RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN / NURSING CARE PLAN

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN TGL/JAM PARAF

TERATASI
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan Perfusi jaringan serebral Mandiri
dengan: adequat setelah □ Kaji dan monitor status neurologis
□ Gangguan aliran darah; Oklusi, Perdarahan, dilakukan tindakan □ Kaji tingkat kesadaran /GCS
Vasospasme serebral, Edema serebral keperawatan selama □ Kaji pupil; ukuran, respon terhadap cahaya,
□ Proses peradangan ………… gerakan mata
□ Peningkatan TIK Kriteria hasil : □ Kaji reflek kornea dan reflek gag
□ Pasien dapat □ evaluasi keadaan motorik dan sensorik pasien
Data Subjektif : mempertahankan □Monitor tanda-tanda vital secara kontinu
□ ………………………. tingkat kesadaran, □Hitung irama denyut nadi, auskultasi adanya
□ ………………………. fungsi kognitif, murmur
□ ………………………. sensorik dan motorik, □ Pertahankan pasien bed rest, berikan lingkungan
orientasi tenang, batasi pengunjung, atur waktu istirahat dan
Data Objektif : □ Tanda-tanda vital aktifitas
□ Kesadaran …………………….. stabil, peningkatan □ Pertahankan kepala TT 30 - 45º hindari fleksi leher
□ GCS ……………………………. TIK tidak ada □ Kurangi aktifitas yang dapat menimbulkan
□ Vital Sign : TD … mmHg, RR……x/mm, □ Tidak terjadi deficit peningkatan TIK dan minimalkan valsava maneuver
HR……x/mm, S…………..ºC neurologis □ Pertahankan kepatenan jalan nafas dan lakukan
□ Penurunan fungsi sensorik suction dengan benar
□ Penurunan fungsi motorik □ Observasi adanya edema periorbita, ekomosis
□ Penurunan fungsi memori □ Pertahankan suhu tubuh dalam batas normal
□ Kerusakan pada nervus cranial ………
…………………………………………….. Kolaborasi :
□ Nyeri kepala □ Berikan oksigen sesuai indikasi
□ Mual, muntah □ Berikan obat :
□Kejang o Antikoagulan
□ Pupil …………. o Antihipertensi
□ Pola nafas …………… o Antifibrolitik
□ Refleks patologis o Antibiotik
□ Pandangan kabur o Steroid
□CT Scan ……………… o Diuretik osmotik
□MRI ………………… o Pelunak feses
□AGD ……………………….. □ Periksa lab
□ Test diagnostic
 CT Scan
 MRI

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN/NURSING CARE PLAN

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN TANGGAL PARAF
KEPERAWATAN TERATASI
Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan Mobilitas fisik adequat Mandiri
neuromuskuler : setelah perawatan □ Kaji kemampuan mobilisasi/
□ Kelemahan umum motorik, Fungsional
selama…………………..
□ Defisit neurologis
□ Monitor fungsi motorik dan
□ Parestesia
□ Paralisis Kriteria hasil : sensorik setiap hari
□ Mempertahankan □ Ajarkan untuk alih posisi, bantu bila
Data Subjektif : keutuhan tubuh secara pasien tidak mampu
□ Pasien mengatakan tidak bisa optimal; □ Ajarkan pasien untuk melakukan
menggerakkan/lemah ekstremitas o Tidak ada kontraktur ROM bantu bila pasien tidak mampu
sebelah…………. o Tidak ada atropi □ Monitor tanda-tanda tromboemboli
□ …………………………………. o Tidak ada foot drop dan konstipasi
□ …………………………………. o Kekuatan sendi □ Lakukan tindakan untuk meluruskan
maksimal postur tubuh, bila pasien ditempat
Data objektif : □ Mempertahankan tidur
□ Pasien tidak mampu menggerakkan : kekuatan /fungsi tubuh
o Tangan kanan/kiri o Gunakan papan kaki/food board
secara optimal
o Kaki kanan/kanan □ Mendemonstrasikan o Ubah posisi sendi bahu secara
□ Pasien tidak mampu memenuhi tekhnik/prilaku kontinu
kebutuhan ADL melakukan aktifitas o Sanggah tangan dan pergelangan
□ Therapy bed rest □ Mempertahankan pada posisi anatomi
□ Adanya paraplegi/paraparese integritas kulit
□ Observasi daerah yang tertekan;
□ Adanya hemiplegic/hemiparese □ Kebutuhan ADL
□ Adanya tremor terpenuhi o Warna kemerahan
□ Pergerakan/ambulasi dibantu o Edema, lecet
□Tonus otot kurang □ Lakukan masase pada daerah yang
□ Kekuatan otot……………………… tertekan
□ Atropi/kontraktur □ Gunakan alpa bed (matras anti
□ EMG …………………………………..
dekubitus)

