorium yang
Denumerator
diobservasi
Kriteria Eksklusi -

Sumber Data Buku Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Capaian Indikator Bulan Juli 2022 pencapaian: 100%

Jumlah Data Original 51

Jumlah Sampel Validasi 51

Justifikasi perlu validasi Data akan dipublikasikan

L Menggunakan metode sampling jenuh
2. Melakukan telaah Buku Pelaporan Hasil Kritis
Metode Validasi
Laboratorium
3. Analisa pelaporan hasil kritis laboratorium
Jumlah hasil ketepatan waktu pelaporan hasil kritis
Hasil validasi
laboratorium = 100%
Hasil analisa 100/100 x 100% = 100% (>90%)

Kesimpulan Hasil pencapaian pada bulan Juli 2022 akurat

Validasi akan dilakukan kembali apabila ada perubahan
Rencana Tindak Lanjut PIC pengumpul data, sumber data, numerator,
denominator, sistem rekam medis

8
 INM 9: KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM
NASIONAL

Judul indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang sesuai
Numerator
dengan formularium nasional
Denumerator Jumlah R/ recipe dalam lembar resep yang diobservasi
1. Obat yang diresepkan di luar FORNAS tetapi
dibutuhkan pasien dan sudah mendapatkan
persetujuan Komite Medik dan direktur
Kriteria Eksklusi
2. Bila di dalam resep terdapat obat di luar
FORNAS karena stok obat nasional berdasarkan
e-catalog habis/kosong
Sumber Data Lembar resep

Capaian Indikator Bulan Juli 2022 pencapaian: 96.37%

Jumlah Data Original 11391

Jumlah Sampel Validasi 1139

Justifikasi perlu validasi Data akan dipublikasikan

1. Menggunakan metode sampling~> 11391 data
disampling menjadi 1139 data
Metode Validasi 2. Melakukan telaah lembar resep
3. Analisa kepatuhan penggunaan formularium
nasional
Jumlah hasil kepatuhan penggunaan formularium
Hasil validasi
nasional = 96,57%
Hasil analisa 96,37/96,57 x 100% = 99,79% (>90%)

Kesimpulan Hasil pencapaian pada bulan Juli 2022 akurat

Validasi akan dilakukan kembali apabila ada perubahan
Rencana Tindak Lanjut P1C pengumpul data, sumber data, numerator,
denominator, sistem rekam medis

9
 INM 10: KEPATUHAN TERHADAP ALUR KLINIS (CLINICAL
PATHWAY)

Judul indikator Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway)

Jumlah pelayanan oleh PPA yang sesuai dengan
Numerator
clinical pathway
Jumlah seluruh pelayanan oleh PPA pada clinical
Denumerator
pathway yang diobservasi
1. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
perawatan
Kriteria Eksklusi 2. Pasien meninggal
3. Variasi yang terjadi sesuai dengan indikasi klinis
pasien dalam perkembangan pelayanan
Sumber Data Formulir Kepatuhan Clinical Pathway

Capaian Indikator Bulan Juli 2022 pencapaian: 51,41%

Jumlah Data Original 138

Jumlah Sampel Validasi 13

Justifikasi perlu validasi Data akan dipublikasikan

1. Menggunakan metode sampling-> 138 data
disampling menjadi 13 data
Metode Validasi 2. Melakukan telaah Formulir Kepatuhan Clinical
Pathway
3. Analisa kepatuhan terhadap alur klinis
Jumlah hasil kepatuhan terhadapa alur klinis Clinical
Hasil validasi
pathway) = 55,85%
Hasil analisa 51,41/53,85 x 100% = 96,03% (>90%)

Kesimpulan Hasil pencapaian pada bulan Juli 2022 akurat

Validasi akan dilakukan kembali apabila ada perubahan
Rencana Tindak Lanjut PIC pengumpul data, sumber data, numerator,
denominator, sistem rekam medis

1
0
 INM 11: KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO
PASIEN JATUH

Judul indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh

Jumlah pasien rawat inap berisiko tinggi jatuh yang
Numerator
mendapatkan ketiga upaya pencegahan risiko jatuh
Jumlah pasien rawat inap yang berisiko tinggi jatuh
Denumerator
yang diobservasi
Paisen yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang
maupun edukasi, seperti: pasien meninggal, pasien
Kriteria Eksklusi
gangguan jiwa yang sudah melewati fase akut dan
pasien menolak intervensi
Sumber Data Hasil survey SKP

