Laporan Bulanan (untuk anak usia 2 sampai 59 bulan) √

Nama Supervisor: Bulan: JUNI

Nama Fasilitas Kesehatan: Puskesmas Monkeulayu Kecamatan/Kabupaten: Gandapura/Bireuen
Kelomp
Jadwal Kunjugan
ok Umur Jenis Rujuk ? Pelaksanaan rujukan di Terpenuhinya pengobatan pada
(Dalam Kelamin
Kunjungan RDT Tanda Bahaya Klasifikasi
(Tanggal)
Ulang selanjutnya
hari pertama? dua hari pertama Bidan/Kader Kualitas
(Tanggal) mendapatka
Bulan)
Nama n

Tidak diperiksa

Riwayat kejang

Bergerak hanya

tarikan dinding

Ketersediaan
Tanggal Desa

dada ke dalam

Manajemen
Konsistensi

Masyarakat
Manajemen

Pengobatan
Keterangan

memuntahkan
12-59
Bidan/Kader pengawasan

jika disentuh

Logistik
Register
Kualitas
2-11

minum atau

Kasus
Pneumonia
Perempuan

Kedua atau

Obat
berikutnya
Y T Y T Y T Y T

Tidak bisa
Laki-Laki

semuanya
bulan ini?

menetek
Pertama

Disentri

Malaria
Negatif
Positif
(Y/T)

Diare
5/30/2021 Nopa Blang Rheu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5/31/2021 Raihantuljann Cot Mane 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6/1/2021 Nurdiana Monkeulayu 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 DEMAM
6/2/2021 Jumiana Monjambe 0 3 1 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 DEMAM
6/3/2021 Juliana Samuti Rayeuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6/4/2021 Nanda S. Samuti Makmur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6/5/2021 Intan Zuhra Samuti Aman 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6/6/2021 Maisura Samuti Krueng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 4 1 3 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala UPT. Dinas Kesehatan
Puskesmas Monkeulayu

MUSTAFA, SKM
NIP. 197203191995021001
Laporan Bulanan (untuk anak usia 2 sampai 59 bulan) √
Nama Supervisor: Bulan: MEI
Nama Fasilitas Kesehatan: Puskesmas Monkeulayu Kecamatan/Kabupaten: Gandapura/Bireuen
Kelomp
Jadwal Kunjugan
ok Umur Jenis Rujuk ? Pelaksanaan rujukan di Terpenuhinya pengobatan pada
(Dalam Kelamin
Kunjungan RDT Tanda Bahaya Klasifikasi
(Tanggal)
Ulang selanjutnya
hari pertama? dua hari pertama Bidan/Kader Kualitas
(Tanggal) mendapatka
Bulan)
Nama n

Tidak diperiksa

Riwayat kejang

Bergerak hanya

tarikan dinding

Ketersediaan
Tanggal Desa

dada ke dalam

Manajemen
Konsistensi

Masyarakat
Manajemen

Pengobatan
Keterangan

memuntahkan
12-59
Bidan/Kader pengawasan

jika disentuh

Logistik
Register
Kualitas
2-11

minum atau

Kasus
Pneumonia
Perempuan

Kedua atau

Obat
berikutnya
Y T Y T Y T Y T

Tidak bisa
Laki-Laki

semuanya
bulan ini?

menetek
Pertama

Disentri

Malaria
Negatif
Positif
(Y/T)

Diare
5/30/2021 Nopa Blang Rheu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5/31/2021 Raihantuljann Cot Mane 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6/1/2021 Nurdiana Monkeulayu 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 SEMBUH
6/2/2021 Jumiana Monjambe 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 SEMBUH
6/3/2021 Juliana Samuti Rayeuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6/4/2021 Nanda S. Samuti Makmur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6/5/2021 Intan Zuhra Samuti Aman 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6/6/2021 Maisura Samuti Krueng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala UPT. Dinas Kesehatan
Puskesmas Monkeulayu

