FORM A.

SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU DARI UNIT

KEPADA TIM PMKP

FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU

UNIT :..
JUDUL INDIKATOR AREA :..
BULAN :..
TAHUN :..
AREA MONITORING :.. (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA :.. (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen Pasien Jatuh dll)
SAMPLE SIZE :.. (Populasi >1000, sampel 10%; populasi 100,
sampel 30%; populasi <100, sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator Denumerator
Numerator (sesuai dengan formula)
(sesuai dengan formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
.10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
 24
25
26
27
28
29
30
Jumlah

Bantul, .2017

Verifikator Indikator Mutu Utama/ Penanggungjawab

Indikator Mutu Unit Kepala Bagian/Kasie/Kepala Instalasi
Penanggung Jawab Unit
 FORM B. Laporan Bulanan dari Unit (Kabag/Kasie/Kepala Instalasi
Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Tim PMKP

FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE TIM PMKP

Nama Unit :
Indikator sasaran mutu :
Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula : Numerator / Denumerator x 100%
Target : % / satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit :
Analisa unit :
Kesimpulan : TERCAPAI / BELUM TERCAPAI
Analisa unit : (Tercapai / Belum Tercapai, alasan dan usulan)

Rekomendasi

Bantul, 2017

Penanggungjawab Indikator Mutu Verifikator Tim PMKP

Kepala Bagian/ Kasi/ Kepala Instalasi/ (Ketua/ Sekretaris)
Penanggung Jawab Unit terkait