Laporan Bulanan (untuk anak usia 2 sampai 59 bulan)

Nama Supervisor : Bulan : JANUARI 2021

Nama Fasilitas Kesehatan : Kecamatan /Kab : : PEUSANGAN SELATAN/Bireuen
Terpenu
Jadwal Pelaksan
kunjunga aan hinya
Jenis Rujuk? n ulang rujukan pengoba
Kunjungan RDT Tanda Bahaya Klasifikasi tan pada Kualitas
Kelompo kelamin (Tanggal) selanjutn di hari
dua hari
k umur ya pertama
(tanggal) ? pertama
(dalam ?
bulan)
Bidan
/Kader

Tidak bisa minum atau menetek

mendapat

Tarikan dinding dada ke dalam

Bergerak hanya jika disentuh
Tanggal Nama Bidan Desa Desa kan Keterangan
pengawas

Memuntahkan semuanya

Manajemen masyarakat
Konsistensi pengobatan
an bulan

Kedua atau Berikutnya

ini? (Y/T)
Y T Y T Y T Y T

Ketersediaan obat
Manajemen kasus

Kualitas register
Riwayat kejang
12-59

Tidak diperiksa
2-11

Perempuan

Pneumonia
Pertama
Laki-laki

Disentri

Malaria

Logistik
Negatif
Positif

Diare
Erna A. md, Keb Lueng Baro
Sri mawarni A. md, Keb Lueng Kuli
Narwati A. md,Keb Blang Cut
Murni A. md, Keb Mata Ie
Ziyana A. md,Keb Blang Pala
Rosna A. md, Keb Krueng Beukah
Hasliana A. md,Keb Uteun Raya
Nova Susanti A. md,Keb Uteun Gathom
Zakiati A. md, Keb Mee Rayeek 1 1 2 2 2 1 1 1 1 v v sembuh
Zulfida A. md,Keb Teupin Reudeup
Lita Misra A. md,Keb Ceubrek
Yussanti A. md, Keb Geulanggang Labu
Fitriana A. md,Keb Ulee Jalan
Sari Safitri A. md,Keb Pulo Panyang
Deasy A.md,Keb Paya Crot
Desi Yanti A. md,Keb Darul Aman
Anizar A. md,Keb Tanjong Beuridi
Nurul Hayati A. md,Keb Darussalam
Titien Yusniar A. md,Keb Pulo Harapan
Ema Safitri A. md,Keb Blang Mane
Maryani A. md,Keb Suwak
Total
LAPORAN BULANAN UNTUK BAYI UMUR 0-2 BULAN

Nama Supervisor : Bulan : JANUARI 2021

Nama Fasilitas Kesehatan : Kecamatan/ Kabupaten : PEUSANGAN SELATAN

Kepatuhan

Jumlah Kunjungan Rumah Postnatal (Umur dalam Berat badan Lahir PMK- Hasil
Persalinan Tempat Lahir jam dan hari) Bidan melaksanakanya rendah Gejala Kemungkinan Infeksi Bakteri Berat Infeksi Bakteri Lokal Penanganan
Rujukan Kontak PMK-ASI Pengobatan
(dosis dan pengobatan
sebagai KN kulit ke ekslusif lamanya
kulit

