DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS & MENYUSUI

Tempat Pelayanan : No RM :

Tanggal diberikan pelayanan :

Tgl/jam pengkajian :

Dokter yang merawat : Bidan yang merawat :

I. DATA SUBJEKTIF

A. Biodata

Pasien Suami

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Suku Bangsa : Suku Bangsa :

Agama : Agama :

☐Islam ☐Hindu ☐Katolik☐Budha ☐Islam ☐Hindu ☐Katolik☐Budha

☐Protestan ☐Protestan

Pendidikan : Pendidikan :

☐SD ☐SMP ☐SMA ☐DIPLOMA ☐SD ☐SMP ☐SMA ☐DIPLOMA

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat Rumah : Alamat Rumah :

No. HP/ Rumah : No. HP/ Rumah :

Alamat Tempat Kerja : Alamat Tempat Kerja :

No. Telp Tempat Kerja: No. Telp Tempat Kerja:

B. Keluhan saat ini :

1
C. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya

No. Tgl Umur Hamil Jenis Partus Penolong Anak Laktasi Keadaan Keterangan/
Partus Umur Anak Komplikasi
Urut (Bulan) Sekarang
keha
milan

Abortus Prematur Aterm Nak Non JK BBL Hidup Mening

es gal
L P Norm Cacat
al

D. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Tanggal dan jam persalinan : …………………………………………………………..

2. Tempat Penolong Persalinan : .......................................................

3. Komplikasi pada Kala I : ................. ………………………………………..

4. Komplikasi pada Kala II : .......................................................

5. Komplikasi pada Kala III : .......................................................

6. Komplikasi pada Kala IV :........................................................

E. Riwayat Pernikahan

2
 Status pernikahan ☐Sah☐Tidak Sah

Pernikahan ke……. ☐Lama Menikah…….....Tahun

F. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi :

☐Tidak Menggunakan☐Pil ☐Suntik 1 bulan ☐Suntik 3 bulan ☐Kondom ☐IUD

Lama Pemakaian : …..

Tempat Layanan KB : ☐BPM ☐Puskesmas☐Dokter☐RS

Keluhan : …..

G. Kebutuhan Biologis

1. Bernapas

Kesulitan bernafas : ☐ada ☐Tidak ada

2. Pola Makan :

Frekuensi :......... kali/hari, Porsi : ..................................................................................................

Komposisi :...................................................................................................................................

Makanan Pantangan : ..................................................................................................................

3. Pola Minum

Frekuensi/volume :...............Gelas/liter per hari*)

Jenis : ...................................................................

4. Pola Eliminasi

Buang Air Kecil : ..............kali/hari, Warna : .............................., Keluhan : ..................................

Buang Air Besar :..............kali/hari, Warna :.............................., keluhan : ..................................

5. Istirahat dan tidur : ...............jam / hari, keluhan :........................................................................

6. Aktivitas Saat ini : ......................................................................................................................

7. Mobilisasi : ☐ miring kanan/kiri ☐ duduk ☐ berdiri ☐ berjalan

8. Kebersihan Diri :

Mandi : x/hari, Menggosok Gigi : x/hari

Keramas : x/minggu

Membersihkan Alat Kelamin dari arah depan ke belakang : ☐Ya ☐Tidak

3
 Kebiasaan mencuci tangan : ☐Ya☐Tidak

Mengganti Pakaian Dalam : ......... kali/hari, mengganti pembalut :...............kali/hari

9. Rasa Nyeri

Afterpain : ☐ada, skala nyeri :................... ☐tidak ada

Nyeri luka jahitan perineum : ☐ada, skala nyeri :...................... ☐tidak ada

Nyeri simfisis : ☐ada, skala nyeri :...................... ☐tidak ada

Nyeri lain yang dirasakan : ☐ada, lokasi nyeri :..................., skala nyeri : ...................... ☐tidak ada

10.Kondisi Psikologis

a. Perasaan klien saat ini : ☐cemas ☐sedih ☐takut ☐ tidak bersemangat ☐ senang/bahagia

b. Kemandirian : ☐sangat memerlukan bantuan ☐memerlukan sedikit bantuan ☐sudah mampu mandiri

c. Fase adaptasi psikologi : ☐ Taking In ☐ Taking Hold ☐ Letting Go

11.Sosial

a. Hubungan dengan suami : ☐ baik ☐ tidak baik

b. Hubungan dengan mertua dan anggota keluarga lain : ☐ baik ☐ tidak baik

12.Rencana

a. Menyusui secara eksklusif : ☐ya ☐tidak

b. Pengasuhan bayi : ☐sendiri ☐dibantu oleh orang lain, yaitu..........................

c. Pemakaian alat kontrasepsi : ☐Tidak Menggunakan ☐Pil ☐Suntik 1 bulan ☐Suntik 3 bulan
☐Kondom☐IUD ☐Implant, rencana mulai pemakaian :.......................................

