FORM PERAWATAN & PEMERIKSAAN HARIAN

MMT (Manufacturing Mobile Truck)

Hari / Tanggal : PERUSAHAAN :

Nama : NO. UNIT :
NRP : HM / KM AWAL :

KODE PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN*

Beri Tanda : X Apabila Bermasalah) Pernyataan driver :
: √ Apabila Tidak Bermasalah Saya Menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa saya:

1. Telah beristirahat sebelum bekerja selama :

Lampu-lampu (kerja, rotary, sign, dll)

Cairan Pencuci Mata / Air Bersih

Kode Bahaya Lebih dari 6 jam (standar bugar selamat)

4-6 jam (Wajib konseling oleh pengawas)

Wheel, Nuts dan Tyre

Panel Control System

Tangga dan Pagar

AA : STOP (Tidak Boleh di Operasikan) Kurang dari 4 jam (Tidak diperbolehkan mengemudi)

System Steering
Fire Supression

Alarm Mundur

System Brake

Bendera Unit
Oli Transmisi
Air Radiator

System PTO
Oli Hydrolic

Oli Steering

Trafic Cone
Oli Enggine
A : Boleh di Operasikan Untuk Perbaikan

Seat Belt
Oli Rem

Klakson
Wiper

Radio
Spion
APAR
2 Tidak mengkonsumsi obat - obatan yang dapat menyebabkan

kantuk dalam periode 8 jam sebelum mengemudi

3 Tidak memiliki masalah pribadi atau keluarga yang dapat

mempengaruhi konsentrasi selama bekerja

4 Dalam kondisi sehat dan fit untuk mengemudi

A A A A A A A AA AA A A AA A A A A A A A AA AA A A A Checklist bugar selamat ini saya isi dengan sebenar-benarnya

ITEM YANG HARUS DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang
1 Kondisi Yang Tidak Normal berlaku bila saja terbukti berbohong
2 Kebocoran (Oli, Air, dan Udara) Keputusan Pengawas :
3 Check Level Driver siap untuk bekerja
4 Check Fungsi Driver tidak siap untuk bekerja

KESIMPULAN KONDISI UNIT OPERATOR PENGAWAS MEKANIK KETERANGAN**

Layak di Operasikan

Tidak Layak di Operasikan

Catatan : Mekanik Wajib menandatangani apabila merekomendasikan diperbolehkan operasi. Distribusi : PUTIH (Pengawas), MERAH (Operator)
* Keterangan yang diisi oleh Operator
** Keterangan yang diisi oleh Mekanik untuk memberikan rekomendasi

FORM PERAWATAN & PEMERIKSAAN HARIAN

MMT (Manufacturing Mobile Truck)

Hari / Tanggal : PERUSAHAAN :

Nama : NO. UNIT :
NRP : HM / KM AWAL :

KODE PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN*

Beri Tanda : X Apabila Bermasalah) Pernyataan driver :
: √ Apabila Tidak Bermasalah Saya Menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa saya:
Lampu-lampu (kerja, rotary, sign, dll)

1. Telah beristirahat sebelum bekerja selama :

Cairan Pencuci Mata / Air Bersih

Kode Bahaya Lebih dari 6 jam (standar bugar selamat)

Wheel, Nuts dan Tyre

4-6 jam (Wajib konseling oleh pengawas)

Panel Control System

Tangga dan Pagar

System Steering

AA : STOP (Tidak Boleh di Operasikan)

Fire Supression

Kurang dari 4 jam (Tidak diperbolehkan mengemudi)

Alarm Mundur

System Brake

Bendera Unit
Oli Transmisi
Air Radiator

System PTO
Oli Hydrolic

Oli Steering

Trafic Cone
Oli Enggine

Seat Belt

A : Boleh di Operasikan Untuk Perbaikan

Oli Rem

Klakson
Wiper

Radio
Spion
APAR

2 Tidak mengkonsumsi obat - obatan yang dapat menyebabkan

kantuk dalam periode 8 jam sebelum mengemudi

3 Tidak memiliki masalah pribadi atau keluarga yang dapat

mempengaruhi konsentrasi selama bekerja

4 Dalam kondisi sehat dan fit untuk mengemudi

A A A A A A A AA AA A A AA A A A A A A A AA AA A A A Checklist bugar selamat ini saya isi dengan sebenar-benarnya

ITEM YANG HARUS DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang
1 Kondisi Yang Tidak Normal berlaku bila saja terbukti berbohong
2 Kebocoran (Oli, Air, dan Udara) Keputusan Pengawas :
3 Check Level Driver siap untuk bekerja
4 Check Fungsi Driver tidak siap untuk bekerja