K2 (3-7 hari) K3 (8-28

Rumah K1 (6-48 jam) Y T

Conjuntivitis/ infeksi mata

Nama Tenaga Kesehatan/

Suhu
Nama Desa hari) Keterangan

Tarikan dinding dada ke

Kader

Tidak mau menetek

Bergerak hanya jika

(menghisap lemah)
Fasilitas Kesehatan

Penanganan sepsis
infeksi lokal lainya

Salap Tetracycline
Lahir Lahir

infeksi kulit lokal

infeksi tali pusat

Y T Y T Y T Y T

Status Survival
mati hidup

Gentian violet
2000-2500 gr
Bukan nakes
Y T Y T Y T

dirangsang
< 2000 gr

Sembuh
T ≥ 37.5

T < 37.5
RR ≥ 60

Kejang
dalam
Nakes

Rujuk
PMK
Erna A.md,keb Lueng Baro 0 0 0 0 0 0 0

Sri mawarni A.md, keb Lueng Kuli 0 0 0 0 0 0 0

Narwati A, mD, keb Blang Cut 0 0 0 0 0 0 0

Murni A, md, keb Mata Ie 1 1 1 1 1 1 1

Ziana A, md, keb Blang Pala 0 0 0 0 0 0 0

Rosna A.md, keb Krueng Beukah 0 0 0 0 0 0 0

Hasliana A.md, keb Uteun Raya 0 0 0 0 0 0 0

Nova Susanti A. md, keb Uteun Gathom 2 2 2 2 2 2 2

Zakiati A. md, keb Mee Rayeek 1 1 1 1 1 1 1

Zulfida A. md, keb Teupin Reudeup 1 1 1 1 1 1 1

Lita misra A. md, keb Ceubrek 0 0 0 0 0 0 0

Yussanti A. md, keb Geulanggang Labu 0 0 0 0 2 0 2 0 0

Fitriana A. md, keb Ulee Jalan 0 0 0 0 0 0 0

Sari safitri A.md, keb Pulo Panyang 1 3 3 3 3 3 3 3

Deasy A. md, keb Paya Crot 1 1 1 1 1 1 1

Desi yanti A.md, keb Darul Aman 2 2 2 2 2 2 1 1 0 kembar

Anizar A. md, keb Tanjong Beuridi 7 7 7 7 7 6 1 1 6

Nurul Hayati A. md, keb Darussalam 3 3 3 3 3 3 3

Titien yuniar A. md, keb Pulo Harapan 1 1 1 1 1 1 1

Ema safitri A. md, keb Blang Mane 2 2 2 2 2 2 2

Maryani A. md, keb Suwak 2 2 2 2 2 2 2

Total
1 26 26 26 26 2 26 2 25 1 2 1 23
*PMK : Perawatan Metode Kanguru 52
*Umur : Tulis "1" (jika umur > 1 bulan)
*Sembuh : jika kasus yang ditangani oleh petugas CCM berhasil
*Status survival : Tulis "1" (jika hidup); tulis "2" (jika meninggal)
Laporan Bulanan (untuk anak usia 2 sampai 59 bulan)
Nama Supervisor : Bulan : FEBRUARI 2021
Nama Fasilitas Kesehatan : Kecamatan /Kab : : PEUSANGAN SELATAN/Bireuen
Terpenu
Jadwal Pelaksan
kunjunga aan hinya
Jenis Rujuk? n ulang rujukan pengoba
Kunjungan RDT Tanda Bahaya Klasifikasi tan pada Kualitas
Kelompo kelamin (Tanggal) selanjutn di hari
dua hari
k umur ya pertama
(tanggal) ? pertama
(dalam ?
bulan)
Bidan
/Kader

Tidak bisa minum atau menetek

mendapat

Tarikan dinding dada ke dalam

Bergerak hanya jika disentuh
Tanggal Nama Bidan Desa Desa kan Keterangan
pengawas

Memuntahkan semuanya

Manajemen masyarakat
Konsistensi pengobatan
an bulan

Kedua atau Berikutnya

ini? (Y/T)
Y T Y T Y T Y T

Ketersediaan obat
Manajemen kasus

Kualitas register
Riwayat kejang
12-59

Tidak diperiksa
2-11

Perempuan

Pneumonia
Pertama
Laki-laki

Disentri

Malaria

Logistik
Negatif
Positif

Diare
Erna A. md, Keb Lueng Baro
Sri mawarni A. md, Keb Lueng Kuli
Narwati A. md,Keb Blang Cut
Murni A. md, Keb Mata Ie
Ziyana A. md,Keb Blang Pala
Rosna A. md, Keb Krueng Beukah
Hasliana A. md,Keb Uteun Raya
Nova Susanti A. md,Keb Uteun Gathom 1 1 1 1 1 1 sembuh
Zakiati A. md, Keb Mee Rayeek
Zulfida A. md,Keb Teupin Reudeup
Lita Misra A. md,Keb Ceubrek
Yussanti A. md, Keb Geulanggang Labu
Fitriana A. md,Keb Ulee Jalan
Sari Safitri A. md,Keb Pulo Panyang
Deasy A.md,Keb Paya Crot
Desi Yanti A. md,Keb Darul Aman
Anizar A. md,Keb Tanjong Beuridi
Nurul Hayati A. md,Keb Darussalam
Titien Yusniar A. md,Keb Pulo Harapan
Ema Safitri A. md,Keb Blang Mane
Maryani A. md,Keb Suwak
Total
Feb By

Nama Supervisor : Bulan : FEBRUARI 2021

Nama Fasilitas Kesehatan : Kecamatan/ Kabupaten : PEUSANGAN SELATAN

Kepatuhan

Jumlah Kunjungan Rumah Postnatal (Umur dalam Berat badan Lahir PMK- Hasil
Persalinan Tempat Lahir jam dan hari) Bidan melaksanakanya rendah Gejala Kemungkinan Infeksi Bakteri Berat Infeksi Bakteri Lokal Penanganan
Rujukan Kontak PMK-ASI Pengobatan
(dosis dan pengobatan
sebagai KN kulit ke ekslusif lamanya
kulit

