PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS MUARA JAWA UPTD PUSKESMAS MUARA JAWA
Jl. Ir. Soekarno, KelurahanMuaraJawa Ulu, telp (0541) 692668 KodePos 75261 Jl. Ir. Soekarno, KelurahanMuaraJawa Ulu, telp (0541) 692668 KodePos 75261
E-mail : muarajawa.pkm@gmail.com E-mail : muarajawa.pkm@gmail.com

FORMULIR TIME OUT SEBELUM TINDAKAN MEDIS FORMULIR TIME OUT SEBELUM TINDAKAN MEDIS

Tanggal pelaksanaan : Jam : Tanggal pelaksanaan : Jam :

iya : Jika sesuai dengan kondisi pernyataan iya : Jika sesuai dengan kondisi pernyataan
Tidak : jika “tidak” sesuai dengan kondisi pada pernyataan Tidak : jika “tidak” sesuai dengan kondisi pada pernyataan

Sesuai Sesuai
N No Pernyataan Keterangan
Pernyataan Tida Keterangan Iya Tidak
o Iya
k
1 Petugas memperkenalkan diri
1 Petugas memperkenalkan diri
2 Nama pasien :
2 Nama pasien :
3 Tanggal Lahir :
3 Tanggal Lahir :
4 Nomor RM :
4 Nomor RM :
Nama Tindakan yang akan dilakukan :
Nama Tindakan yang akan dilakukan :
5
5
...............................
...............................
6 Sudah dilakukan Informed Consent ?
6 Sudah dilakukan Informed Consent ?
Sudah dilakukan penandaan pada
Sudah dilakukan penandaan pada 7
7 lokasi tindakan pembedahan ?
lokasi tindakan pembedahan ?
Alat dan bahan untuk pembedahan
Alat dan bahan untuk pembedahan 8
8 sudah siap, lengkap dan steril ?
sudah siap, lengkap dan steril ?
9 Apakah ada riwayat alergi anastesi ?
9 Apakah ada riwayat alergi anastesi ?
10 Apakah petugas sudah memakai APD ?
10 Apakah petugas sudah memakai APD ?
Apakah lokasi yang akan dilakukan
Apakah lokasi yang akan dilakukan 11
11 tindakan sudah bersih / steril ?
tindakan sudah bersih / steril ?

Petugas
Petugas

...................
..................