KESIMPULAN KONDISI UNIT OPERATOR PENGAWAS MEKANIK KETERANGAN**

Layak di Operasikan

Tidak Layak di Operasikan

Catatan : Mekanik Wajib menandatangani apabila merekomendasikan diperbolehkan operasi. Distribusi : PUTIH (Pengawas), MERAH (Operator)
* Keterangan yang diisi oleh Operator
** Keterangan yang diisi oleh Mekanik untuk memberikan rekomendasi
 FORM PERAWATAN & PEMERIKSAAN HARIAN
FORKLIFT

Hari / Tanggal : PERUSAHAAN

Nama : NO. UNIT
NRP : HM / KM AWAL

KODE PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN*

Beri Tanda : X Apabila Bermasalah) Pernyataan driver :
: √ Apabila Tidak Bermasalah Saya Menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa saya:

1. Telah beristirahat sebelum bekerja selama :

Lampu-lampu (kerja, rotary, sign, dll)

Kode Bahaya Lebih dari 6 jam (standar bugar selamat)

4-6 jam (Wajib konseling oleh pengawas)

Fork / Garpu (Pin Lock)

Wheel, Nuts dan Tyre

Panel Control System

AA : STOP (Tidak Boleh di Operasikan) Kurang dari 4 jam (Tidak diperbolehkan mengemudi)

System Steering
Rantai dan Mast

Alarm Mundur

System Brake
Oli Transmisi

Lift Cylinder
Air Radiator
Oli Hydrolic
Oli Enggine
A : Boleh di Operasikan Untuk Perbaikan

Seat Belt
Oli Rem

Klakson
Spion

APAR
2 Tidak mengkonsumsi obat - obatan yang dapat menyebabkan

kantuk dalam periode 8 jam sebelum mengemudi

3 Tidak memiliki masalah pribadi atau keluarga yang dapat

mempengaruhi konsentrasi selama bekerja

4 Dalam kondisi sehat dan fit untuk mengemudi

A A A A A A AA AA A A AA A A A A A AA AA Checklist bugar selamat ini saya isi dengan sebenar-benarnya

ITEM YANG HARUS DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang
1 Kondisi Yang Tidak Normal berlaku bila saja terbukti berbohong
2 Kebocoran (Oli, Air, dan Udara) Keputusan Pengawas :
3 Check Level Driver siap untuk bekerja
4 Check Fungsi Driver tidak siap untuk bekerja

KESIMPULAN KONDISI UNIT OPERATOR PENGAWAS MEKANIK KETERANGAN**

Layak di Operasikan

Tidak Layak di Operasikan

Catatan : Mekanik Wajib menandatangani apabila merekomendasikan diperbolehkan operasi. Distribusi : PUTIH (Pengawas), MERAH (Operator)
* Keterangan yang diisi oleh Operator
** Keterangan yang diisi oleh Mekanik untuk memberikan rekomendasi

FORM PERAWATAN & PEMERIKSAAN HARIAN

FORKLIFT

Hari / Tanggal : PERUSAHAAN

Nama : NO. UNIT
NRP : HM / KM AWAL

KODE PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN*

Beri Tanda : X Apabila Bermasalah) Pernyataan driver :
: √ Apabila Tidak Bermasalah Saya Menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa saya:
Lampu-lampu (kerja, rotary, sign, dll)

1. Telah beristirahat sebelum bekerja selama :

Kode Bahaya Lebih dari 6 jam (standar bugar selamat)
Fork / Garpu (Pin Lock)
Wheel, Nuts dan Tyre

4-6 jam (Wajib konseling oleh pengawas)

Panel Control System

System Steering
Rantai dan Mast

AA : STOP (Tidak Boleh di Operasikan) Kurang dari 4 jam (Tidak diperbolehkan mengemudi)
Alarm Mundur

System Brake
Oli Transmisi

Lift Cylinder
Air Radiator
Oli Hydrolic
Oli Enggine

Seat Belt

A : Boleh di Operasikan Untuk Perbaikan

Oli Rem

Klakson
Spion

APAR

2 Tidak mengkonsumsi obat - obatan yang dapat menyebabkan

kantuk dalam periode 8 jam sebelum mengemudi

3 Tidak memiliki masalah pribadi atau keluarga yang dapat

mempengaruhi konsentrasi selama bekerja

4 Dalam kondisi sehat dan fit untuk mengemudi

A A A A A A AA AA A A AA A A A A A AA AA Checklist bugar selamat ini saya isi dengan sebenar-benarnya