K2 (3-7 hari) K3 (8-28

Rumah K1 (6-48 jam) Y T

Conjuntivitis/ infeksi mata

Nama Tenaga Kesehatan/

Suhu
Nama Desa hari) Keterangan

Tarikan dinding dada ke

Kader

Tidak mau menetek

Bergerak hanya jika

(menghisap lemah)
Fasilitas Kesehatan

Penanganan sepsis
infeksi lokal lainya

Salap Tetracycline
Lahir Lahir

infeksi kulit lokal

infeksi tali pusat

Y T Y T Y T Y T

Status Survival
mati hidup

Gentian violet
2000-2500 gr
Bukan nakes
Y T Y T Y T

dirangsang
< 2000 gr

Sembuh
T ≥ 37.5

T < 37.5
RR ≥ 60

Kejang
dalam
Nakes

Rujuk
PMK
Erna A.md,keb Lueng Baro 0 0 0 0 0 0 0

Sri mawarni A.md, keb Lueng Kuli 0 0 0 0 0 0 0

Narwati A, mD, keb Blang Cut 0 0 0 0 0 0 0

Murni A, md, keb Mata Ie 1 1 1 1 1 1 1

Ziana A, md, keb Blang Pala 0 0 0 0 0 0 0

Rosna A.md, keb Krueng Beukah 2 2 2 2 2 2 2

Hasliana A.md, keb Uteun Raya 1 1 1 1 1 1 1

Nova Susanti A. md, keb Uteun Gathom 3 3 3 3 3 3 3

Zakiati A. md, keb Mee Rayeek 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 0 Meninggal

Zulfida A. md, keb Teupin Reudeup 1 1 1 1 0 1 0 1 1 0 Meninggal

Lita misra A. md, keb Ceubrek 0 0 0 0 0 0 0

Yussanti A. md, keb Geulanggang Labu 1 1 1 1 1 1 1

Fitriana A. md, keb Ulee Jalan 2 2 2 2 2 2 2

Sari safitri A.md, keb Pulo Panyang 1 1 1 1 1 1 1

Deasy A. md, keb Paya Crot 0 0 0 0 0 0 0

Desi yanti A.md, keb Darul Aman 4 4 4 4 4 4 2 2 kembar

Anizar A. md, keb Tanjong Beuridi 6 6 6 6 6 6 6

Nurul Hayati A. md, keb Darussalam 1 1 1 1 1 1 1

Titien yuniar A. md, keb Pulo Harapan 0 0 0 0 0 0 0

Ema safitri A. md, keb Blang Mane 3 3 3 3 3 3 3

Maryani A. md, keb Suwak 3 3 3 3 3 3 3

Total
30 30 30 29 1 28 2 28 2 2 4 26
*PMK : Perawatan Metode Kanguru 60
*Umur : Tulis "1" (jika umur > 1 bulan)
*Sembuh : jika kasus yang ditangani oleh petugas CCM berhasil
*Status survival : Tulis "1" (jika hidup); tulis "2" (jika meninggal)
Laporan Bulanan (untuk anak usia 2 sampai 59 bulan)
Nama Supervisor : Bulan : MARET 2021
Nama Fasilitas Kesehatan : Kecamatan /Kab : : PEUSANGAN SELATAN/Bireuen
Terpenu
Jadwal Pelaksan
kunjunga aan hinya
Jenis Rujuk? n ulang rujukan pengoba
Kunjungan RDT Tanda Bahaya Klasifikasi tan pada Kualitas
Kelompo kelamin (Tanggal) selanjutn di hari
dua hari
k umur ya pertama
(tanggal) ? pertama
(dalam ?
bulan)
Bidan
/Kader

Tidak bisa minum atau menetek

mendapat

Tarikan dinding dada ke dalam

Bergerak hanya jika disentuh
Tanggal Nama Bidan Desa Desa kan Keterangan
pengawas