4
 13.Pengetahuan ibu tentang :

a. Bahaya masa nifas : ☐Tahu ☐TidakTahu

b. Cara memeriksa kontraksi dan masase fundus uteri : ☐Tahu ☐TidakTahu

c. Cara menyusui yang benar : ☐Tahu ☐TidakTahu

d. ASI Eksklusif : ☐Tahu ☐TidakTahu

e. Cara merawat luka jahitan perineum : ☐Tahu ☐TidakTahu

f. Senam kegel dan senam nifas : ☐Tahu ☐TidakTahu

II. DATA OBJEKTIF (tanggal :................................, pukul ...........................Wita)

a. Pemeriksaan Umum :

KU :......................................................, Kesadaran : ..........................................................

O
TD : mmHg HR : x/menit, RR : x/menit , Suhu : C

b. Pemeriksaan Fisik

1) Wajah : ☐Oedema☐Pucat☐Normal

2) Mata

a) Konjungtiva : ☐Merah Muda☐Pucat☐Merah

b) Sklera : ☐Putih☐Ikterus

3) Mulut

Bibir : ☐Pucat ☐Merah Muda ☐kebiruan

4) Leher

a) Kelenjar Limfe : ☐Normal ☐Ada Pembesaran

b) Kelenjar Tiroid : ☐Normal ☐Ada Pembesaran

c) Vena Jugularis : ☐Normal ☐Ada Pelebaran

5) Payudara

a) Bentuk : ☐Simetris ☐Tidak Simetris

b) Puting : ☐Menonjol ☐Datar ☐Masuk

c) Lecet pada puting susu : ☐Tidak Ada☐ Ada

5
 d) Pengeluaran : ☐Tidak Ada ☐Colostrum ☐ASI

e) Kebersihan : ☐Baik ☐ Cukup ☐Kurang

f) Bengkak : ☐Tidak Ada☐ Ada

6) Dada

a) Bentuk : ☐Simetris ☐Asimetris

b) Retraksi : ☐Ada ☐Tidak Ada

7) Perut

a) Inspeksi

Bekas luka operasi : ☐ Ada ☐Tidak ada

Kandung kemih : ☐ penuh ☐ tidak penuh

b) Palpasi

Tinggi fundus uteri :.....................................

Kontraksi Uterus : ☐ ada ☐ tidak ada

Nyeri tekan : ☐ ada ☐ tidak ada

8) Ekstremitas bawah

Tungkai           :  ☐Simetris                ☐Asimetris

Oedema : ☐Ada ☐Tidak Ada

Varises : ☐Ada ☐Tidak Ada

3. Pemeriksaan Khusus

a. Penilaian Bonding Score

1) Melihat : 1/2/3/4

2) Meraba : 1/2/3/4

3) Menyapa atau suara : 1/2/3/4

b. Inspeksi Genitalia

Kebersihan : ☐Baik ☐Cukup ☐Kurang

Pengeluaran lokhea : ☐Rubra ☐Sanguinolenta ☐Serosa ☐Alba ☐ Perdarahan aktif ☐ Nanah

Hematoma : ☐Ada ☐Tidak Ada

Jahitan perineum : ☐ Ada, Keadaan jahitan : ☐utuh ☐terlepas ; ☐ Tidak Ada

6
 Penyembuhan luka perineum : ☐ Redness ☐Edema ☐ Ecchymosis ☐ Discharge ☐ Approximation

Tanda infeksi : ☐Ada ☐Tidak Ada

c. Inspeksi anus

Kondisi Anus                 ☐Normal                ☐Hemoroid

III. ANALISIS

IV. PENATALAKSANAAN

Tanggal/jam Penatalaksanaan Nama terang &

7
 Tanda tangan

8
 Mengetahui …………………………………………,……………………………….

Pembimbing Lapangan Mahasiswa,

……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….

NIM.…………………………………………………………

Menyetujui

Pembimbing Institusi

9
………………………………………………………………………..

NIP…………………………………………………………………

10