ITEM YANG HARUS DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang
1 Kondisi Yang Tidak Normal berlaku bila saja terbukti berbohong
2 Kebocoran (Oli, Air, dan Udara) Keputusan Pengawas :
3 Check Level Driver siap untuk bekerja
4 Check Fungsi Driver tidak siap untuk bekerja

KESIMPULAN KONDISI UNIT OPERATOR PENGAWAS MEKANIK KETERANGAN**

Layak di Operasikan

Tidak Layak di Operasikan

Catatan : Mekanik Wajib menandatangani apabila merekomendasikan diperbolehkan operasi. Distribusi : PUTIH (Pengawas), MERAH (Operator)
* Keterangan yang diisi oleh Operator
** Keterangan yang diisi oleh Mekanik untuk memberikan rekomendasi
 FORM PERAWATAN & PEMERIKSAAN HARIAN
MMT (Manufacturing Mobile Truck)

Hari / Tanggal : PERUSAHAAN :

Nama : NO. UNIT :
NRP : HM / KM AWAL :

KODE PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN*

Beri Tanda : X Apabila Bermasalah) Pernyataan driver :
: √ Apabila Tidak Bermasalah Saya Menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa saya:

1. Telah beristirahat sebelum bekerja selama :

Lampu-lampu (kerja, rotary, sign, dll)

Cairan Pencuci Mata / Air Bersih

Kode Bahaya Lebih dari 6 jam (standar bugar selamat)

4-6 jam (Wajib konseling oleh pengawas)

Wheel, Nuts dan Tyre

Panel Control System

Tangga dan Pagar

AA : STOP (Tidak Boleh di Operasikan) Kurang dari 4 jam (Tidak diperbolehkan mengemudi)

System Steering
Fire Supression

Alarm Mundur

System Brake

Bendera Unit
Oli Transmisi
Air Radiator

System PTO
Oli Hydrolic

Oli Steering

Trafic Cone
Oli Enggine
A : Boleh di Operasikan Untuk Perbaikan

Seat Belt
Oli Rem

Klakson
Wiper

Radio
Spion
APAR
2 Tidak mengkonsumsi obat - obatan yang dapat menyebabkan

kantuk dalam periode 8 jam sebelum mengemudi

3 Tidak memiliki masalah pribadi atau keluarga yang dapat

mempengaruhi konsentrasi selama bekerja

4 Dalam kondisi sehat dan fit untuk mengemudi

A A A A A A A AA AA A A AA A A A A A A A AA AA A A A Checklist bugar selamat ini saya isi dengan sebenar-benarnya

ITEM YANG HARUS DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang
1 Kondisi Yang Tidak Normal berlaku bila saja terbukti berbohong
2 Kebocoran (Oli, Air, dan Udara) Keputusan Pengawas :
3 Check Level Driver siap untuk bekerja
4 Check Fungsi Driver tidak siap untuk bekerja

KESIMPULAN KONDISI UNIT OPERATOR PENGAWAS MEKANIK KETERANGAN**

Layak di Operasikan

Tidak Layak di Operasikan

Catatan : Mekanik Wajib menandatangani apabila merekomendasikan diperbolehkan operasi. Distribusi : PUTIH (Pengawas), MERAH (Operator)
* Keterangan yang diisi oleh Operator
** Keterangan yang diisi oleh Mekanik untuk memberikan rekomendasi

FORM PERAWATAN & PEMERIKSAAN HARIAN

MMT (Manufacturing Mobile Truck)

Hari / Tanggal : PERUSAHAAN :

Nama : NO. UNIT :
NRP : HM / KM AWAL :

KODE PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN*

Beri Tanda : X Apabila Bermasalah) Pernyataan driver :
: √ Apabila Tidak Bermasalah Saya Menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa saya:
Lampu-lampu (kerja, rotary, sign, dll)

1. Telah beristirahat sebelum bekerja selama :

Cairan Pencuci Mata / Air Bersih

Kode Bahaya Lebih dari 6 jam (standar bugar selamat)

Wheel, Nuts dan Tyre

4-6 jam (Wajib konseling oleh pengawas)

Panel Control System

Tangga dan Pagar

System Steering

AA : STOP (Tidak Boleh di Operasikan)

Fire Supression

Kurang dari 4 jam (Tidak diperbolehkan mengemudi)