Memuntahkan semuanya

Manajemen masyarakat
Konsistensi pengobatan
an bulan

Kedua atau Berikutnya

ini? (Y/T)
Y T Y T Y T Y T

Ketersediaan obat
Manajemen kasus

Kualitas register
Riwayat kejang
12-59

Tidak diperiksa
2-11

Perempuan

Pneumonia
Pertama
Laki-laki

Disentri

Malaria

Logistik
Negatif
Positif

Diare
Erna A. md, Keb Lueng Baro
Sri mawarni A. md, Keb Lueng Kuli
Narwati A. md,Keb Blang Cut
Murni A. md, Keb Mata Ie
Ziyana A. md,Keb Blang Pala
Rosna A. md, Keb Krueng Beukah
Hasliana A. md,Keb Uteun Raya
Nova Susanti A. md,Keb Uteun Gathom
Zakiati A. md, Keb Mee Rayeek 1 1 1 1 1 Sembuh
Zulfida A. md,Keb Teupin Reudeup
Lita Misra A. md,Keb Ceubrek
Yussanti A. md, Keb Geulanggang Labu
Fitriana A. md,Keb Ulee Jalan
Sari Safitri A. md,Keb Pulo Panyang
Deasy A.md,Keb Paya Crot
Desi Yanti A. md,Keb Darul Aman 2 1 2 2
Anizar A. md,Keb Tanjong Beuridi
Nurul Hayati A. md,Keb Darussalam 1 1
Titien Yusniar A. md,Keb Pulo Harapan
Ema Safitri A. md,Keb Blang Mane 1 1 1 1 1 1 Rujuk Rs Fauziah
Maryani A. md,Keb Suwak
Total
Feb By

Nama Supervisor : Bulan : MARET 2021

Nama Fasilitas Kesehatan : Kecamatan/ Kabupaten : PEUSANGAN SELATAN

Kepatuhan

Jumlah Kunjungan Rumah Postnatal (Umur dalam Berat badan Lahir PMK- Hasil
Persalinan Tempat Lahir jam dan hari) Bidan melaksanakanya rendah Gejala Kemungkinan Infeksi Bakteri Berat Infeksi Bakteri Lokal Penanganan
Rujukan Kontak PMK-ASI Pengobatan
(dosis dan pengobatan
sebagai KN kulit ke ekslusif lamanya
kulit

K2 (3-7 hari) K3 (8-28

Rumah K1 (6-48 jam) Y T

Conjuntivitis/ infeksi mata

Nama Tenaga Kesehatan/

Suhu
Nama Desa hari) Keterangan

Tarikan dinding dada ke

Kader

Tidak mau menetek

Bergerak hanya jika

(menghisap lemah)
Fasilitas Kesehatan

Penanganan sepsis
infeksi lokal lainya

Salap Tetracycline
Lahir Lahir

infeksi kulit lokal

infeksi tali pusat

Y T Y T Y T Y T

Status Survival
mati hidup

Gentian violet
2000-2500 gr
Bukan nakes
Y T Y T Y T

dirangsang
< 2000 gr

Sembuh
T ≥ 37.5

T < 37.5
RR ≥ 60

Kejang
dalam
Nakes

Rujuk
PMK
Erna A.md,keb Lueng Baro 1 1 1 1 1 1 1

Sri mawarni A.md, keb Lueng Kuli 1 1 1 1 1 1 1

Narwati A, mD, keb Blang Cut 3 3 3 3 3 2 1 3

Murni A, md, keb Mata Ie 4 4 4 4 4 4 4

Ziana A, md, keb Blang Pala 0 0 0 0 0 0 0

Rosna A.md, keb Krueng Beukah 1 1 1 1 1 1 1

Hasliana A.md, keb Uteun Raya 0 0 0 0 0 0 0

Nova Susanti A. md, keb Uteun Gathom 4 4 4 4 4 4 4

Zakiati A. md, keb Mee Rayeek 2 2 2 2 2 2 2

Zulfida A. md, keb Teupin Reudeup 0 0 0 0 0 0 0

Lita misra A. md, keb Ceubrek 0 0 0 0 0 0 0

Yussanti A. md, keb Geulanggang Labu 0 0 0 0 0 0 0

Fitriana A. md, keb Ulee Jalan 4 4 4 4 4 4 1 3 1 1

Sari safitri A.md, keb Pulo Panyang 1 1 1 1 1 1 1

Deasy A. md, keb Paya Crot 0 0 0 0 0 0 0

Desi yanti A.md, keb Darul Aman 3 3 3 3 3 3 3

Anizar A. md, keb Tanjong Beuridi 2 2 2 2 2 2 2

Nurul Hayati A. md, keb Darussalam 2 2 2 2 2 2 2

Titien yuniar A. md, keb Pulo Harapan 1 1 1 1 1 1 1

Ema safitri A. md, keb Blang Mane 0 0 0 0 0 0 0

Maryani A. md, keb Suwak 1 1 1 1 1 1 1

Total
30 30 30 30 30 29 1 1 29
*PMK : Perawatan Metode Kanguru 60
*Umur : Tulis "1" (jika umur > 1 bulan)
*Sembuh : jika kasus yang ditangani oleh petugas CCM berhasil
*Status survival : Tulis "1" (jika hidup); tulis "2" (jika meninggal)
Feb By