Kolaborasi
□ Lakukan fisiotherapy; berikan
stimulasi elektrik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN/NURSING CARE PLAN

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN TANGGAL PARAF

KEPERAWATAN TERATASI
Gangguan komunikasi verbal/non verbal Komunikasi verbal / non Mandiri
berhubungan dengan : verbal efektif setelah □ Kaji kemampuan komunikasi ;
□ Gangguan sirkulasi gangguan bahasa dan bicara
dirawat selama ……….
□ Gangguan neuromuskuler
□ Pertahankan kontak mata dengan
□ Kelemahan umum
□ Kerusakan pada area wernick Kriteria hasil : pasien saat berkomunikasi
□ Kerusakan pada area broca □ Mampu menggunakan □ Ciptakan lingkungan penerimaan
metode komunikasi yang dan privasi :
Data Subjektif efektif baik verbal o Jangan terburu-buru
□ …………………………… maupun non verbal
o Bicara dengan perlahan dan
□ …………………………… □Terhindar dari tanda-
□ …………………………… tanda frustasi intonasi normal
□ Mampu o Kurangi bising lingkungan
Data Objektif : mengkomunikasikan o Jangan paksa pasien untuk
□ Pasien tidak mampu berkomunikasi kebtuhan dasa berkomunikasi
□ Tanda-tanda frustasi krn tidak mampu □ Mampu mengekspresikan
□ Gunakan kata-kata sederhana
berkomunikasi diri dan memahami orang
lain secara bertahap dan dengan
□ Disartria, aphasia
□ Kelemahan otot wajah bahasa tubuh
□ Kelemahan otot lidah □ Ajarkan tekhnik untuk memperbaiki
□ MRI …………………………………… bicara :
□ CT Scan …………………………….. o Instruksikan pasien untuk bicara
lambat dan dalam kalimat
pendek
o Pada awal pertanyaan gunakan
pertanyaan dengan ajawaban
‘ya’ atau ‘tidak”
o Dorong pasien untuk berbagi
perasaan dan keprihatinannya
□ Berikan respon terhadap prilaku
non verbal

Kolaborasi
□ Lakukan fisiotherapy; berikan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN/NURSING CARE PLAN
TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN
Gangguan persepsi dapat
Gangguan konsep diri : Harga diri diminimalisasi/tidak terjadi
rendah. setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ………
Data Subjektif :
□ …………………………… Kriteria hasil :
□ ……………………………
□ Mempertahankan tingkat
□ ……………………………
kesadaran dan fungsi
persepsi
Data Objektif :
□ Merndemonstrasikan
□ Diplopia
tingkah laku untuk
□ Pandangan kabur
mengkompensasikan
□ Aphasia sensorik
kekurangan
□ Penurunan tingkat kesadaran
□ Memori baik, dapast
□ Disorientasi
mengenal lingkungan,
□ Perubahan pola komunikasi
waktu, orang
□ Ketidakmampuan menilai
□ Kemampuan kognitif
meningkat seperti
o mampu menghitung
kembali dengan tepat
o kemampuan berfikir
logis
o mampu memecahkan
masakah dan
pengambilan
keputusan dengan
benar
therapy wicara
RENCANA TINDAKAN TANGGAL PARAF
KEPERAWATAN TERATASI
Mandiri
□ Kaji kemampuan persepsi pasien
dan penerimaan sensorik
□ Gunakan alat untuk membantu
meningkatkan memori pasien
□ Ciptakan lingkungan yang
sederhana dan pindahkan alat-alat
yang berbahaya
□ Tempatkan barang-barang pada
tempatnya semula
□ Orientasikan pasien pada
lingklungan , staf dan prosedur
tindakan.
□ Buatkan jadwal kegiatan sehari-
hari
□ Bantu pasien dalam aktifitas dan
mobilitas untuk mencegah injury
□ Perkenalkan foto orang-orang
terdekat pasien
□ Lakukan latihan memori yang
sederhana
□ Dokumentasikan kemampuan
memori pasien
□ Panggil pasien dengan nama
kesukaannya
□ Perkenalkan diri sebelum
berinteraksi dengan pasien
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN/NURSING CARE PLAN

