PEMERINTAH KAB.FLOTIM PEMERINTAH KAB.FLOTIM PEMERINTAH KAB.

FLOTIM
PUSKESMAS KALIKE PUSKESMAS KALIKE PUSKESMAS KALIKE
KECAMATAN SOLOR SELATAN KECAMATAN SOLOR SELATAN KECAMATAN SOLOR SELATAN
Call Center:082 237 324 160, Email:Puskesmaskalike@gmail.com Call Center:082 237 324 160, Email:Puskesmaskalike@gmail.com Call Center:082 237 324 160, Email:Puskesmaskalike@gmail.com
Kalike, Kalike, Kalike,
PERMINTAAN OBAT PERMINTAAN OBAT PERMINTAAN OBAT
Nama Bidan/Perawat : Nama Bidan/Perawat : Nama Bidan/Perawat :
SIP : SIP : SIP :
Reaksi Alergi Obat : Ada/Tidak .......... Reaksi Alergi Obat : Ada/Tidak .......... Reaksi Alergi Obat : Ada/Tidak ..........
DX : DX : DX :
Terapi/ Terapi/ Terapi/

Pro : Pro : Pro :

Umur : Umur : Umur :
No. FF : No. FF : No. FF :
Alamat : JK: L / P Alamat : JK: L / P Alamat : JK: L / P
BB : BB : BB :
Ruang : Ruang : Ruang :

Baru Lama U KIS SKTM Baru Lama U KIS SKTM Baru Lama U KIS SKTM
 PEMERINTAH KAB.FLOTIM PEMERINTAH KAB.FLOTIM PEMERINTAH KAB.FLOTIM
PUSKESMAS KALIKE PUSKESMAS KALIKE PUSKESMAS KALIKE
KECAMATAN SOLOR SELATAN KECAMATAN SOLOR SELATAN KECAMATAN SOLOR SELATAN
Call Center:082 237 324 160, Email:Puskesmaskalike@gmail.com Call Center:082 237 324 160, Email:Puskesmaskalike@gmail.com Call Center:082 237 324 160, Email:Puskesmaskalike@gmail.com
Kalike, Kalike, Kalike,
Nama Dokter : Nama Dokter : Nama Dokter :
SIP : SIP : SIP :
DX : DX : DX :
Reaksi Alergi Obat : Ada/Tidak....... Reaksi Alergi Obat : Ada/Tidak....... Reaksi Alergi Obat : Ada/Tidak.......
R/ : R/ : R/ :

Pro : Pro : Pro :

Umur Umur Umur
No. FF : No. FF : No. FF :
Alamat : JK: L/P Alamat : JK: L/P Alamat : JK: L/P
BB : BB : BB :
Ruang : Ruang : Ruang :

Baru Lama U KIS SKTM Baru Lama U KIS SKTM Baru Lama U KIS SKTM