PT PRISINDO MITRA UTAMA

RUMAH SAKIT FIRDAUS

Jl. Siak J5/14 Komp. Bea Cukai Jakarta Telp. (021) 4407322
e-mail: i@rsfirdaus.com

FORM MONITORING KEPATUHAN CUCI TANGAN (HAND HYGIENE)

Unit : Bulan : Tahun :
5 Momen Cuci Tangan
Sebelum Setelah kontak Setelah kontak
Profesi Sebelum kontak Setelah kontak
Tanggal Observer Nama Pasien Petugas yang Melakukan melakukan dengan cairan dengan alat dan
dengan pasien dengan pasien
Tindakan tindakan aseptic tubuh pasien lingkungan pasien
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

Keterangan Pengisian :
Mengetahui,
isi lengkap tanggal, obeserver ( IPCLN) , nama pasien ( inisial ), nama petugas diisi dengan ( inisial ) , dan profesi yang sesuai di unit pada
kolom 5 momen cuci tangan diisi jika Ya, beri tanda ( √ ) Jika Tidak ,beri tanda ( - )

Jumlah petugas yang melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5 indikasi

Jumlah oramg yang diamati / yang di observasi