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN TANGGAL PARAF

KEPERAWATAN TERATASI
Gangguan perawatan diri; ADL b/d deficit Perawatan diri; ADL pasien Mandiri
neuromuskuler; terpenuhi setelah dirawat □ Kaji kemampuan ADL pasien
□ Menurunnya kekuatan otot dan daya □ Anjurkan pasien untuk melakukan
selama ……….
tahan sendiri perawatan dirinya jika
□ Kahilangan kontrol otot mampu
□ Gangguan kognitif Kriteria hasil : □ Berikan umpan balik positif atas
□ Gangguan sensori □ Mendemonmstrasikan usaha pasien
□ Kerusakan memori perubahan dalam □ Bantu pasien secara bertahap
merawat diri; mandi, kebutuhan perawatan diri
Data Subjektif BAB, BAK, berpakaian, □ Pertahankan dukungan, sikap tegas,
□ …………………………… makan beri cukup waktu untuk
□ …………………………… □ Menampilkan aktifitas menyelesaikan perwatan diri
□ …………………………… perawatan secara mandiri

Data Objektif :
□ Adanya penurunan kesadaran Kolaborasi
□ Kelemahan fisik (hemiparese) □ Lakukan fisiotherapy: occupasi
□ Atropi otot therapy
□ Kontraktur otot
□ Ketidakmampuan melakukan ADL
sendiri
□ Ganggfuan motorik dan sensorik
□ Kerusakan kognitif
□ Adanya disorientasi

\
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN/NURSING CARE PLAN

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN TANGGAL PARAF

KEPERAWATAN TERATASI
Gangguan eliminasi urine; inkontinensia Eliminasi urine tidak Mandiri
sehubungan dengan; terganggu setelah dirawat □ Kaji kembali tipe inkontinensia dan
□ Menurunnya sensasi polanya
selama ……….
□ Disfungsi kognitif □ Buatkan jadwal untuk BAK
□ Kerusakan komunikasi □ Palpasi blader terhadap adanya
Kriteria hasil :
distensi
Data Subjektif □ Pola BAK normal
□ Berikan minum yang cukup 1500 -
□ Pasien mengatakan tidak mampu □ Pasien dapat
2000 ml jika tidak ada kontra indikasi
mengontrol BAK berkomunikasi sebelum
□ Lakukan perawatan kateter setiap
□ …………………………… BAK
hari
□ Kulit bersih dan kering
□ Monitor hasil urinalisa dan
Data Objektif : □ Terhindar dari infeksi
karakteristik urine
□ Inkontinensia saluran kemih
□ Jaga privasi pasien saat BAK
□ Blader penuh □ Hindari pasien minum sebelum tidur
□ Distensi Blader
Kolaborasi
□ Lakukan pemeriksaan RFT dan
urinalisa
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN/NURSING CARE PLAN

