Nama :

Tgl.Lahir : L/P
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF No RM :
Ruangan :

PRE OPERATIF
Tindakan Keperawatan
Pengkajian Masalah Tujuan Rencana tindakan
Implementasi Evaluasi
Jam : □ Cemas. □ Cemas berkurang □ laksanakan protap interaksi □ perkenalan diri petugas ok ke □ ya □ tidak
1. Breathing sosial pasien.
□ Kurang pengetahuan □ Pengetahuan pasien
□ spontan □ dibantu
tentang pembedahan
□ resp rate......xx/mnt □ Risiko □ cek kelengkapan dokumen pre □ operan pasien dan kelengkapan □ lengkap □ tidak......
terpenuhi
□ saturasi O2.......% ketidakseimbangan op dokumen.
2. Blood cairan □ Ketidakseimbangan
□ tekanan darah mmHg cairan tidak terjadi □ laksanakan orientasi pre op □ memberikan orientasi dan □ pasien mengerti
□ Nyeri
□ nadi x/mnt □ H.E prossedur tindakan informasi lingkungan dan proses □ tidak......
0 □ Nyeri berkurang
□ suhu C □ Resiko cedera operasi
3. Brain (kesadaran) □ Cedera tidak terjadi
□ compos mentis □ apatis □ .................................... □ observasi vital sign dan □ mengobservasi vital sign dan □ stabil □ tidak,
□ delirium □ somnolen □ ................................ keadaan umum pasien keadaan umum pasien
□ ...................................
□ stupor □ koma □ ................................
Status emosi □ kolaborasi pemasangan cairan □ memasang akses intra vena □ lancar □ tidak,
□ cemas □ tenang intra vena
Penilaian nyeri
□ akut □ kronis □ berikan posisi nyaman □ memberikan posisi yang nyaman □ supine □ lateral
□ lokasi…….. □ .......................
PENILAIAN NYERI
Nyeri : □ Tidak □ Ya □ siapkan mesin anestesi □ menyiapkan mesin anestesi □ siap □ tidak…..
Pencetus :.............................................
Kualitas Nyeri :..................................... □ siapkan alat dan obat anestesi □ menyiapkan alat dan obat □ siap □ tidak….
Lokasi Nyeri :........................................ anestesi
Waktu :..................................................
Skala Nyeri :.......................................... □ kolaborasi pemberian □ membantu pemberian □ ya □ tidak
(Metode Numeric/VAS/BPS/FLACC) premedikasi. premedikasi dan mengobservasi
4. Bladder. efeknya
□ pakai dower kateter.
□ jumlah urine cc □ monitor efek pemberian □ memonitor efek pemberian □ pasien kooperatif
□ lainnya.................... premedikasi premedikasi □ pasien gelisah
5. Bowel
BB : kg TB: cm □ siapkan alat dan obat sesuai □ menyiapkan alat dan obat sesuai □ ya □ tidak,.......
□ puasa □ distensi pembedahan pembedahan

1
 □ mual muntah □ lakukan sign in □ melakukan sign in □ ya □ tidak.....
□ sulit menelan
6. Bone □ kolaborasi pemberian □ memberikan antibiotika sesuai □ ya, jenis dosis
Integritas kulit: □ utuh antibiotika instruksi dokter □ tidak
□ tidak
Tulang □ patah □ .......................................... □ .............................................. □......................................
□ tidak □............................................ □................................................ □......................................
.