Nama Supervisor : Bulan : APRIL 2021

Nama Fasilitas Kesehatan : Kecamatan/ Kabupaten : PEUSANGAN SELATAN

Kepatuhan

Jumlah Kunjungan Rumah Postnatal (Umur dalam Berat badan Lahir PMK- Hasil
Persalinan Tempat Lahir jam dan hari) Bidan melaksanakanya rendah Gejala Kemungkinan Infeksi Bakteri Berat Infeksi Bakteri Lokal Penanganan
Rujukan Kontak PMK-ASI Pengobatan
(dosis dan pengobatan
sebagai KN kulit ke ekslusif lamanya
kulit

K2 (3-7 hari) K3 (8-28

Rumah K1 (6-48 jam) Y T

Conjuntivitis/ infeksi mata

Nama Tenaga Kesehatan/

Suhu
Nama Desa hari) Keterangan

Tarikan dinding dada ke

Kader

Tidak mau menetek

Bergerak hanya jika

(menghisap lemah)
Fasilitas Kesehatan

Penanganan sepsis
infeksi lokal lainya

Salap Tetracycline
Lahir Lahir

infeksi kulit lokal

infeksi tali pusat

Y T Y T Y T Y T

Status Survival
mati hidup

Gentian violet
2000-2500 gr
Bukan nakes
Y T Y T Y T

dirangsang
< 2000 gr

Sembuh
T ≥ 37.5

T < 37.5
RR ≥ 60

Kejang
dalam
Nakes

Rujuk
PMK
Erna A.md,keb Lueng Baro 0 0 0 0 0 0 0

Sri mawarni A.md, keb Lueng Kuli 3 3 3 3 3 3 3

Narwati A, mD, keb Blang Cut 0 0 0 0 0 0 1 0

Murni A, md, keb Mata Ie 1 1 1 1 1 1 1

Ziana A, md, keb Blang Pala 1 1 1 1 1 1 1

Rosna A.md, keb Krueng Beukah 1 1 1 1 1 1 1

Hasliana A.md, keb Uteun Raya 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1

Nova Susanti A. md, keb Uteun Gathom 1 1 1 1 1 1 1

Zakiati A. md, keb Mee Rayeek 1 1 1 1 1 1 1

Zulfida A. md, keb Teupin Reudeup 1 1 1 1 1 1 1

Lita misra A. md, keb Ceubrek 0 0 0 0 0 0 0

Yussanti A. md, keb Geulanggang Labu 0 0 0 0 0 0 0

Fitriana A. md, keb Ulee Jalan 0 0 0 0 0 0 0

Sari safitri A.md, keb Pulo Panyang 1 1 1 1 1 1 1

Deasy A. md, keb Paya Crot 0 0 0 0 0 0 0

Desi yanti A.md, keb Darul Aman 0 0 0 0 0 0 0

Anizar A. md, keb Tanjong Beuridi 4 4 4 4 4 4 4

Nurul Hayati A. md, keb Darussalam 2 2 2 2 2 2 2

Titien yuniar A. md, keb Pulo Harapan 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1

Ema safitri A. md, keb Blang Mane 3 3 3 3 3 3 3

Maryani A. md, keb Suwak 0 0 0 0 0 0 0

Total
22 22 22 22 22 22 1 2 20
*PMK : Perawatan Metode Kanguru 44
*Umur : Tulis "1" (jika umur > 1 bulan)
*Sembuh : jika kasus yang ditangani oleh petugas CCM berhasil
*Status survival : Tulis "1" (jika hidup); tulis "2" (jika meninggal)
Laporan Bulanan (untuk anak usia 2 sampai 59 bulan)
Nama Supervisor : Bulan : APRIL 2021
Nama Fasilitas Kesehatan : Kecamatan /Kab : : PEUSANGAN SELATAN/Bireuen
Terpenu
Jadwal Pelaksan
kunjunga aan hinya
Jenis Rujuk? n ulang rujukan pengoba
Kunjungan RDT Tanda Bahaya Klasifikasi tan pada Kualitas
Kelompo kelamin (Tanggal) selanjutn di hari
dua hari
k umur ya pertama
(tanggal) ? pertama
(dalam ?
bulan)
Bidan
/Kader

Tidak bisa minum atau menetek

mendapat

Tarikan dinding dada ke dalam

Bergerak hanya jika disentuh
Tanggal Nama Bidan Desa Desa kan Keterangan
pengawas