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN TANGGAL PARAF

KEPERAWATAN TERATASI
Gangguan eliminasi bowel; konstipasi, Eliminasi bowel tidak Mandiri
diare sehubungan dengan; terganggu setelah dirawat □ Kaji pola BAB pasien
□ Menurunnya control volunter □ Lakukan pemeriksaan peristaltik
selama ……….
□ Perubahan peristaltik □ Palpasi blader terhadap adanya
□ Kerusakan komunikasi distensi
□ Immobilisasi Kriteria hasil : □ Lakukan mobilisasi dan aktifitas
□ Pola BAB normal, feses sesuai kemampuan pasien
Data Subjektif lunak □ Kaji status nutrisi dan berikan diet
□ Pasien mengatakan tidak bisa □ Pasien menyatakan tinggi serat
BAB/BAB lebih dari 3X sehari secara verbal/non verbal □ Berikan minum ekstra
□ …………………………… kebutuhan-kebutuhan
defekasi Kolaborasi
Data Objektif : □ Berikan obat :
□ Feses keras/encer o Laksatif
□ Bising usus lambat/cepat o Suppositoria
□ Keadaan immobilisasi
o Enema
□ Penurunan kesadaran
□ Lakukan pemeriksaan RFT dan
urinalisa
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN/NURSING CARE PLAN

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN TANGGAL PARAF

KEPERAWATAN TERATASI
Resiko injury; jatuh berhubungan dengan; Injury tidak terjadi setelah Mandiri
□ Aktifitas kejang dilakukan tindakan □ Kaji status neurologi secara
□ Penurunan kesadaran berkesinambungan
keperawatan selama ……….
□ Penurunan status mental □ Pertahankan keamanan pasien;
□ Kerusakan persepsi sensori o Gunakan penghalang tempat tidur
□ Gelisah Kriteria hasil :
□ Mempertahankan tingkat o Kunci roda tempat tidur
□ Gangguan fungsi motorik
kesadaran dan orientasi o Siapkan suction
Data Subjektif □ Kejang tidak terjadi/dapat o Siapkan spatel
□ …………………………… diantisipasi/dapat o Siapkan oksigen
□ ……………………………. dikontrol □ Catat aktifitas kejang dan tunggui
□ ……………………………. □ Injury tidak terjadi pasien selama kejang
□ Kaji status neurologis dan tanda-
Data Objektif : tanda vital setelah kejang
□ Penurunan kesadaran; □ Orientasikan pasien kelingkungan
o Kesadaran ……………….. sekitar
o GCS ………………………. □ Jaga kenyamanan lingkungan
□ Aktifitas kejang:
o Tonik
o Klonik Kolaborasi
o Tonik klonik □ Berikan obat anti kejang
o Durasi ………………..
□ Perubahan status mental
□ Kerusakan persepsi
□ Orientasi kurang
□ Gangguan fungsi motorik
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN/NURSING CARE PLAN

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN TGL /JAM PARAF

KEPERAWATAN TERATASI
Gangguan rasa nyaman; peningkatan Rasa nyaman terpenuhi, Mandiri
suhu tubuh berhubungan dengan proses suhu tubuh kembali normal □ Monitor suhu tubuh sebelum dan
infeksi/peradangan setelah dilakukan tindakan
setelah dilakukan tindakan
□ Observasi tanda-tanda dehidrasi
Data Subjektif keperawatan selama ………. □ Catat intake dan output cairan
□ Pasien mengatakan badannya terasa □ Observasi jumlah dan warna urine
panas Kriteria hasil : □ Berikan minum ekstra ± 2000 cc/h
□ Pasien mengatakan haus □ Suhu tubuh normal 36,5 – □ Monitor tanda-tanda kejang
□ ……………………………. 37, 5 ºC □ Monitor hasil pemeriksaan
□ Tanda-tanda vital dalam laboratorium
Data Objektif : batas normal □ Berikan kompres
□ Suhu tubuh pasien ……………...ºC □ Turgor baik
□ Vital Sign : TD …….. mmHg, RR…… □ Urine jernih, jumlah
x/mm, HR……x/mm cukup Kolaborasi □
□ Kulit kering □ Berikan obat anti piretik
□ Turgor ……………….. □ Berikan/tingkatkan pemberian cairan
□ Urine : jumlah………cc/jam, warna……. intra vena
□ Hasil darah rutin :
o Hb………………..
o Ht………………………
o Leukosit………………..
o Trombosit……………..
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN/NURSING CARE PLAN