INTRA OPERATIF
Tindakan keperawatan
Pengkajian Masalah Tujuan Rencana tindakan
Implementasi evaluasi
Jam masuk OK: □ Resiko infeksi □ Infeksi tidak terjadi □ siapkan lingkungan kamar □ menyiapkan lingkungan kamar □ siap □ tidak.......
Jam keluar OK: □ Resiko injury □ Injury tidak terjadi operasi operasi.
Anestesi mulai jam : □ Resiko hipotermy □ Hipotermy tidak
Selesai jam: □ Cemas terjadi □ pasang alas penghangat □ memasang alas penghangat □ ya □ tidak,
Jenis □ GA □ SAB □ Local □ Gangguan integritas kulit. □ Cemas berkurang
□ Epidural □ Kebersihan jalan nafas tidak □ Gangguan integritas □ siapkan pasien di meja □ menyiapkan pasien di meja □ siap □ tidak,
Nama tindakan operasi :................ efektif. kulit teratasi operasi operasi
Mulai op jam : Selesai op jam: □ Resiko ketidakseimbangan □ Kebersihan jalan
1. Breathing cairan nafas efektif. □ observasi vital sign □ memasang alat pantau vital sign TD: mmHg
□ spontan □ dibantu □ Nyeri □ Ketidakseimbangan ND: x/mnt
□ resp rate...... xx/mnt □ .................................... cairan tidak terjadi Resp rate : x/mnt
o
□ saturasi O2..........% □ ................................... □ Nyeri teratasi Suhu: C
2. Blood □ ................................... Saturasi O2 : %
□ tekanan darah mmHg □ ..................................
□ nadi x/mnt □ siapkan instrumen dan linen □ menyiapkan instrumen dan linen □ ya □ tidak
0
□ suhu C □ asistensi dokter anestesi □ mengasistensi anaesthetist □ ya □ tidak
□ canula intra vena untuk GA/RA untuk GA/RA
□ stabil □ tidak
3. Brain □ posisikan pasien sesuaikan □ memposisikan pasien □ terlentang
kesadaran pembedahan □ lithotomy
□ copos mentis □ apatis □ tengkurap
□ delirium □ somnolen □ lateral kiri
□ stupor □ koma □ lateral kanan
□ tersedasi □ ..............
Status emosi
□ cemas □ tenang □ laksanakan standard □ melakukan standard precaution □ ya □ tidak,
Penilaian nyeri precaution pembedahan pembedahan ( scrubing,
□ akut □ kronis gawning, gloving )
□ lokasi……..

2
PENILAIAN NYERI □ lakukan penghitungan awal □ melakukan penghitungan awal □ lengkap □ tidak
Nyeri : □ Tidak □ Ya instrumen, gaas dan instrumen, gaas dan
Pencetus :............................................. kelengkapannya kelengkapan lainnya
Gambaran Nyeri :.................................
Lokasi Nyeri :........................................ □ observasi pemasangan □ mengobservasi pemakaian □ ya □ tidak
Durasi :................................................. packing ditenggorokan. packing ditenggorokan Jam dikeluarkan :
Skala Nyeri :.........................................
(Metode Numeric/VAS/BPS/FLACC) □ observasi pemakaian □ mengobservasi pemakaian Lokasi
4. Bladder. tourniquet tourniquet □ lengan kanan
□ pakai dower kateter. □ lengan kiri
□ jumlah urine cc □ kaki kanan
□ lainnya.................... □ kaki kiri
5. Bowel Jam mulai :
□ mual/ muntah Jam selesai :
□ distensi Tekanan :
6. Bone
Integritas kulit: □ utuh □ pasang diatermy dan awasi □ memasang diatermy dan □ monopolar
□ tidak kondisi kulit tempat mengobservasi nya □ bipolar
pemasangan Posisi diatermy :
Tulang □ patah □ lengan kanan
□ tidak □ lengan kiri
□ paha kanan
□ paha kiri
□ lainnya................
Kondisi kulit post
pemasangan
diatermy:
□ utuh □ tidak

□ lakukan skin preparation □ melakukan skin preparation □ povidine iodine

□ alkohol
□lainnya...................

□ lakukan time out □ melakukan time out □ ya □ tidak

□ monitor intake out put □ memonitor intake out put Intake

□ kristaloid...........cc
□ koloid ................cc
□ darah.................cc
□ lainnya..............cc

Out put
3
 □ perdarahan........cc
□ urine ..................cc
□ lainnya...............cc

□ cuci luka □ mencuci luka □ normal saline

□ povidne iodine
□ lainnya.