Memuntahkan semuanya

Manajemen masyarakat
Konsistensi pengobatan
an bulan

Kedua atau Berikutnya

ini? (Y/T)
Y T Y T Y T Y T

Ketersediaan obat
Manajemen kasus

Kualitas register
Riwayat kejang
12-59

Tidak diperiksa
2-11

Perempuan

Pneumonia
Pertama
Laki-laki

Disentri

Malaria

Logistik
Negatif
Positif

Diare
Erna A. md, Keb Lueng Baro
Sri mawarni A. md, Keb Lueng Kuli
Narwati A. md,Keb Blang Cut
Murni A. md, Keb Mata Ie
Ziyana A. md,Keb Blang Pala
Rosna A. md, Keb Krueng Beukah
Hasliana A. md,Keb Uteun Raya
Nova Susanti A. md,Keb Uteun Gathom
Zakiati A. md, Keb Mee Rayeek 1 1 1 1 1 1 1 1 Sembuh
Zulfida A. md,Keb Teupin Reudeup
Lita Misra A. md,Keb Ceubrek
Yussanti A. md, Keb Geulanggang Labu
Fitriana A. md,Keb Ulee Jalan
Sari Safitri A. md,Keb Pulo Panyang
Deasy A.md,Keb Paya Crot
Desi Yanti A. md,Keb Darul Aman
Anizar A. md,Keb Tanjong Beuridi
Nurul Hayati A. md,Keb Darussalam
Titien Yusniar A. md,Keb Pulo Harapan
Ema Safitri A. md,Keb Blang Mane
Maryani A. md,Keb Suwak
Total
Feb By

Nama Supervisor : Bulan : MEI 2021

Nama Fasilitas Kesehatan : Kecamatan/ Kabupaten : PEUSANGAN SELATAN

Kepatuhan

Jumlah Kunjungan Rumah Postnatal (Umur dalam Berat badan Lahir PMK- Hasil
Persalinan Tempat Lahir jam dan hari) Bidan melaksanakanya rendah Gejala Kemungkinan Infeksi Bakteri Berat Infeksi Bakteri Lokal Penanganan
Rujukan Kontak PMK-ASI Pengobatan
(dosis dan pengobatan
sebagai KN kulit ke ekslusif lamanya
kulit