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN TGL /JAM PARAF

KEPERAWATAN TERATASI
Defisit (resiko) volume cairan Defisi volume cairan tidak Mandiri
berhubungan dengan : terjadi/dapat diatasi □ Monitor intake dan output cairan
□ Intake tidak aderkuat □ Observasi tanda-tanda dehidrasi
setelah dilakukan tindakan
□ Kehilangan cairan o Rasa haus
□ Terapi diuretik keperawatan selama ………. o Kulit kering
□ Pembatasan cairan o Turgor kurang
Kriteria hasil : o Kelemahan
Data Subjektif □ pasien dapat o Penurunan BB
□ Pasien mengeluhkan haus mempertahankan fungsi □ Observasi jumlah dan warna urine
□ ……………………………. hemodinamik □ Berikan minum ekstra ± 2000 cc/h
□ ……………………………. o TD dalam batas □ Monitor tanda-tanda kejang
normal □ Monitor hasil pemeriksaan
Data Objektif : o Denyut jantung laboratorium
□ Pembatasan cairan teratur o Elektrolit
□ Penggunaan obat-obat diuretic □ Cairan dan elektrolit o Hematokrit
□ Intake …….cc Out put …………..cc seimbang secara □ Berikan kompres
□ Dijumpai tyanda- tanda kekurangan proporsional
cairan □ Intake dan out put
o Mukosa kering seimbang
o Turgor ……………….. Kolaborasi □
□ Tidak dijumpai tanda-
□ Berikan obat anti piretik
o Mata cekung tanda dehidrasi
□ Berikan/tingkatkan pemberian cairan
o Kulit kering □ Urine jernih, jumlah
intra vena
o Suhu tubuh pasien cukup
……………...ºC
□ Vital Sign : TD …….. mmHg, RR……
x/mm, HR……x/mm
□ Urine : jumlah………cc/jam, warna…….
□ Hasil darah rutin :
o Hb………………..
 o Ht………………………
o Leukosit………………..
o Trombosit……………..

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN/NURSING CARE PLAN

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN TGL /JAM PARAF

KEPERAWATAN TERATASI
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Pemenuhhan kebutuhan Mandiri
tubuh berhubungan dengan anoreksia, nutrisi adekuat setrelah □ Kaji makanan kesukaan pasien
kelemahan, mual dan muintah, intake □ Berikan makanan pasien dalam porsi
dilakukan tindakan
yang tidak adekuat yang kecil tapi sering
keperawatan selama ……….. □ Usahan berbaring lebih dari satu jam
Data Subjektif setelah makan
□ Pasien mengatakan tidak nafsu makan, Kriteria hasil : □ Timbang BB setiap hari
mual dan muntah □ Nafsu makan pasien baik □ Kurangi minum sebelum makan
□ ……………………………. □ Pasien dapat □ Hindari keadaan yang dapat
□ ……………………………. menghabiskan makanan mengganggu selera makan :
yang disediakan oleh RS o Lingkungan yang kotor dan bau
□ Terjadi peningkatan BB o Tempat makan yang kurang bersih
Data Objektif : secara bertahap. o Suasana ruangan yang gaduh
□ Makanan yang disediakan tidak habis Kenaikan BB…..Kg/…… □ Sajikan makanan dalam keadaan
□ Penuruinan BB, □ tidak ditemukan tanda- hangat, hygiene dan menarik
o BB sebelum sakit ……..Kg, tanda kekurangan nutrisi □ Lakukan perawatan muluit
o BB saat ini ………………Kg □ Hb………
□ Adanya tanda-tanda kekurangan nutrisi □ Albumin ……….
o Anemis Kolaborasi □
o Cepat lelah □ Berikan obat anti emetik
□ TD ………..mmHg □ Lakukan pemeriksaan Hb dan albumin
□ Hasil lab : secara berkala
o HB ………………..mg %
o Albumin ………………..
 RENCANAASUHAN KEPERAWATAN/NURSING CARE PLAN

