Nama Pasien : (L/P) Nama Pasien : (L/P)

YAYASAN KARYA DARMA BHAKTI YAYASAN KARYA DARMA BHAKTI

KLINIK PRATAMA ST. RAFAEL Tgl Lahir : Umur : thn KLINIK PRATAMA ST. RAFAEL Tgl Lahir : Umur : thn
Desa Bawodobara, Kec. Pulau-Pulau Batu Desa Bawodobara, Kec. Pulau-Pulau Batu
Kab. Nias Selatan No. RM : Kab. Nias Selatan No. RM :
Alamat : Alamat :

SURGICAL SAFETY CHECKLIST SURGICAL SAFETY CHECKLIST

Nama Operator : Tanggal : Nama Operator : Tanggal :
Nama Tindakan : Waktu : WIB Nama Tindakan : Waktu : WIB
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
(Dilakukan sebelum induksi anestesi oleh perawat (Dilakukan sebelum insisi kulit oleh perawat, dokter dan (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan tempat (Dilakukan sebelum induksi anestesi oleh perawat (Dilakukan sebelum insisi kulit oleh perawat, dokter dan (Dilakukan sebelum pasien meninggalkan tempat
dan dokter) operator) operasi, diisi oleh perawat, dokter dan operator dan dokter) operator) operasi, diisi oleh perawat, dokter dan operator
Pukul : Pukul : Pukul : Pukul : Pukul : Pukul :
1. Pasien sudah dikonfirmasi : 1. Konfirmasi seluruh anggota tim 1. Perawat melakukan konfirmasi 7. Pasien sudah dikonfirmasi : 4. Konfirmasi seluruh anggota tim 2. Perawat melakukan konfirmasi
- Identitas dan gelang pasien Ya secara verbal : - Identitas dan gelang pasien Ya secara verbal :
- Lokasi Operasi 2. Konfirmasi secara verbal - Nama prosedur tindakan - Lokasi Operasi 5. Konfirmasi secara verbal - Nama prosedur tindakan
- Prosedur - Nama pasien Ya Tidak - Prosedur - Nama pasien Ya Tidak
- Informed concent - Prosedur - Instrumen, kasa dan jarum - Informed concent - Prosedur - Instrumen, kasa dan jarum
2. Lokasi operasi sudah diberi tanda - Lokasi insisi dihitung lengkap dan benar 8. Lokasi operasi sudah diberi tanda - Lokasi insisi dihitung lengkap dan benar
Ya Tidak dilakukan 3. Antisipasi kejadian kritis : Ya Tidak Ya Tidak dilakukan 6. Antisipasi kejadian kritis : Ya Tidak
3. Alat, obat dan anestesi sudah dicek Review operator : Langkah apa yang - Apakah ada masalah peralatan 9. Alat, obat dan anestesi sudah dicek Review operator : Langkah apa yang - Apakah ada masalah peralatan
lengkap Ya dilakukan jika terjadi kejadian yang tidak selama operasi lengkap Ya dilakukan jika terjadi kejadian yang tidak selama operasi
4. Apakah pasien memiliki riwayat diharapkan seperti perdarahan banyak, lama Tidak Ya 10. Apakah pasien memiliki diharapkan seperti perdarahan banyak, lama Tidak Ya
alergi? operasi, dll? ………………………………………….. ……………………………………………… riwayat alergi? operasi, dll? ………………………………………….. ………………………………………………
Tidak Ya …………………………………………………………….. …………………………………………….. Tidak Ya …………………………………………………………….. ……………………………………………..
5. Kemungkinan kesulitan jalan nafas ……………………………………………………………. …………………………………………….. 11. Kemungkinan kesulitan ……………………………………………………………. ……………………………………………..
atau resiko aspirasi …………………………………………………………… …………………………………………….. jalan nafas atau resiko aspirasi ……………………………………………………………. ……………………………………………..
Ya Tidak ………………………………………………………….. - Operator, dokter dan perawat Ya Tidak …………………………………………………………… - Operator, dokter dan perawat
6. Resiko kehilangan darah >500 ml Review Perawat : apakah peralatan sudah melakukan review yang 12. Resiko kehilangan darah Review Perawat : apakah peralatan sudah melakukan review yang
(7 ml/kgBB pada anak) steril? Hal yang perlu diperhatikan secara diperhatikan untuk recovery dan >500 ml (7 ml/kgBB pada anak) steril? Hal yang perlu diperhatikan secara diperhatikan untuk recovery dan
Ya Tidak khusus? manajemen pasien selanjutnya. Ya Tidak khusus? manajemen pasien selanjutnya.
……………………………………………………………. Ya ……………………………………………………………. Ya
.…………………………………………………………… .……………………………………………………………
……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
……………………………………………………………… ……………………………………………………………….
………………………………………………………………. ……………………………………………………………….
Pelaksana Pelaksana Pelaksana Pelaksana Pelaksana Pelaksana

Dokter __________________ Dokter __________________ Dokter __________________ Dokter __________________ Dokter __________________ Dokter __________________

Perawat __________________ Perawat ___________________ Perawat __________________ Perawat __________________ Perawat ___________________ Perawat __________________

_________________ ___________________ __________________ __________________ ____________________ __________________