MUSTAFA, SKM
NIP. 197203191995021001
Laporan Bulanan (untuk anak usia 2 sampai 59 bulan) √
Nama Supervisor: Bulan: APRIL
Nama Fasilitas Kesehatan: Puskesmas Monkeulayu Kecamatan/Kabupaten: Gandapura/Bireuen
Kelomp
Jadwal Kunjugan
ok Umur Jenis Rujuk ? Pelaksanaan rujukan di Terpenuhinya pengobatan pada
(Dalam Kelamin
Kunjungan RDT Tanda Bahaya Klasifikasi
(Tanggal)
Ulang selanjutnya
hari pertama? dua hari pertama Bidan/Kader Kualitas
(Tanggal) mendapatka
Bulan)
Nama n

Tidak diperiksa

Riwayat kejang

Bergerak hanya

tarikan dinding

Ketersediaan
Tanggal Desa

dada ke dalam

Manajemen
Konsistensi

Masyarakat
Manajemen

Pengobatan
Keterangan

memuntahkan
12-59
Bidan/Kader pengawasan

jika disentuh

Logistik
Register
Kualitas
2-11

minum atau

Kasus
Pneumonia
Perempuan

Kedua atau

Obat
berikutnya
Y T Y T Y T Y T

Tidak bisa
Laki-Laki

semuanya
bulan ini?

menetek
Pertama

Disentri

Malaria
Negatif
Positif
(Y/T)

Diare
30/03/2021 Nopa Blang Rheu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30/03/2021 Raihantuljann Cot Mane 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30/04/2021 Nurdiana Monkeulayu 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 SEMBUH
30/03/2021 Jumiana Monjambe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30/03/2021 Juliana Samuti Rayeuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30/03/2021 Nanda S. Samuti Makmur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30/03/2021 Intan Zuhra Samuti Aman 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30/03/2021 Maisura Samuti Krueng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala UPT. Dinas Kesehatan
Puskesmas Monkeulayu

MUSTAFA, SKM
NIP. 197203191995021001
Laporan Bulanan (untuk anak usia 2 sampai 59 bulan) √
Nama Supervisor: Bulan: MARET
Nama Fasilitas Kesehatan: Puskesmas Monkeulayu Kecamatan/Kabupaten: Gandapura/Bireuen
Kelomp
Jadwal Kunjugan
ok Umur Jenis Rujuk ? Pelaksanaan rujukan di Terpenuhinya pengobatan pada
(Dalam Kelamin
Kunjungan RDT Tanda Bahaya Klasifikasi
(Tanggal)
Ulang selanjutnya
hari pertama? dua hari pertama Bidan/Kader Kualitas
(Tanggal) mendapatka
Bulan)
Nama n

Tidak diperiksa

Riwayat kejang

Bergerak hanya

tarikan dinding

Ketersediaan
Tanggal Desa

dada ke dalam

Manajemen
Konsistensi

Masyarakat
Manajemen

Pengobatan
Keterangan

memuntahkan
12-59
Bidan/Kader pengawasan

jika disentuh

Logistik
Register
Kualitas
2-11

minum atau

Kasus
Pneumonia
Perempuan

Kedua atau

Obat
berikutnya
Y T Y T Y T Y T

Tidak bisa
Laki-Laki

semuanya
bulan ini?

menetek
Pertama

Disentri

Malaria
Negatif
Positif
(Y/T)

Diare
30/03/2021 Nopa Blang Rheu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30/03/2021 Raihantuljann Cot Mane 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30/03/2021 Nurdiana Monkeulayu 3 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 sembuh
30/03/2021 Jumiana Monjambe 0 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30/03/2021 Juliana Samuti Rayeuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30/03/2021 Nanda S. Samuti Makmur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30/03/2021 Intan Zuhra Samuti Aman 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30/03/2021 Maisura Samuti Krueng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 3 2 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala UPT. Dinas Kesehatan
Puskesmas Monkeulayu