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN TGL /JAM PARAF

KEPERAWATAN TERATASI
Tidak efektif pola nafas berhubungan Pola nafas adekuat setelah Mandiri
dengan : dilakukan tindakan □ Kaji frekuensi, kedalaman, irama
Kerusakan neuromuskuler nafas
keperawatan selama ……….
Paralisis otot pernafasan □ Auskultasi bunyi nafas
Kontrol mekanisme ventilasi □ Pertahankan kebersihan jalan nafas,
Komplikasi pada paru-paru suction bila perlu
Kriteria hasil : □ Berikan posisi semi fowler
Data Subjektif □ Pasien menunjukkan pola □ Monitor tanda-tanda vital
□ Pasien mengeluh sulit bernafas nafas yang efektif
□ ……………………………. □ RR 16 – 20 x/m
□ …………………………….
Kolaborasi □
□ Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Data Objektif : □ Cek AGD
□ pola nafas…………… □ Hindari penggunaan obat sedative jika
□ Pernafasan cuping hidung mungkin
□ Penggunaan otot bantu nafas
□ Trauma pada cervical
□ vital sign :
o TD ………………mmHg
o HR ……………..X/m
o RR ……………..x/m
o S ……………….ºC
□ Nilai AGD :
o Ph ………………
o PaO2 ……………..
o PCO2 ……………
o H2CO3 ……………
 o BE ……………..
o SaO2 ………………

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN/NURSING CARE PLAN

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN TGL /JAM PARAF

KEPERAWATAN TERATASI
Tidak efektif bersihan jalan nafas Bersihan jalan nafas efektif Mandiri
berhubungan dengan tidak efektifnya setelah dilakukan tindakan □ Kaji kemampuan batuk dan produksi
reflek batuk, immobilisasi sekret
keperawatan selama ………
□ Pertahankan kepatenan jalan nafas;
Data Subjektif o Hindari fleksi leher
□ ……………………………. Kriteria hasil : o Bersihkan sekret
□ ……………………………. □ Batuk efektif □ Monitor warna, jumlah dan konsistensi
□ Pasien mampu sekret
mengeluarkan secret □ Lakukan suction
Data Objektif : □ Suara nafas normal □ Auskultasi bunyi nafas
□ Kemampuan batuk kurang atau tidak □ Tanda-tanda vital dalam □ Lakukan latihan nafas
ada batas normal □ Berikan minum hangat jika ada kontra
□ Suara nafas stridor □ Nilai AGD dalam batas indikasi
□ Takhipnea normal □ Monitor tanda-tanda vital
□ Nilai AGD :
o Ph ………………
o PO2 …………….. Kolaborasi
o PCO2 …………….. □ Lakukan kultur sputum
o Bicnat ……………… □ Cek AGD
o BE…………………. □ Berikan oksigen sesuai kebutuhan
o SaO2 ……………….
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN/NURSING CARE PLAN

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN TGL /JAM PARAF

KEPERAWATAN TERATASI
Nyeri berhubungan derngan nyeri kepala, Nyeri Mandiri
kaku kuduk, iritasi meningeal hilang/berkurang/dapat □ Kaji tingkat nyeri pasien
□ kaji gfaktor yang dapat meringankan
ditoleransi setelah
Data Subjektif atau memperberat nyeri
□ Pasien mengeluh nyeri kepala, kaku dilakukan tindakan □ Lakukan perubahan posisi untuk
pada leher dan merasa tidak nyaman keperawatan selama ……….. meningkatkan rasa nyaman
□ ……………………………. □ Jaga lingkungan untuk tetap nyaman
□ ……………………………. Kriteria hasil : o Mengurangi cahaya
□ Pasien menyampaikan o Mengurangi kebisingan
nyeri berkurang /hilang □ Lakukan masase pada daerah yang
Data Objektif : □ Ekspresi wajah biasa, nyeri , berikan kompres hangat
□ Ekspresi wajah …………. tidak menunjukkan rasa
□ Sikap tubuh …………… nyeri
□ Kaku kuduk positif □ Sikap tubuh tenang, tidak
□ vital sign : menunjukan rasa nyeri Kolaborasi □
o TD ………………mmHg □ Tanda-tanda vital dalam □ Berikan obat analgetik
o HR ……………..X/m batas normal
o RR ……………..x/m
o S ……………….ºC
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN/NURSING CARE PLAN

