CLINICAL PATHWAY Nomor CP :  
Tanggal
  :  
TUMOR MAMMAE SUSP MALIGNANCY berlaku
  Tanggal revisi :  
  RAWAT JALAN  
  Nama :    
  Tanggal Lahir :    
  Nomor RM :    
Catatan
  :                      
Khusus
                         
           
                             
  K1 K2 K3                
ASPEK PELAYANAN Tgl….... Tgl….... Tgl…....
  . . .                

  1. PENILAIAN DAN PEMANTAUAN MEDIS  

  Anamnesis  
  Tumor pada payudara □ □ □                
  Pembesaran kelenjar getah bening □ □ □                
  Metastasis □ □ □                
                             
                         
  Pemeriksaan fisik  
  Status performans □ □ □                
  Status generalis □ □ □                
  Status lokalis Inspeksi dan Palpasi □ □ □                
Pemeriksaan pembesaran kelenjar getah
 
bening
□ □ □                

                         

  2. PENILAIAN DAN PEMANTAUAN KEPERAWATAN  

  Pengkajian Awal □ □ □                
  pengkajian Lanjutan CPPT □ □ □                
                         
                         
  3. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS  

  Darah perifer lengkap dan diff count. (GR IA)     □                

  PT/APPT     □                
  SGOT, SGPT     □                
Ureum,
 
Creatinin
      □                

  Gula Darah Sewaktu     □                

Tes kehamilan pada wanita pre menoupose
 
sebelum kemoterapi (GR IA)
    □                

  Mammografi   □                  
  USG Mammae □                    
  USG Liver   □                    
  CT Scan Thorax     □                
  PCR SWAB     □                
Imunohistokimia, panel breast (ER, PR,
 
HER2, KI67)                      

  4. TINDAKAN MEDIS  
   
                         

  5. TINDAKAN KEPERAWATAN  

  Persiapan Pembedahan (SIKI I.14573) □                    

  Perawatan pasca anestesi ( SIKI I.06205 )   □                  
  Manajemen Nyeri ( SIKI.I08238 ) □ □ □                
  Perawatan luka ( SIKI I.14564 ) □ □ □                
  Perawatan Integritas Kulit ( SIKI I.11353 ) □ □ □                
Promosi Kesiapan Penerimaan informasi
 
(SIKI I.12470 )
□                    

  Reduksi ansiestas (SIKI I.09314 )   □                  

  Promosi Citra Tubuh(SIKI I.09305)     □                
  Manajemen Nutrisi (SIKI I.03119) □ □                  
  Manajemen Mual (SIKI I.03117)                      
   
  6. MEDIKASI  
                         
     
  7. FARMASI                        

                       
                       
                       
                             
  8. NUTRISI  

                         

                         
     
  9. Kegiatan (aktivitas, toileting, pencegahan jatuh)  

                         
                         
  10. Konsultasi dan komunikasi tim (rujuk ke spesialis atau unit lain, jadwal konferensi tim)  
  Spesialis Jantung (diatas 35 tahun)     □                
Spesialis Penyakit Dalam (bila ada penyakit
 
lain)     □                
  Spesialis Anestesi     □                
                         
  11. KONSELING PSIKOSOSIAL (KEPASTIAN DAN KENYAMANAN BAGI PASIEN/KELUARGA)  
                         

  12. Pendidikan dan komunikasi dengan pasien/keluarga (obat, diet, penggunaan alat, rehabilitasi dsb)  
                         
                         
                         
  13. Rencana discharge (penilaian outcome pasien yang harus dicapai sebelum pemulangan)  

                         
                         
                         
   
Tanda
  Variasi Pelayanan yang diberikan Tanggal Alasan  
Tangan
                     
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                             
   
Tanggal Tanggal
  :       :        
Masuk Keluar
                             
Kode
Diagnosa
  :       ICD :          
Utama
10
Kode
Diagnosa
  : ICD :    
Penyerta
10
Kode
  Komplikasi :       ICD :          
10
       
Tindakan Kode
  :       :          
Utama ICD 9
Kode
  Tindakan Lain :       :          
ICD 9