Capaian Indikator Bulan Juli 2022 pencapaian: 100%

Jumlah Data Original 150

Jumlah Sampel Validasi 15

Justifikasi perlu validasi Data akan dipublikasikan
1. Menggunakan metode sampling-> 150 data
disampling menjadi 15 data
Metode Validasi 2. Melakukan telaah hasil survey SKP
3. Analisa kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien
jatuh
Jumlah hasil kepatuhan upaya pencegahan risiko
Hasil validasi
pasien jatuh = 100%
Hasil analisa 100/100 x 100% = 100% (>90%)

Kesimpulan Hasil pencapaian pada bulan Juli 2022 akurat

Validasi akan dilakukan kembali apabila ada pembahan
Rencana Tindak Lanjut PIC pengumpul data, sumber data, numerator,
denominator, sistem rekam medis

1
1
 INM 12: KEPUASAN PASIEN

Judul indikator Kepuasan Pasien

Numerator Total nilai persepsi seluruh responden

Denumerator Total unsur yang terisi dari seluruh responden

Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuesioner
Kriteria Eksklusi
dan/atau tidak ada keluarga yang mendampingi
Sumber Data Hasil survey melalui google form

Capaian Indikator Bulan Juli 2022 pencapaian: %

Jumlah Data Original 385

Jumlah Sampel Validasi 385

Justifikasi perlu validasi Data akan dipublikasikan

1. Menggunakan metode sampling jenuh

Metode Validasi 2. Melakukan observasi hasil survey
3. Analisa hasil kepuasan pasien
Hasil validasi Jumlah hasil kepuasaan pasien = 91,40

Hasil analisa 91,40/91,40x 100% = 100% (>90%)

Kesimpulan Hasil pencapaian pada bulan Juli 2022 akurat

Validasi akan dilakukan kembali apabila ada pembahan
Rencana Tindak Lanjut PIC pengumpul data, sumber data, numerator,
denominator, sistem rekam medis

1
2
 INM 13: KECEPATAN WAKTU TANGGAP KOMPLAIN

Judul indikator Kecepatan Waktu Tanggap Kompi ain

Jumlah komplain yang ditanggapi dan ditindaklanjuti
Numerator
sesuai waktu yang ditetapkan berdasarkan grading
Denumerator Jumlah complain yang disurvey

Kriteria Eksklusi -

Sumber Data Buku Laporan Komplain

Capaian Indikator Bulan Juli 2022 pencapaian: 100 %

Jumlah Data Original 2

Jumlah Sampel Validasi 2

Justifikasi perlu validasi Data akan dipublikasikan

1. Menggunakan metode sampling jenuh

Metode Validasi 2. Melakukan telaah Buku Laporan Komplain
3. Analisa kecepatan waktu tanggap komplain
Jumlah hasil kecepatan waktu tanggap komplain =
Hasil validasi
100%
Hasil analisa 100/100 x 100% = 100% (>90%)

Kesimpulan Hasil pencapaian pada bulan Juli 2022 akurat

Validasi akan dilakukan kembali apabila ada perubahan
Rencana Tindak Lanjut PIC pengumpul data, sumber data, numerator,
denominator, sistem rekam medis

1
3
Kesimpulan:
Capaian Hasil Hasil
No Judul Indikator
Indikator Validasi Analisis
1 Kepatuhan Kebersihan
99,43% 100% Valid
Tangan
2 Kepatuhan Penggunaan
99,14% 100% Valid
APD
3 Kepatuhan Identifikasi
100% 100% Valid
Pasien
4 Waktu Tanggap Operasi
Seksio Sesarea 100% 100% Valid
Emergensi
5 Waktu Tunggu Rawat
76,75% 82,33% Valid
Jalan
6 Penundaan Operasi
4,78% 4,76% Valid
Elektif
7 Kepatuhan
88,73% 94,22% Valid
8 Visite
Pelaporan
100% 100% Valid
9 Kepatuhan Penggunaan
96,37% 96,57% Valid
formularium Nasional
10 Kepatuhan Terhadap
Alur Klinis (Clinical 51,41% 53,85% Valid
Pathway)
11 Kepatuhan Terhadap
Upaya Pencegahan 100% 100% Valid
Risiko Pasien Jatuh
12 Kepuasan Pasien 91,40 91,40 Valid
13 Kecepatan Waktu
100% 100% Valid
Tanggap Kompi ain

Dari 13 data indikator mutu yang divalidasi didapatkan bahwa perbandingan capaian PIC
pengumpul data dengan hasil validator adalah lebih dari 90%, yang berarti bahwa semua data
indikator tersebut sudah valid.
Data indikator mutu yang sudah divalidasi ini dapat dipublikasikan sesuai dengan ketentuan
rumah sakit yang berlaku

Mengetahui, Palembang, 10 Agustus 2022

dr. Yanto Taslim, MARS dr. Fransiska

Direktur Ketua Komite Mutu

1
4