RM.

002/022/2023

PERIOPERATIF NURSING CARE PLAN

PRE OPERASI
DIAGNOSA
PENGKAJIAN RENCANA TINDAKAN IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Jam : □ Cemas □Lakukaninteraksi social/ berdoa □Memperkenalkandirisebagai staff □Ya □Tdk
1 Pernafasan : □ Gangguanpertukaran gas untuk ketenangan ruangoperasi dan memotivasi untuk
Alat bantu nafas :□ Tdk □ Ya□Ventilator □ Baging □ Gangguanmobilitasfisik berdoa
□ Gangguanintegritaskulit □Cekkelengkapandokumenoperas □Melakukanserahterimapasien/ pengecekan □Lengkap□
Oksigen: □ Ya□ Tidak
□ Gangguankomunikasi verbal i data kelengkapan status/ periapan Tdk
□ Nasal....... ltr/ mnt □ Gangguanpolapernapasan pasien
□Lakukanorientasipraoperasidanp
□ Sungkup ......ltr/mnt □ lain-lain...................... □ Kopingindividutidakefekti rosedurpendidikankesehatan □ Memastikan tim operasi telah lengkap
□Ya □Tdk
RR : …..x/mntSPO2 :………….% □ Kurangpengetahuan □ Pemasangan IV line □Memberikanorientasidaninformasilingkun
2 Darah : □ Resikoterjadiinfeksi □Memasang monitor untuk gandi kamar operasi
□ Kelemahanfisik danproseduroperasi □Ya□Tdk
Capilary refill Kulit ObservasiTTV,
□ ˂ 2 detik□ hangat □ .......................................... saturasioksigenkeadaanumump □Melakukan monitoring
□ .......................................... asien keadaanumumdanTTVpasiendengan
□ ˃ 2 detik□ dingin□lainnya…............. □Ya
□ .......................................... □Siapkan instrument menggunakan monitor
Perdarahan : □ ya□ tidak □ .......................................... terdokumentasipada ceklist □Tdk
danobatanestesi
□Aktif terbuka: tdk ada/ ada±............. ml □ .......................................... □Kolaborasipemberianpremedikas keselamatan operasi
□ Aktif tertutup tdk ada/ ada. □ .......................................... idan antibiotic □Mempersiapkan alatanestesi& anestesi
3. TD : …..... mmHg, Sh: .................. ͦ C □ .......................................... □Observasiefekpemberianobat sesuai dengan kebutuhan
GDS :…......mg/dl, L : ......................... □ ......................................... □ Memasangalat patient plate □Memberikanpremedikasidanantibiotic
4. Otak/ syaraf pusat □ Tim operasi melakukan cuci dalam waktu 60 menit sebelum insisi □Siap
KesadaranGCS :E… M… V … tangan dan penggunaan APD □Melakukanobservasipemberianobat □Tidak
□ Composmentis□ Delirium □ Stupor □ sesuai standar □Melakukan sign in
Apatis □ Somnolen□ koma □LakukanSignIn □ Monitoring pengeluaran urine □Ya
□ Observasi pengeluaran □ …....................................................... □Tidak
5. Skalanyerisesuai usia/ kasus 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
urine □ …......................................................
6. Kandungkemih
□ ….......................................... □ …......................................................
□ Pasangkateter: □Tidak □Ya, Jumlahurin : … ml
□ …......................................... □ …..................................................... □Ya
warna: □Jernih □Keruh □ Pekat □Merah/ darah □ ….........................................
□ …..................................................... □Tidak
7. Pencernaan □ .............................................
□ …..................................................... □Ya
BB :…… Kg TB : ……. Cm □ ............................................. □Tidak
□ Puasa□ Kembung□ Mual□ Muntah □ ............................................. □ …...................................................
□ Ya
8. Ektremitas □ ….................................................. □ Tidak
ElastisistasKulit: □elastis □tidak elastis
Patahtulang : □tidak□ ya, …................................... □ Ya
□ Tidak
9. Lain-lain ..................................................................
□ Ya
.................................................................................. □Tidak
..................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
INTRA OPERASI
DIAGNOSA EVALUAS
PENGKAJIA RENCANA TINDAKAN TINDAKAN
KEPERAWATAN I
Jam masukOK : …........Jam keluar OK : ………..... □Resikoinfeksi □Siapkanruangoperasi □Mempersiapkanruangoperasi dan □Ya
Jam mulaianstesi: …...Jam selesaianestesi: …..... □Resikocidera □ Jaga privasi pasien peralatannya □Tdk
1 Pernafasan □ResikoHipothermi ( lengkapi vasilitasnya □ Pasien diselimut dan jika perlu
□Cemas selimut/penghangat) penghangat disipakan. □ ya
Alat bantu nafas :□ Tdk □ Ya□Ventilator □ Baging
□Kerusakanintegritas □Siapkanpasien di meja □Mempersiapkanpasiendimeja □Tdk
Oksigen : □ Ya □ Tidak
kulit operasi operasi
□ Nasal....... ltr/ mnt
□Ketidakefektifanjalan □Observasitanda – tanda □Mengobservasitanda – tanda vital □ Ya
□ Sungkup ......ltr/mnt □ lain-lain......................
nafas vital □Mempersiapkan instrument dan □ Tdk
RR : …..x/mnt SPO2 :………….%
□Resikolukabakardari □Siapkan instrument dan linen
2 Darah
alatcauter linen □Membantupelaksanaanprosedur □ ya □Tidak
Perdarahan :□ Tidak □ Ya, .................. ml □ Risiko perdarahan □Bantu pelaksanaan anestesi □ ya □
3. TTV □ Risiko terjadi komplikasi proseduranestesi □Memberikanposisipasiensesuai Tidak
TD : …... mmHg, Sh: … ͦ C tindakan □Berikanposisipasien jenisoperasi
4. Otak/ syaraf pusat □ Risiko nyeri karena sesuaijenisoperasi □ Tim operasi melakukan cuci tangan □ ya
Kesadaran□ Cmposmentis□ Delirium□ Stupor□ Apatis tindakan □ SDM siap melakukan sarung tangan, masker, penutup □ Tidak
