C.

OUTPUT Kabupaten/Kota : BIREUEN

BULAN : JUNI 2021

Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
NO VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Jumlah total kunjungan balita sakit 2bl- 20
5th
2 Jumlah Kunjungan balita sakit dilayani 18
MTBS
3 Jumlah total kunjungan bayi muda < 2 bl 0
4 Jumlah kunjungan bayi muda dilayani
MTBM 0
s
BAYI 2 BULAN - 5 TAHUN
1 Pneumonia berat 0
2 Pneumonia 0
3 Batuk bukan pnemonia 15
4 Diare dehidrasi berat 0
5 Diare dehidrasi ringan/sedang 0
6 Diare tanpa dehidrasi 2
7 Diare persisten berat 0
8 Diare Persisten 0
9 Disentri 0
10 Penyakit berat dengan demam (endemis
malaria) 0
11 Malaria 0
12 Demam mungkin bukan malaria 0
13 Penyaki berat dengan demam 0
14 Demam bukan malaria 0
15 Campak dengan komplikasi berat 0
16 Campak dengan komplikasi pada mata
dan/atau mulut 0
17 Campak 0
18 Demam Berdarah dengue (DBD) 0
19 Demam mungkin DBD 0
20 Demam mungkin bukan DBD 13
21 Mastoiditis 0
22 Infeksi Telinga akut 0
23 Infeksi telinga kronis 0
24 Tidak ada infeksi telinga 0
25 Gizi buruk dengan komplikasi 0
26 Gizi buruk tanpa komplikasi 0
27 Gizi kurang 0
28 Gizi Baik 18
29 Anemia berat 0
30 Anemia 0
31 Tidak anemia 18
32 Infeksi HIV terkonfirmasi 0
33 Diduga terinfeksi HIV 0
34 Terpajan HIV 0
35 Mungkin bukan infeksi HIV 0
36 Keluhan lainnya 0
BAYI MUDA
1 Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri
berat 0
2 Infeksi bakteri lokal 0
3 Mungkin bukan infeksi 0
4 Ikterus berat 0
5 Ikterus 0
6 Tidak ada Ikterus 0
7 Diare dehidrasi berat 0
8 Diare dehidrasi ringan/sedang 0
9 Diare tanpa dehidrasi 0
10 Infeksi HIV terkonfirmasi 0
11 Terpajan HIV 0
12 Mungkin bukan infeksi HIV 0
13 Berat Badan Rendah Menurut Umur
dan/atau masalah pemberian ASI 0
14 Berat Badan Tidak Rendah Menurut
Umur dan tidak masalah pemberian ASI 0
15 Keluhan lainnya 0
 LEMBAR SUPERVISI FASILITATIF
SUPERVISI MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS)
DI PUSKESMAS : SIMPANG MAMPLAM
TANGGAL : 31 MEI 2021

JUMLAH TENAGA KESEHATAN

JENIS TENAGA Mengikuti Pelatihan Mengikuti Berperan Aktif Sebagai Fasilitator Sebagai Pendamping
Total Tenaga
(formal) MTBS Kalakarya MTBS Melayani MTBS MTBS Kalakarya MTBS

DOKTER 1 1 1 1 1 1
PERAWAT 1 1 1 ─ ─ ─
BIDAN 3 2 3 2 1 1
 LEMBAR SUPERVISI FASILITATIF
SUPERVISI MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS)
DI PUSKESMAS : SIMPANG MAMPLAM
TANGGAL :

JUMLAH TENAGA KESEHATAN

JENIS TENAGA Mengikuti Mengikuti

Total Tenaga Pelatihan Kalakarya Berperan Aktif Melayani MTBS Sebagai Fasilitator MTBS
(formal) MTBS MTBS

DOKTER
PERAWAT
BIDAN
 LEMBAR SUPERVISI FASILITATIF
SUPERVISI MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS)
DI PUSKESMAS
TANGGAL

JUMLAH TENAGA KESEHATAN

Sebagai
JENIS TENAGA Mengikuti Sebagai Sebagai JENIS TENA
Pendamping Mengikuti Berperan Aktif
Total Tenaga Pelatihan Fasilitator Pendamping
Kalakarya Kalakarya MTBS Melayani MTBS
(formal) MTBS MTBS Kalakarya MTBS
MTBS

DOKTER DOKTER
PERAWAT PERAWAT
BIDAN BIDAN

LEMBAR SUPERVISI FASILITATIF

SUPERVISI MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS)