K2 (3-7 hari) K3 (8-28

Rumah K1 (6-48 jam) Y T

Conjuntivitis/ infeksi mata

Nama Tenaga Kesehatan/

Suhu
Nama Desa hari) Keterangan

Tarikan dinding dada ke

Kader

Tidak mau menetek

Bergerak hanya jika

(menghisap lemah)
Fasilitas Kesehatan

Penanganan sepsis
infeksi lokal lainya

Salap Tetracycline
Lahir Lahir

infeksi kulit lokal

infeksi tali pusat

Y T Y T Y T Y T

Status Survival
mati hidup

Gentian violet
2000-2500 gr
Bukan nakes
Y T Y T Y T

dirangsang
< 2000 gr

Sembuh
T ≥ 37.5

T < 37.5
RR ≥ 60

Kejang
dalam
Nakes

Rujuk
PMK
Erna A.md,keb Lueng Baro 0 0 0 0 0 0 0

Sri mawarni A.md, keb Lueng Kuli 1 1 1 1 1 1 1

Narwati A, mD, keb Blang Cut 1 1 1 1 1 1 1

Murni A, md, keb Mata Ie 3 3 3 3 3 2 3

Ziana A, md, keb Blang Pala 1 1 1 1 1 1 1

Rosna A.md, keb Krueng Beukah 0 0 0 0 0 0 0

Hasliana A.md, keb Uteun Raya 0 0 0 0 0 0 0

Nova Susanti A. md, keb Uteun Gathom 1 2 2 2 2 2 2 2

Zakiati A. md, keb Mee Rayeek 2 2 2 2 1 1 1 1 2

Zulfida A. md, keb Teupin Reudeup 0 0 0 0 0 0 0

Lita misra A. md, keb Ceubrek 0 0 0 0 0 0 0

Yussanti A. md, keb Geulanggang Labu 2 2 2 2 2 2 2

Fitriana A. md, keb Ulee Jalan 2 2 2 2 2 2 2

Sari safitri A.md, keb Pulo Panyang 3 3 3 3 3 2 3

Deasy A. md, keb Paya Crot 0 0 0 0 0 0 0

Desi yanti A.md, keb Darul Aman 3 3 3 3 3 3 3

Anizar A. md, keb Tanjong Beuridi 3 3 3 3 3 2 1 2 1 1 1 BBLR

Nurul Hayati A. md, keb Darussalam 0 0 0 0 0 0 0

Titien yuniar A. md, keb Pulo Harapan 0 0 0 0 0 0 0

Ema safitri A. md, keb Blang Mane 3 3 3 3 3 2 3

Maryani A. md, keb Suwak 0 0 0 0 0 0 0

Total
1 26 26 26 26 25 21 1 1 25
*PMK : Perawatan Metode Kanguru 52
*Umur : Tulis "1" (jika umur > 1 bulan)
*Sembuh : jika kasus yang ditangani oleh petugas CCM berhasil
*Status survival : Tulis "1" (jika hidup); tulis "2" (jika meninggal)
Laporan Bulanan (untuk anak usia 2 sampai 59 bulan)
Nama Supervisor : Bulan : MEI 2021
Nama Fasilitas Kesehatan : Kecamatan /Kab : : PEUSANGAN SELATAN/Bireuen
Terpenu
Jadwal Pelaksan
kunjunga aan hinya
Jenis Rujuk? n ulang rujukan pengoba
Kunjungan RDT Tanda Bahaya Klasifikasi tan pada Kualitas
Kelompo kelamin (Tanggal) selanjutn di hari
dua hari
k umur ya pertama
(tanggal) ? pertama
(dalam ?
bulan)
Bidan
/Kader

Tidak bisa minum atau menetek

mendapat

Tarikan dinding dada ke dalam

Bergerak hanya jika disentuh
Tanggal Nama Bidan Desa Desa kan Keterangan
pengawas

Memuntahkan semuanya

Manajemen masyarakat
Konsistensi pengobatan
an bulan

Kedua atau Berikutnya

ini? (Y/T)
Y T Y T Y T Y T

Ketersediaan obat
Manajemen kasus

Kualitas register
Riwayat kejang
12-59

Tidak diperiksa
2-11

Perempuan

Pneumonia
Pertama
Laki-laki

Disentri

Malaria

Logistik
Negatif
Positif

Diare
Erna A. md, Keb Lueng Baro 1 1 1 1 1 1 1 1 v v v Sembuh
Sri mawarni A. md, Keb Lueng Kuli
Narwati A. md,Keb Blang Cut
Murni A. md, Keb Mata Ie
Ziyana A. md,Keb Blang Pala
Rosna A. md, Keb Krueng Beukah
Hasliana A. md,Keb Uteun Raya
Nova Susanti A. md,Keb Uteun Gathom
Zakiati A. md, Keb Mee Rayeek
Zulfida A. md,Keb Teupin Reudeup
Lita Misra A. md,Keb Ceubrek
Yussanti A. md, Keb Geulanggang Labu
Fitriana A. md,Keb Ulee Jalan
Sari Safitri A. md,Keb Pulo Panyang
Deasy A.md,Keb Paya Crot
Desi Yanti A. md,Keb Darul Aman
Anizar A. md,Keb Tanjong Beuridi
Nurul Hayati A. md,Keb Darussalam
Titien Yusniar A. md,Keb Pulo Harapan 1 1 1 1 1 1 1 1 v v v Sembuh
Ema Safitri A. md,Keb Blang Mane
Maryani A. md,Keb Suwak
Total
Feb By

Nama Supervisor : Bulan : JUNI

Nama Fasilitas Kesehatan : Kecamatan/ Kabupaten : PEUSANGAN SELATAN

Kepatuhan

Jumlah Kunjungan Rumah Postnatal (Umur dalam Berat badan Lahir PMK- Hasil
Persalinan Tempat Lahir jam dan hari) Bidan melaksanakanya rendah Gejala Kemungkinan Infeksi Bakteri Berat Infeksi Bakteri Lokal Penanganan
Rujukan Kontak PMK-ASI Pengobatan
(dosis dan pengobatan
sebagai KN kulit ke ekslusif lamanya
kulit

