MONITORING PUSTU/PONKESDES/POLINDES

PUSTU/PONKESDES/POLINDES..................................................

No No Nama Pemberian Hak dan Hambatan Respon time subyektif Obyektif

Urut Reg Informasi kewajban pendaftaran Pasien Dipanggil Total Keluhan Riwayat Respon trhdp Umum ANC 10 T
pasien dtg jam jam waktu penyakit/ pengobatan
tunggu kehamilan sebelumnya
TB BB Tensi N °C Ya Tidak
 MTBS Pemeriksaan Assesment/ Planning Informed Nama dan ttd KIE PPI
Lab diagnosa Consent petugas dlm
Ya Tidak Penulisan di RM Pengobatan Tindakan rekam medis Cuci Tangan Handscoen Masker Apron Tutup
Sebelum Sesudah kepala
tindakan tindakan