Alarm Mundur

System Brake

Bendera Unit
Oli Transmisi
Air Radiator

System PTO
Oli Hydrolic

Oli Steering

Trafic Cone
Oli Enggine

Seat Belt

A : Boleh di Operasikan Untuk Perbaikan

Oli Rem

Klakson
Wiper

Radio
Spion
APAR

2 Tidak mengkonsumsi obat - obatan yang dapat menyebabkan

kantuk dalam periode 8 jam sebelum mengemudi

3 Tidak memiliki masalah pribadi atau keluarga yang dapat

mempengaruhi konsentrasi selama bekerja

4 Dalam kondisi sehat dan fit untuk mengemudi

A A A A A A A AA AA A A AA A A A A A A A AA AA A A A Checklist bugar selamat ini saya isi dengan sebenar-benarnya

ITEM YANG HARUS DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang
1 Kondisi Yang Tidak Normal berlaku bila saja terbukti berbohong
2 Kebocoran (Oli, Air, dan Udara) Keputusan Pengawas :
3 Check Level Driver siap untuk bekerja
4 Check Fungsi Driver tidak siap untuk bekerja

KESIMPULAN KONDISI UNIT OPERATOR PENGAWAS MEKANIK KETERANGAN**

Layak di Operasikan

Tidak Layak di Operasikan

Catatan : Mekanik Wajib menandatangani apabila merekomendasikan diperbolehkan operasi. Distribusi : PUTIH (Pengawas), MERAH (Operator)
* Keterangan yang diisi oleh Operator
** Keterangan yang diisi oleh Mekanik untuk memberikan rekomendasi
 FORM PERAWATAN & PEMERIKSAAN HARIAN
KENDARAAN SARANA LIGHT VEHICLE (LV)
Jobsite Jhonlin Baratama

Hari / Tanggal : PERUSAHAAN :

Nama : NO. UNIT :
NRP : HM / KM AWAL :

KODE PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN*

Pernyataan driver :
Beri Tanda : X Apabila Bermasalah)

Panel Kontrol (Spidometer, fuel indicator, dll)

Saya Menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa saya:

Lampu - Lampu (Kerja, Strobe, Sign, dll)

: √ Apabila Tidak Bermasalah 1. Telah beristirahat sebelum bekerja selama :

Kaca Depan, Samping & Belakang

Lebih dari 6 jam (standar bugar selamat)

Sabuk Pengaman (Seat Belt)

Klakson & Alarm Mundur

4-6 jam (Wajib konseling oleh pengawas)

Ban, Velg & Baut Roda

Oli Mesin (Engine Oil)

Air Conditioner (AC)

Buggy Whip 4 Meter

Radio Komunikasi
Kurang dari 4 jam (Tidak diperbolehkan mengemudi)

Steering System
Brake System

Sistem 4 WD
Air Radiator

V - Belt
Battery

Wiper
Spion
APAR
Kode Bahaya : 2. Tidak mengkonsumsi obat - obatan yang dapat menyebabkan
AA : STOP (Tidak Boleh di Operasikan) kantuk dalam periode 8 jam sebelum mengemudi
A : Boleh di Operasikan Untuk Perbaikan
3. Tidak memiliki masalah pribadi atau keluarga yang dapat
mempengaruhi konsentrasi selama bekerja

4. Dalam kondisi sehat dan fit untuk mengemudi

A A A A AA A A A AA AA A A A A AA A A AA AA Checklist bugar selamat ini saya isi dengan sebenar-benarnya

ITEM YANG HARUS DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang
1 Kondisi Yang Tidak Normal berlaku bila saja terbukti berbohong
2 Kebocoran (Oli, Air, dan Udara) Keputusan Pengawas :
3 Check Level Driver siap untuk bekerja
4 Check Fungsi Driver tidak siap untuk bekerja

KESIMPULAN KONDISI UNIT OPERATOR PENGAWAS MEKANIK KETERANGAN

Layak di Operasikan

Tidak Layak di Operasikan

Catatan : Mekanik Wajib menandatangani apabila merekomendasikan diperbolehkan operasi. Distribusi : PUTIH (Pengawas), MERAH (Operator)
* Keterangan yang diisi oleh Operator
** Keterangan yang diisi oleh Mekanik untuk memberikan rekomendasi

FORM PERAWATAN & PEMERIKSAAN HARIAN

KENDARAAN SARANA LIGHT VEHICLE (LV)
Jobsite Jhonlin
Jobsite Jhonlin Baratama
Baratama

Hari / Tanggal : PERUSAHAAN :

Nama : NO. UNIT :
NRP : HM / KM AWAL :

KODE PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN*

Pernyataan driver :
Panel Kontrol (Spidometer, fuel indicator, dll)