□ lakukan penghitungan akhir □ melakukan penghitungan akhir □ lengkap □ tidak,

instrumen, gaas dan instrumen, gaas dan □ X- Ray dilakukan
kelengkapannya kelengkapan lainnya* □ Insiden report

□ lakukan sign out □ melakukan sign out □ ya □ tidak

□ rawat luka □ merawat luka □ tulle grass

□ wound dress
□lainnya...................

□ asistensi pengakhiran □ mengasistensi pengakhiran □ ya □ tidak

anestesi anestesi

□ rapikan alat anestesi □ merapikan peralatan anestesi □ ya □ tidak

□ cek bahan specimen □ mengecek bahan spesimen □ ada, ....................

□ tidak
□ .......................................... □................................................
□...........................................

POST OPERATIF
4
 Pengkajian Masalah Tujuan Rencana tindakan Tindakan keperawatan
Implementasi Evaluasi
Masuk ruang pemulihan □ nyeri □ nyeri berkurang □ kaji skala nyeri □ mengkaji skala nyeri PENILAIAN NYERI
Tgl : jam : □ kebersihan jalan nafas tidak □ kebersihan jalan nafas Nyeri : □ Tidak □
Keluar ruang pemulihan : efektif efektif Ya
Tgl : jam : □ resiko injury □ Injury tidak terjadi Pencetus:...............................
1. Breathing □ resiko hipotermy □ Hipotermy tidak terjadi Gambaran Nyeri :.................
□ spontan □ dibantu □ cemas □ cemas berkurang Lokasi Nyeri :.........................
□ resp rate.......xx/mnt □ resiko ketidakseimbangan □ resiko ketidakseimbangan Durasi :..................................
□ saturasi O2.......% cairan cairan Skala Nyeri :..........................
2. Blood □ .................................... □ .................................... (Metode
□ tekanan darah mmHg □ ................................... □ ................................... Numeric/VAS/BPS/FLACC)
□ nadi x/mnt
0
□ suhu C □ observasi vital sign □ mengobservasi vital sign TD: mmHg ND:
3. Brain x/mnt
kesadaran Resp rate : x/mnt
o
□ compos mentis □ apatis Suhu: C
□ delirium □ somnolen Saturasi O2: %
□ stupor □ koma
Status emosi □ beri posisi nyaman □ memposisikan pasien □ terlentang □ lithotomy
□ cemas □ tenang □ tengkurap □ lateral kiri
Penilaian nyeri □ lateral kanan
□ akut □ kronis
□ lokasi…….. □ observasi kondisi luka □ mengobservasi kondisi luka Perdarahan □ ya
□ derajat operasi operasi □ tidak
PENILAIAN NYERI
Nyeri : □ Tidak □ Ya
Pencetus:........................................... □ beri selimut hangat □ memberi selimut hangat □ menggigil □ tidak
Gambaran Nyeri :............................
Lokasi Nyeri :.................................... □ observasi intake out put □ mengukur intake out put Intake
Durasi :.............................................. □ kristaloid....... cc
Skala Nyeri :..................................... □ koloid cc
Metode Numeric/VAS/BPS/FLACC □ darah cc
4. Bladder. □ lainnya cc
□ pakai dower kateter. Out put
□ jumlah urine cc □ perdarahan cc
□ lainnya.................... □ urine cc
5. Bowel □ lainnya cc
□ puasa □ distensi
□ mual muntah
□ sulit menelan □ kolaborasi pemberian □ melakukan kolaborasi □ nasal kanula
6. Bone therapi O2 pemberian O2 □ masker
Integritas kulit: □ utuh □ lainnya
□ tidak
Tulang □ patah □ kolaborasi pemberian □ melakukan kolaborasi □ ya □ tidak
□ tidak analgetik pemberian analgetik
5
□ serah terima dengan □ melakukan serah terima □ ya □ tidak
petugas ruangan. dengan petugas ruangan

□....................................... □...............................................
□....................................... □...............................................
 Mengetahui,

Perawat OK Kepala Ruangan OK

( ) ( )