DI PUSKESMAS
TANGGAL

JUMLAH TENAGA KESEHATAN

JENIS TENAGA Mengikuti Sebagai Sebagai

Mengikuti Berperan Aktif
Total Tenaga Pelatihan Fasilitator Pendamping
Kalakarya MTBS Melayani MTBS
(formal) MTBS MTBS Kalakarya MTBS

DOKTER
PERAWAT
BIDAN

LEMBAR SUPERVISI FASILITATIF

SUPERVISI MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS)
DI PUSKESMAS
TANGGAL

JUMLAH TENAGA KESEHATAN

JENIS TENAGA Mengikuti Sebagai Sebagai

Mengikuti Berperan Aktif
Total Tenaga Pelatihan Fasilitator Pendamping
Kalakarya MTBS Melayani MTBS
(formal) MTBS MTBS Kalakarya MTBS

DOKTER
PERAWAT
BIDAN
 LEMBAR SUPERVISI FASILITATIF L
SUPERVISI MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS) SUPER
DI PUSKESMAS
TANGGAL

JUMLAH TENAGA KESEHATAN

JENIS TENAGA Mengikuti Sebagai Sebagai JENIS TENAGA

Mengikuti Berperan Aktif
Total Tenaga Pelatihan Fasilitator Pendamping
Kalakarya MTBS Melayani MTBS
(formal) MTBS MTBS Kalakarya MTBS

DOKTER DOKTER
ERAWAT PERAWAT
IDAN BIDAN
 LEMBAR SUPERVISI FASILITATIF
SUPERVISI MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS)
DI PUSKESMAS
TANGGAL

JUMLAH TENAGA KESEHATAN

Mengikuti Sebagai Sebagai

Mengikuti Berperan Aktif
Total Tenaga Pelatihan Fasilitator Pendamping
Kalakarya MTBS Melayani MTBS
(formal) MTBS MTBS Kalakarya MTBS
 LEMBAR SUPERVISI FASILITATIF
DI PUSKESMAS : SIMPANG MAM DI PUSKESMAS DI PUSKESMAS DI PUSKESMAS DI PUSKESMAS
TANGGAL : 31 MEI 2021 TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL

A. INPUT
NO VARIABEL YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Tersedia alur pelayanan MTBS yang efektif √
2 Tersedia Buku Bagan MTBS di ruang periksa √
3 Formulir Pencatatan selalu mencukupi √
4 Buku KIA selalu mencukupi kebutuhan √
5 Tersedia Buku Register Rawat Jalan √
6 Tersedia alat yang berfungsi baik : √
Termometer axilla √ Rusak
Alat pengukur tekanan darah anak √
Timer / jam tangan dengan jarum detik √
Timbangan berat badan bayi dan anak √
Alat ukur panjang dan tinggi badan √
Pita Pengukur LiLA √
7 Obat-obatan MTBS selalu mencukupi *) √
8 Tersedia sarana pendukung lain :
Tempat pelayanan MTBS √
Pojok Gizi √
Imunisasi √
Laboratorium √
Pojok URO √
Farmasi √
Lain-lain
9 Tenaga Pelaksana MTBS mencukupi *) √
*) Yang dimaksud cukup adalah sesuai kebutuhan puskesmas, tersedia saat diperlukan

B. PROSES
NO VARIABEL YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN YA TIDAK KETERANGAN
1 Pelayanan MTBS dilaksanakan setiap hari √
2 Semua balita sakit dan bayi muda dilayani dengan √
MTBS

3 Puskesmas membuat perencanaan :

Usulan kebutuhan obat MTBS √
Usulan pengadaan alat untuk MTBS √
Buku KIA √
 Formulir pencatatan MTBS √
4 Dilakukan diseminasi informasi MTBS*) √
5 Dilakukan supervisi internal (oleh pendamping/ √
kapus/ fasilitator)

6 Adanya keterkaitan MTBS dengan :

Pojok URO √
Pojok Gizi √
Farmasi/pemberian obat √
Imunisasi √
Laboratorium √
Perkesmas (kunjungan rumah) √
Program KIA (kunjungan neonatus) √
Sistem pencatatan dan pelaporan √
*)
YA, bila dilakukan penyebaran informasi dalam bentuk tulisan (edaran, selebaran, dll) atau
pembahasan dalam forum internal puskesmas (lokakarya mini, dll) atau Kalakarya MTBS
TIDAK, bila tidak ada penyebaran informasi atau pembahasan dalam forum.
KETERANGAN, berisi faktor pendukung dan kendala yang ada