K2 (3-7 hari) K3 (8-28

Rumah K1 (6-48 jam) Y T

Conjuntivitis/ infeksi mata

Nama Tenaga Kesehatan/

Suhu
Nama Desa hari) Keterangan

Tarikan dinding dada ke

Kader

Tidak mau menetek

Bergerak hanya jika

(menghisap lemah)
Fasilitas Kesehatan

Penanganan sepsis
infeksi lokal lainya

Salap Tetracycline
Lahir Lahir

infeksi kulit lokal

infeksi tali pusat

Y T Y T Y T Y T

Status Survival
mati hidup

Gentian violet
2000-2500 gr
Bukan nakes
Y T Y T Y T

dirangsang
< 2000 gr

Sembuh
T ≥ 37.5

T < 37.5
RR ≥ 60

Kejang
dalam
Nakes

Rujuk
PMK
Erna A.md,keb Lueng Baro 0 0 0 0 0 0 0

Sri mawarni A.md, keb Lueng Kuli 0 0 0 0 0 0 0

Narwati A, mD, keb Blang Cut 0 0 0 0 0 0 0

Murni A, md, keb Mata Ie 2 2 2 2 2 2 2

Ziana A, md, keb Blang Pala 0 0 0 0 0 0 0

Rosna A.md, keb Krueng Beukah 0 0 0 0 0 0 0

Hasliana A.md, keb Uteun Raya 1 1 1 1 1 1 1

Nova Susanti A. md, keb Uteun Gathom 2 2 2 2 2 2 2

Zakiati A. md, keb Mee Rayeek 1 1 1 1 1 1 1

Zulfida A. md, keb Teupin Reudeup 2 2 2 2 2 2 2

Lita misra A. md, keb Ceubrek 1 1 1 1 1 1 1

Yussanti A. md, keb Geulanggang Labu 0 0 0 0 0 0 0

Fitriana A. md, keb Ulee Jalan 1 1 1 1 1 1 1

Sari safitri A.md, keb Pulo Panyang 0 0 0 0 0 0 0

Deasy A. md, keb Paya Crot 1 1 1 1 1 1 1

Desi yanti A.md, keb Darul Aman 5 5 5 5 5 5 5

Anizar A. md, keb Tanjong Beuridi 5 5 5 5 5 5 5

Nurul Hayati A. md, keb Darussalam 0 0 0 0 0 0 0

Titien yuniar A. md, keb Pulo Harapan 0 0 0 0 0 0 0

Ema safitri A. md, keb Blang Mane 1 1 1 1 1 1 1

Maryani A. md, keb Suwak 0 0 0 0 0 0 0

Total
22 22 22 22 22 22 22
*PMK : Perawatan Metode Kanguru 44
*Umur : Tulis "1" (jika umur > 1 bulan)
*Sembuh : jika kasus yang ditangani oleh petugas CCM berhasil
*Status survival : Tulis "1" (jika hidup); tulis "2" (jika meninggal)
Laporan Bulanan (untuk anak usia 2 sampai 59 bulan)
Nama Supervisor : Bulan : JUNI 2021
Nama Fasilitas Kesehatan : Kecamatan /Kab : : PEUSANGAN SELATAN/Bireuen
Terpenu
Jadwal Pelaksan
kunjunga aan hinya
Jenis Rujuk? n ulang rujukan pengoba
Kunjungan RDT Tanda Bahaya Klasifikasi tan pada Kualitas
Kelompo kelamin (Tanggal) selanjutn di hari
dua hari
k umur ya pertama
(tanggal) ? pertama
(dalam ?
bulan)
Bidan
/Kader

Tidak bisa minum atau menetek

mendapat

Tarikan dinding dada ke dalam

Bergerak hanya jika disentuh
Tanggal Nama Bidan Desa Desa kan Keterangan
pengawas

Memuntahkan semuanya

Manajemen masyarakat
Konsistensi pengobatan
an bulan

Kedua atau Berikutnya

ini? (Y/T)
Y T Y T Y T Y T

Ketersediaan obat
Manajemen kasus

Kualitas register
Riwayat kejang
12-59

Tidak diperiksa
2-11

Perempuan

Pneumonia
Pertama
Laki-laki

Disentri

Malaria

Logistik
Negatif
Positif

Diare
Erna A. md, Keb Lueng Baro
Sri mawarni A. md, Keb Lueng Kuli
Narwati A. md,Keb Blang Cut
Murni A. md, Keb Mata Ie
Ziyana A. md,Keb Blang Pala
Rosna A. md, Keb Krueng Beukah
Hasliana A. md,Keb Uteun Raya
Nova Susanti A. md,Keb Uteun Gathom
Zakiati A. md, Keb Mee Rayeek 1 1 1 1 1 1 1 Sembuh
Zulfida A. md,Keb Teupin Reudeup
Lita Misra A. md,Keb Ceubrek
Yussanti A. md, Keb Geulanggang Labu
Fitriana A. md,Keb Ulee Jalan
Sari Safitri A. md,Keb Pulo Panyang
Deasy A.md,Keb Paya Crot
Desi Yanti A. md,Keb Darul Aman
Anizar A. md,Keb Tanjong Beuridi
Nurul Hayati A. md,Keb Darussalam
Titien Yusniar A. md,Keb Pulo Harapan
Ema Safitri A. md,Keb Blang Mane 1 1 1 1 1 1 1 v v Sehat
Maryani A. md,Keb Suwak
Total