CM : PKM/SWB/FM-03/2020 CM : PKM/SWB/FM-03/2020

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SAWAH BESAR PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SAWAH BESAR
Jl. Mangga Dua Dalam K No. 13 Kel. Mangga Dua Selatan Telepon 021-6256101 Jl. Mangga Dua Dalam K No. 13 Kel. Mangga Dua Selatan Telepon 021-6256101
Faksimile 021-6012240 E-mail puskesmas_sawahbesar@yahoo.com Faksimile 021-6012240 E-mail puskesmas_sawahbesar@yahoo.com
JAKARTA JAKARTA
KodePos : 10730 KodePos : 10730

FORM UMPAN BALIK FORM UMPAN BALIK

Nama Kegiatan :
Nama Kegiatan :
Tempat Kegiatan :
Tempat Kegiatan :
Hari / Tanggal :
Hari / Tanggal :
Nama Responden :
Nama Responden :
Usia :
Usia :
Jenis Kelamin :
Jenis Kelamin :
No tlp :
No tlp :

Ceklist (√) yang menurut Anda sesuai di kolom yang telah di sediakan
Ceklist (√) yang menurut Anda sesuai di kolom yang telah di sediakan
No Aspek yang dinilai Ya Tidak
No Aspek yang dinilai Ya Tidak
1. Apakah jadwal kegiatan sudah sesuai dengan undangan/jadwal
1. Apakah jadwal kegiatan sudah sesuai dengan undangan/jadwal
yang dibuat ?
yang dibuat ?
2. Apakah petugas hadir tepat waktu?
2. Apakah petugas hadir tepat waktu?
3. Apakah petugas berperilaku sopan dan ramah?
3. Apakah petugas berperilaku sopan dan ramah?
4. Apakah lokasi pelaksanaan kegiatan mudah dijangkau ?
4. Apakah lokasi pelaksanaan kegiatan mudah dijangkau ?
5. Apakah informasi yang disampaikan petugas mudah dipahami ?
5. Apakah informasi yang disampaikan petugas mudah dipahami ?
6. Apakah tujuan dari kegiatan ini dapat tercapai?
6. Apakah tujuan dari kegiatan ini dapat tercapai?
7. Apakah kegiatan seperti ini masih diperlukan untuk diadakan
7. Apakah kegiatan seperti ini masih diperlukan untuk diadakan
kembali ?
kembali ?

Saran / Masukan :
Saran / Masukan :

Tanda tangan Responden

Tanda tangan Responden

( )
( )