Beri Tanda : X Apabila Bermasalah) Saya Menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa saya:
Lampu - Lampu (Kerja, Strobe, Sign, dll)

: √ Apabila Tidak Bermasalah 1. Telah beristirahat sebelum bekerja selama :

Kaca Depan, Samping & Belakang

Lebih dari 6 jam (standar bugar selamat)

Sabuk Pengaman (Seat Belt)

Klakson & Alarm Mundur

Ban, Velg & Baut Roda

4-6 jam (Wajib konseling oleh pengawas)

Oli Mesin (Engine Oil)

Air Conditioner (AC)

Buggy Whip 4 Meter

Radio Komunikasi
Steering System

Kurang dari 4 jam (Tidak diperbolehkan mengemudi)

Brake System

Sistem 4 WD
Air Radiator

V - Belt
Battery

Wiper
Spion
APAR

Kode Bahaya : 2. Tidak mengkonsumsi obat - obatan yang dapat menyebabkan

AA : STOP (Tidak Boleh di Operasikan) kantuk dalam periode 8 jam sebelum mengemudi
A : Boleh di Operasikan Untuk Perbaikan
3. Tidak memiliki masalah pribadi atau keluarga yang dapat
mempengaruhi konsentrasi selama bekerja

4. Dalam kondisi sehat dan fit untuk mengemudi

A A A A AA A A A AA AA A A A A AA A A A AA Checklist bugar selamat ini saya isi dengan sebenar-benarnya

ITEM YANG HARUS DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang
1 Kondisi Yang Tidak Normal berlaku bila saja terbukti berbohong
2 Kebocoran (Oli, Air, dan Udara) Keputusan Pengawas :
3 Check Level Driver siap untuk bekerja
4 Check Fungsi Driver tidak siap untuk bekerja

KESIMPULAN KONDISI UNIT OPERATOR PENGAWAS MEKANIK KETERANGAN

Layak di Operasikan

Tidak Layak di Operasikan

Catatan : Mekanik Wajib menandatangani apabila merekomendasikan diperbolehkan operasi. Distribusi : PUTIH (Pengawas), MERAH (Operator)
* Keterangan yang diisi oleh Operator
** Keterangan yang diisi oleh Mekanik untuk memberikan rekomendasi
 FORM PERAWATAN & PEMERIKSAAN HARIAN
CRANE TRUCK

Hari / Tanggal : PERUSAHAAN

Nama : NO. UNIT
NRP : HM / KM AWAL

KODE PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN*

Beri Tanda : X Apabila Bermasalah) Pernyataan Operator:
: √ Apabila Tidak Bermasalah Saya Menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa saya:

Klakson & Alarm Mundur, Klakson Crane

1. Telah beristirahat sebelum bekerja selama :

Lampu-lampu (kerja, rotary, sign, dll)

Boom Angle (Penunjuk Sudut Boom)
Oli (Engine, Hydroulic dan Steering)

Hook (Swivel, Safety Latch, Tunion)

Kode Bahaya Lebih dari 6 jam (standar bugar selamat)

Out Riger Dan Landing Jack

4-6 jam (Wajib konseling oleh pengawas)

Wiper dan Kaca Truck

Wheel, Nuts dan Tyre

Panel Control System

Wire Rope Condition

System Brake & PTO
AA : STOP (Tidak Boleh di Operasikan)

Telescopic Boom
Hydroulic Sistem
Kurang dari 4 jam (Tidak diperbolehkan mengemudi)

System Steering

Load Indicator
Traffic Cone

Swing Brake
Air Radiator
A : Boleh di Operasikan Untuk Perbaikan

Seat Belt

Spion
APAR
2 Tidak mengkonsumsi obat - obatan yang dapat menyebabkan

kantuk dalam periode 8 jam sebelum mengemudi

3 Tidak memiliki masalah pribadi atau keluarga yang dapat

mempengaruhi konsentrasi selama bekerja

4 Dalam kondisi sehat dan fit untuk mengemudi

A A A A A A A A A A A AA AA AA AA AA AA AA AA AA AA Checklist bugar selamat ini saya isi dengan sebenar-benarnya

ITEM YANG HARUS DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang
1 Kondisi Yang Tidak Normal berlaku bila saja terbukti berbohong
2 Kebocoran (Oli, Air, dan Udara) Keputusan Pengawas :
3 Check Level Operator siap untuk bekerja
4 Check Fungsi Operator tidak siap untuk bekerja