MUSTAFA, SKM
NIP. 197203191995021001
Laporan Bulanan (untuk anak usia 2 sampai 59 bulan) √
Nama Supervisor: Bulan: FEBRUARI
Nama Fasilitas Kesehatan: Puskesmas Monkeulayu Kecamatan/Kabupaten: Gandapura/Bireuen
Kelomp
Jadwal Kunjugan
ok Umur Jenis Rujuk ? Pelaksanaan rujukan di Terpenuhinya pengobatan pada
(Dalam Kelamin
Kunjungan RDT Tanda Bahaya Klasifikasi
(Tanggal)
Ulang selanjutnya
hari pertama? dua hari pertama Bidan/Kader Kualitas
(Tanggal) mendapatka
Bulan)
Nama n

Tidak diperiksa

Riwayat kejang

Bergerak hanya

tarikan dinding

Ketersediaan
Tanggal Desa

dada ke dalam

Manajemen
Konsistensi

Masyarakat
Manajemen

Pengobatan
Keterangan

memuntahkan
12-59
Bidan/Kader pengawasan

jika disentuh

Logistik
Register
Kualitas
2-11

minum atau

Kasus
Pneumonia
Perempuan

Kedua atau

Obat
berikutnya
Y T Y T Y T Y T

Tidak bisa
Laki-Laki

semuanya
bulan ini?

menetek
Pertama

Disentri

Malaria
Negatif
Positif
(Y/T)

Diare
1/30/2021 Nopa Blang Rheu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1/30/2021 Raihantuljann Cot Mane 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1/30/2021 Uci Saphira Monkeulayu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1/30/2021 Jumiana Monjambe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1/30/2021 Juliana Samuti Rayeuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1/30/2021 Nanda S. Samuti Makmur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1/30/2021 Intan Zuhra Samuti Aman 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1/30/2021 Maisura Samuti Krueng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Monkeulayu, 28 FEBRUARI 2021

Mengetahui,
Ka. Puskesmas

MUSTAFA, SKM
NIP. 197203191995021001
Laporan Bulanan (untuk anak usia 2 sampai 59 bulan) √
Nama Supervisor: Bulan: JANUARI
Nama Fasilitas Kesehatan: Puskesmas Monkeulayu Kecamatan/Kabupaten: Gandapura/Bireuen
Kelomp
Jadwal Kunjugan
ok Umur Jenis Rujuk ? Pelaksanaan rujukan di Terpenuhinya pengobatan pada
(Dalam Kelamin
Kunjungan RDT Tanda Bahaya Klasifikasi
(Tanggal)
Ulang selanjutnya
hari pertama? dua hari pertama Bidan/Kader Kualitas
(Tanggal) mendapatka
Bulan)
Nama n

Tidak diperiksa

Riwayat kejang

Bergerak hanya

tarikan dinding

Ketersediaan
Tanggal Desa

dada ke dalam

Manajemen
Konsistensi

Masyarakat
Manajemen

Pengobatan
Keterangan

memuntahkan
12-59
Bidan/Kader pengawasan

jika disentuh

Logistik
Register
Kualitas
2-11

minum atau

Kasus
Pneumonia
Perempuan

Kedua atau

Obat
berikutnya
Y T Y T Y T Y T

Tidak bisa
Laki-Laki

semuanya
bulan ini?

menetek
Pertama

Disentri

Malaria
Negatif
Positif
(Y/T)

Diare
1/30/2021 Nopa Blang Rheu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1/30/2021 Raihantuljann Cot Mane 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1/30/2021 Uci Saphira Monkeulayu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1/30/2021 Jumiana Monjambe 0 5 0 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1/30/2021 Juliana Samuti Rayeuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1/30/2021 Nanda S. Samuti Makmur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1/30/2021 Intan Zuhra Samuti Aman 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1/30/2021 Maisura Samuti Krueng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 5 0 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Monkeulayu, 30 JANUARI 2021

Mengetahui,
Ka. Puskesmas

MUSTAFA, SKM
NIP. 197203191995021001