□ Somnolen□ Koma □ ......................................... tindakan lengkap kepala, alas kaki
GCS: □ Eye...... □ Verbal....□ Mototrik......... □ .......................................... menggunakan APD sesuai □Mempersiapkanlokasipembedahan □ Ya
□ .......................................... standar □Melakukan time out □ Tidak
5. Skalanyeri :0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
□ .......................................... □Mempersiapkanlokasi □ .........................................................
6. Kandungkemih
□ .......................................... pembedahan □ ........................................................ □ Ya □
□ Pasangkateter: □Tidak □Ya, Jmlurin : ….. ml
□ .......................................... □Lakukan time out □ ........................................................ Tidak
warna: □Jernih □Keruh □ Pekat □Merah/ darah □ .......................................... □…………………….......... □ ........................................................
7. Pencernaan : □ .......................................... □…………………............... □ Ya
□ ........................................................
□ Puasa□ Kembung □ Mual□ Muntah □ .......................................... □ …………………............... □Tidak
□ ........................................................
□ Terpasang NGT □ .......................................... □ …………………...............
□ .......................................... □ …………………............... □ ........................................................ □ Ya
8. Ektremitas
□ …………………............... □ ........................................................ □Tidak
Terpasang patient plate : □Kaki ki/ka □Paha ki/ka
□ …………………............... □ ........................................................
9. Lain-lain .................................................................
................................................................................. □ ........................................................ □ Ya
................................................................................. □Tidak
..................................................................................
.................................................................................. □ Ya
□Tidak
POST OPERASI
PENGKAJIAN DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN TINDAKAN EVALUAS
 KEPERAWATAN I
Jam masukRR : …………………. □Kecemasan □ObservasiTTV □Melakukanobservasi TTV □Ya
1. Pernafasan □Gangguanpertukaran □Berikanposisi yang sesuai □ Memberikanposisi yang sesuai □Tdk
Alat bantu nafas□ Tdk □ Ya□Ventilator □ Baging gas seperti yang diisntruksikan seperti yang diinstruksikanoleh
Oksigen : □ Ya □ Tidak □Gangguanmobilitasfisik olehspesialis ( Dokter ) spesialis ( Dokter ) □ ya □Tdk
□ Nasal....... ltr/ mnt □Gangguanintegritaskulit □Berikanselimutpenghangat □Memberikanselimutpenghangat
□ Sungkup ......ltr/mnt □ lain-lain...................... □Gangguankomunikasi □Berikanterapioksigen □ Ya □
RR : ………… x/mnt, SPO2 : ………. % verbal □Operkandenganperawat □Memberikanterapioksigen Tdk
2. Darah ruangpemulihan □Melakukanoperandenganperawat
□Gangguanpertukaran gas □ Terapi nyeri sesuai dengan ruangpemulihan □ ya
Capilary refill : □ < 2 detik □ > 2 detik
□Kopingindividutidak instruksi dokter □ Pemberian terapi nyeri sesuai □Tidak
Kulit : □ hangat □dingin□ lembab □basah efektif □ Observasi luka operasi instruksi dokter
Perdarahan : □ Tidak □ Ya,.................. ml □Resikoterjadiinfeksi □ hitung balance cairan □ Menghitung balance cairan
3. TTV □Resiko injury/ jatuh □ Asesmen & manajemen □ Melakukan asemen dan manajemen □ ya □
TD : ……mmHgRR : …x/mnt, Sh : … ͦ C □Resikokurang volume risiko jatuh risiko jatuh Tidak
4. Kesadaran / Otak cairan □ …....................................... □ …..................................................... □ ya □
□ Composmentis□ Delirium □ Stupor □ Gangguan rasa nyeri □ …....................................... □ …..................................................... Tidak
□ ........................................ □ …....................................... □ ….....................................................
□ Apatis□ Somnolen□ Koma
□ …................................... □ …....................................... □ …..................................................... □ Ya □
GCS: □ Eye...... □ Verbal.......□ Mototrik....... □ …................................... □ …....................................... Tidak
□ ….....................................................
5. Skalanyeri □ …................................... □ …....................................... □ ….....................................................
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 □ …................................... □ …....................................... □ …..................................................... □ Ya □
6. Kandungkemih □ …..................................................... Tidak
□ Pasangkateter: □Tidak □Ya, Jmlurin : ….. ml
warna: □Jernih □Keruh □ Pekat □Merah/ darah □ Ya
7. Pencernaan □Tidak
□ Puasa□ Kembung□ Mual□ Muntah
□ Terpasang NGT
8. Ektremitas
Kulit: □ Utuh □ Terdapat luka □ diverban
Patahtulang : □ Ya□ Tidak
9. Lain-lain .................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Perawat Sirkulasi Perawat RR Verifikasi DPJP

(………………………. ) (………………………. )
(………………………. )
Nama& TTD Nama& TTD Nama& TTD