KESIMPULAN KONDISI UNIT OPERATOR PENGAWAS MEKANIK KETERANGAN**

Layak di Operasikan

Tidak Layak di Operasikan

Catatan : Mekanik Wajib menandatangani apabila merekomendasikan diperbolehkan operasi. Distribusi : PUTIH (Pengawas), MERAH (Operator)
* Keterangan yang diisi oleh Operator
** Keterangan yang diisi oleh Mekanik untuk memberikan rekomendasi

FORM PERAWATAN & PEMERIKSAAN HARIAN

CRANE TRUCK

Hari / Tanggal : PERUSAHAAN

Nama : NO. UNIT
NRP : HM / KM AWAL

KODE PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN*

Beri Tanda : X Apabila Bermasalah) Pernyataan Operator :
: √ Apabila Tidak Bermasalah Saya Menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa saya:
Klakson & Alarm Mundur, Klakson Crane

Lampu-lampu (kerja, rotary, sign, dll)

Boom Angle (Penunjuk Sudut Boom)
Oli (Engine, Hydroulic dan Steering)

Hook (Swivel, Safety Latch, Tunion)

1. Telah beristirahat sebelum bekerja selama :

Kode Bahaya Lebih dari 6 jam (standar bugar selamat)
Out Riger Dan Landing Jack
Wiper dan Kaca Truck
Wheel, Nuts dan Tyre

4-6 jam (Wajib konseling oleh pengawas)

Panel Control System

Wire Rope Condition

System Brake & PTO

Telescopic Boom
Hydroulic Sistem
System Steering

AA : STOP (Tidak Boleh di Operasikan) Kurang dari 4 jam (Tidak diperbolehkan mengemudi)
Load Indicator
Traffic Cone

Swing Brake
Air Radiator

Seat Belt

A : Boleh di Operasikan Untuk Perbaikan

Spion
APAR

2 Tidak mengkonsumsi obat - obatan yang dapat menyebabkan

kantuk dalam periode 8 jam sebelum mengemudi

3 Tidak memiliki masalah pribadi atau keluarga yang dapat

mempengaruhi konsentrasi selama bekerja

4 Dalam kondisi sehat dan fit untuk mengemudi

A A A A A A A A A A A AA AA AA AA AA AA AA AA AA AA Checklist bugar selamat ini saya isi dengan sebenar-benarnya

ITEM YANG HARUS DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang
1 Kondisi Yang Tidak Normal berlaku bila saja terbukti berbohong
2 Kebocoran (Oli, Air, dan Udara) Keputusan Pengawas :
3 Check Level Operator siap untuk bekerja
4 Check Fungsi Operator tidak siap untuk bekerja

KESIMPULAN KONDISI UNIT OPERATOR PENGAWAS MEKANIK KETERANGAN**

Layak di Operasikan

Tidak Layak di Operasikan

Catatan : Mekanik Wajib menandatangani apabila merekomendasikan diperbolehkan operasi. Distribusi : PUTIH (Pengawas), MERAH (Operator)
* Keterangan yang diisi oleh Operator
** Keterangan yang diisi oleh Mekanik untuk memberikan rekomendasi
 FORM PERAWATAN & PEMERIKSAAN HARIAN
MOBIL BOX
Jobsite Adaro

Nama : PERUSAHAAN :
NRP : NO. UNIT :
Hari / Tanggal : HM / KM AWAL :

KODE PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN*

Beri Tanda : X Apabila Bermasalah) Pernyataan driver :
: √ Apabila Tidak Bermasalah Saya Menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa saya:

Lampu-lampu (kerja, rotary, sign, dll)

1. Telah beristirahat sebelum bekerja selama :

Simbol dan Label Unit Peledak

Kode Bahaya Lebih dari 6 jam (standar bugar selamat)

Kotak Detonator Listrik

Wheel, Nuts dan Tyre

Panel Control System

4-6 jam (Wajib konseling oleh pengawas)

System Steering
Alarm Mundur
Sekat Pemisah

System Brake

Bendera Unit
Oli Transmisi
Air Radiator

Oli Steering
Oli Enggine
Oli Gardan

Kunci Box
AA : STOP (Tidak Boleh di Operasikan)

Seat Belt
Kurang dari 4 jam (Tidak diperbolehkan mengemudi)

Oli Rem

Klakson
Wiper

Radio
Spion
APAR
A : Boleh di Operasikan Untuk Perbaikan
2. Tidak mengkonsumsi obat - obatan yang dapat menyebabkan

kantuk dalam periode 8 jam sebelum mengemudi

3. Tidak memiliki masalah pribadi atau keluarga yang dapat

mempengaruhi konsentrasi selama bekerja

4. Dalam kondisi sehat dan fit untuk mengemudi

A A A A A A A AA A A AA A A A A A A A AA AA A A A Checklist bugar selamat ini saya isi dengan sebenar-benarnya