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN TGL /JAM PARAF

KEPERAWATAN TERATASI
Tidak efektif pola nafas berhubungan Pola nafas adekuat setelah Mandiri
dengan : dilakukan tindakan □ Kaji frekuensi, kedalaman, irama
□ Kerusakan neuromuskuler nafas
keperawatan selama ……….
□ Paralisis otot pernafasan □ Auskultasi bunyi nafas
□ Kontrol mekanisme ventilasi □ Pertahankan kebersihan jalan nafas,
□ Komplikasi pada paru-paru suction bila perlu
Kriteria hasil : □ Berikan posisi semi fowler
Data Subjektif □ Pasien menunjukkan pola □ Monitor tanda-tanda vital
□ Pasien mengeluh sulit bernafas nafas yang efektif
□ ……………………………. □ RR 16 – 20 x/m
□ …………………………….
Kolaborasi □
□ Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Data Objektif : □ Cek AGD
□ pola nafas…………… □ Hindari penggunaan obat sedative jika
□ Pernafasan cuping hidung mungkin
□ Penggunaan otot bantu nafas
□ Trauma pada cervical
□ vital sign :
o TD ………………mmHg
o HR ……………..X/m
o RR ……………..x/m
o S ……………….ºC
□ Nilai AGD :
 o Ph ………………
o PaO2 ……………..
o PCO2 ……………
o H2CO3 ……………
o BE ……………..
o SaO2 ………………

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN/NURSING CARE PLAN

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN TGL /JAM PARAF

KEPERAWATAN TERATASI
Penurunan curah jantung b/d hilangnya Curah jantung adekuat Mandiri
tonus vasomotor (syok neurologi) setelah dilakukan tindakan □ Lakukan perubahan posisi secara
perlahan
keperawatan selama…………
Data Subjektif □ Kaji fungsi kardiovaskuler dan cegah
□ ……………………………. spinal shock
□ ……………………………. Kriteria hasil : o TD
□ Tanda-tanda vital dalam o Nadi Suhu
batas o Temperatur kulit
Data Objektif : □ Hemodinamik stabil o Status hidrasi
□ Kesadaran menurun □ Monitor secara berkala :
o Kesadaran …………………….. o Postural hipotensi
o GCS ……………………………. o Bradikardi
□ Keringat dingin o Disritmia
□ Penurunan produksi urine o Urine out put
□ vital sign :
o TD
o TD ………………mmHg
□ Lakukan ROM aktif / pasif
o HR ……………..X/m
o RR ……………..x/m
Kolaborasi □
o S ……………….ºC
□ Berikan atropin
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN/NURSING CARE PLAN

TGL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN TGL /JAM PARAF

KEPERAWATAN TERATASI
Curah jantung adekuat Mandiri
Gangguan perfusdi jaringan medulla setelah dilakukan tindakan □ Lakukan perubahan posisi secara
spinalis berhubungan dengan : perlahan
keperawatan selama…………
□ Kompresi □ Kaji fungsi kardiovaskuler dan cegah
□ Kontusio spinal shock
□ Edema Kriteria hasil : o TD
□ Tanda-tanda vital dalam o Nadi Suhu
Data Subjektif batas o Temperatur kulit
□ Pasien mengeluh nyeri pada □ Hemodinamik stabil o Status hidrasi
……………………………. □ Monitor secara berkala :
□ ……………………………. o Postural hipotensi
o Bradikardi
o Disritmia
Data Objektif :
o Urine out put
□
□ Keringat dingin o TD
□ Penurunan produksi urine □ Lakukan ROM aktif / pasif
□ vital sign :
o TD ………………mmHg Kolaborasi □
o HR ……………..X/m □ Berikan atropin
o RR ……………..x/m
o S ……………….ºC