ITEM YANG HARUS DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang
1 Kondisi Yang Tidak Normal berlaku bila saja terbukti berbohong
2 Kebocoran (Oli, Air, dan Udara) Keputusan Pengawas :
3 Check Level Driver siap untuk bekerja
4 Check Fungsi Driver tidak siap untuk bekerja

KESIMPULAN KONDISI UNIT OPERATOR PENGAWAS MEKANIK KETERANGAN**

Layak di Operasikan

Tidak Layak di Operasikan

Catatan : Mekanik Wajib menandatangani apabila merekomendasikan diperbolehkan operasi. Distribusi : PUTIH (Pengawas), MERAH (Operator)
* Keterangan yang diisi oleh Operator
** Keterangan yang diisi oleh Mekanik untuk memberikan rekomendasi
 FORM PERAWATAN & PEMERIKSAAN HARIAN
Jobsite Adaro DABEX QUALITY CONTROL (QC) TOOLS

Hari / Tanggal : PERUSAHAAN :

Nama / Jabatan : NO. UNIT :
NRP :

KODE PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN*

Beri Tanda : X Apabila Bermasalah)
: √ Apabila Tidak Bermasalah

Kode Bahaya

Timbangan Gantung

Tissue/ Kain Majun

Timbangan Digital

Kantong Plastik
Bandul Kiloan
Table Density
Box QC Tools
Stop Watch
Secrup QC
AA : STOP (Tidak Boleh di Operasikan)

Gelas QC

Meteran
A : Boleh di Operasikan Untuk Perbaikan

AA AA A A A A A AA A A A A A A A

ITEM YANG HARUS DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Power On/Off Berfungsi
2 Layar Digital Tidak Error
3 Check Fisik
4 Check Tulisan

KESIMPULAN KONDISI UNIT BLASTER OPERATOR MMU PENGAWAS KETERANGAN***

Layak di Operasikan

Tidak Layak di Operasikan

Catatan : Pengawas Wajib menandatangani apabila merekomendasikan diperbolehkan operasi. Distribusi : PUTIH (Pengawas), MERAH (Blaster/ Ass. Blaster)
* Keterangan yang diisi oleh Blaster
** Keterangan yang diisi oleh pengawas untuk memberikan rekomendasi

FORM PERAWATAN & PEMERIKSAAN HARIAN

Jobsite Adaro DABEX QUALITY CONTROL (QC) TOOLS

Hari / Tanggal : PERUSAHAAN :

Nama / Jabatan : NO. UNIT :
NRP :

KODE PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN*

Beri Tanda : X Apabila Bermasalah)
: √ Apabila Tidak Bermasalah

Kode Bahaya
Timbangan Gantung

Tissue/ Kain Majun

Timbangan Digital

Kantong Plastik
Bandul Kiloan
Table Density
Box QC Tools
Stop Watch
Secrup QC
Gelas QC

AA : STOP (Tidak Boleh di Operasikan)

Meteran

A : Boleh di Operasikan Untuk Perbaikan

AA AA A A A A A AA A A A A A A A
ITEM YANG HARUS DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Power On/Off Berfungsi
2 Layar Digital Tidak Error
3 Check Fisik
4 Check Tulisan

KESIMPULAN KONDISI UNIT BLASTER OPERATOR MMU PENGAWAS KETERANGAN***

Layak di Operasikan

Tidak Layak di Operasikan

Catatan : Pengawas Wajib menandatangani apabila merekomendasikan diperbolehkan operasi. Distribusi : PUTIH (Pengawas), MERAH (Blaster/ Ass. Blaster)
* Keterangan yang diisi oleh Blaster
** Keterangan yang diisi oleh pengawas untuk memberikan rekomendasi
 FORM PERAWATAN & PEMERIKSAAN HARIAN
LIGHT TRUCK

Hari / Tanggal : PERUSAHAAN

Nama : NO. UNIT
NRP : HM / KM AWAL

KODE PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN*

Beri Tanda : X Apabila Bermasalah) Pernyataan Operator:
: √ Apabila Tidak Bermasalah Saya Menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa saya:

Pengaman Sisi Bak & Drive Shaft Condition

1. Telah beristirahat sebelum bekerja selama :

Lampu-lampu (kerja, rotary, sign, dll)

Ban Serep, Kunci Roda & Dongkrak

Kode Bahaya

Oli (Rem, Engine, dan Steering)

Lebih dari 6 jam (standar bugar selamat)

Traffic Cone & Ganjal Ban

Klakson & Alarm Mundur
4-6 jam (Wajib konseling oleh pengawas)

Foot Steep & Hand Rail

Wiper dan Kaca Truck
Wheel, Nuts dan Tyre

Panel Control System

Radio Komunikasi
AA : STOP (Tidak Boleh di Operasikan) Kurang dari 4 jam (Tidak diperbolehkan mengemudi)

System Steering

Air Conditioner

Power Window
Fungsi Stater
System Brake
Air Radiator

Kotak P3k
A : Boleh di Operasikan Untuk Perbaikan

Seat Belt

Spion
APAR
2 Tidak mengkonsumsi obat - obatan yang dapat menyebabkan

kantuk dalam periode 8 jam sebelum mengemudi

3 Tidak memiliki masalah pribadi atau keluarga yang dapat

mempengaruhi konsentrasi selama bekerja

4 Dalam kondisi sehat dan fit untuk mengemudi

A A A AA AA A A A A A AA AA A A A AA AA A A A A Checklist bugar selamat ini saya isi dengan sebenar-benarnya

ITEM YANG HARUS DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang
1 Kondisi Yang Tidak Normal berlaku bila saja terbukti berbohong
2 Kebocoran (Oli, Air, dan Udara) Keputusan Pengawas :
3 Check Level Operator siap untuk bekerja
4 Check Fungsi Operator tidak siap untuk bekerja

KESIMPULAN KONDISI UNIT OPERATOR PENGAWAS MEKANIK KETERANGAN**

Layak di Operasikan

Tidak Layak di Operasikan

Catatan : Mekanik Wajib menandatangani apabila merekomendasikan diperbolehkan operasi. Distribusi : PUTIH (Pengawas), MERAH (Operator)
* Keterangan yang diisi oleh Operator
** Keterangan yang diisi oleh Mekanik untuk memberikan rekomendasi

FORM PERAWATAN & PEMERIKSAAN HARIAN

LIGHT TRUCK

Hari / Tanggal : PERUSAHAAN

Nama : NO. UNIT
NRP : HM / KM AWAL

KODE PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KETERANGAN*

Beri Tanda : X Apabila Bermasalah) Pernyataan Operator :
: √ Apabila Tidak Bermasalah
Pengaman Sisi Bak & Drive Shaft Condition

Saya Menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa saya:

Lampu-lampu (kerja, rotary, sign, dll)

1. Telah beristirahat sebelum bekerja selama :

Ban Serep, Kunci Roda & Dongkrak
Oli (Rem, Engine, dan Steering)

Kode Bahaya Lebih dari 6 jam (standar bugar selamat)

Traffic Cone & Ganjal Ban
Klakson & Alarm Mundur
Wiper dan Kaca Truck

Foot Steep &Hand Rail

Wheel, Nuts dan Tyre

4-6 jam (Wajib konseling oleh pengawas)

Panel Control System

Radio Komunikasi
System Steering

AA : STOP (Tidak Boleh di Operasikan)

Air Conditioner

Kurang dari 4 jam (Tidak diperbolehkan mengemudi)

Power Window
Fungsi Stater
System Brake
Air Radiator

Kotak P3k
Seat Belt

A : Boleh di Operasikan Untuk Perbaikan

Spion
APAR

2 Tidak mengkonsumsi obat - obatan yang dapat menyebabkan

kantuk dalam periode 8 jam sebelum mengemudi

3 Tidak memiliki masalah pribadi atau keluarga yang dapat

mempengaruhi konsentrasi selama bekerja

4 Dalam kondisi sehat dan fit untuk mengemudi

A A A AA AA A A A A A AA AA A A A AA AA A A A A Checklist bugar selamat ini saya isi dengan sebenar-benarnya

ITEM YANG HARUS DIPERIKSA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang
1 Kondisi Yang Tidak Normal berlaku bila saja terbukti berbohong
2 Kebocoran (Oli, Air, dan Udara) Keputusan Pengawas :
3 Check Level Operator siap untuk bekerja
4 Check Fungsi Operator tidak siap untuk bekerja

KESIMPULAN KONDISI UNIT OPERATOR PENGAWAS MEKANIK KETERANGAN**

Layak di Operasikan

Tidak Layak di Operasikan

Catatan : Mekanik Wajib menandatangani apabila merekomendasikan diperbolehkan operasi. Distribusi : PUTIH (Pengawas), MERAH (Operator)
* Keterangan yang diisi oleh Operator
** Keterangan yang diisi oleh Mekanik untuk memberikan rekomendasi