CHECKLIST UNTUK PENGAWASAN TEMPAT KERJA KEGIATAN KONSTRUKSI BANGUNAN

Nama Proyek :
Lokasi/ Alamat :
Pelaksana Konstruksi :
Item yang Diperiksa :

No Item yang Diperiksa Ya Tidak

1 2 3 4

1 PEMERIKSAAN AWAL KESEHATAN BAGI SETIAP KARYAWAN, PEKERJA PROYEK

&PEMERIKSAAN
&PEMERIKSAAN PERIODIK
1 Apakah dilakukan
dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan kesehatan
kesehatan seelum dimulainya
dimulainya peker!aan"
2 Apakah pemeriksaan kesehatan dilakukan oleh dokter"
# Apakah perusahaan
perusahaan melakukan
melakukan pelaporan
pelaporan hasil pemeriksaan kesehatan"
$ apakah ada pemeriksaan khusus terhadap:
Peker!a yang erusia di atas $% tahun
Peker!a yang terdapat dugaan&dugaan gangguan kesehatan
kesehatan
' Apakah pemeriksaan kesehatan dilakukan se(ara erkala"
Apakah -m medis proyek melakukan penyusunan pedoman pemeriksaan kesehatan erkala
)
menurut !enis&!enis peker!aan yang ada

* Apakah perusahaan memuat agenda ren(ana pemeriksaan kesehatan a.al, erkala, dan
pemeriksaan kesehatan khusus"

2 ASURANSI KESEHAT
KESEHATAN DAN
DAN ASURANSI
ASURANSI KECELAKAAN
KECELAKAAN
1 Apakah tenaga ker!a mendapatkan !aminan ke(elakaan ker!a"

2 Apakah terdapat asilitas pengoatan dan pera.atan di dalam proyek !ika ada ke(elakaan
ker!a"
# Apakah ada santunan
santunan !ika ter!adi ke(elakaan"
ke(elakaan" +ika iya,
iya, santuanan
santuanan erupa apa"
apa"
Apakah perusahaan mengirimkan laporan ke(elakaan ker!a, !ika ter!adi ke(elakaan ker!a ke
$
Departemen Tenaga Ker!a setempat"
 Apakah !umlah nominal santunan untuk peker!a yang mengalami ke(elakaan ker!a sesuai
'
dengan yang telah di atur dalam P<=<N %$/188#"
Apakah perusahaan tetap memerikan upah kepada tenaga ker!a yang mengalami
)
ke(elakaan ker!a dan -dak dapat eker!a untuk sementara"

3 TEAM WORK BUILDING , FAKTOR PSIKOSOSIAL (STRES DAN KELELAHAN)

1 Apakah perusahaan memiliki poliklinik di lokasi Proyek, ila ada erapa petugas kesehatan
yang ak-"
Apakah perusahaan selalu melaksanakan apel pagi
2
# Terdapat progam dan !ad.al pela-han untuk semua peker!a perusahaan di idang
keselamatan ker!a, keakaran dan ke.aspadaan en(ana dan kesehatan lingkungan
Apakah terdapat o0er -me lemur selama pelaksanaan proyek
$
3erapa kali shi4 yang dierlakukan selama pelaksanaan o0er -me
'
) Apakah perusahaan memiliki 56P pengaturan .aktu ker!a
* Apakah penempatan tenaga ker!a perusahaan sudah sesuai
7 Apakah perusahaan melakukan pengaturan team .ork dalam pelaksanaan peker!aan
8 Apakah komposisi team .ork sudah sesuai dengan idang peker!aan dan kompetensi
1% Apakah ada program monitoring kesehatan di perusahaan
11 Apakah perusahaan memonitor perilaku tenaga ker!a
12 Apakah perusahaan melakukan pengendalian stres dan kelelahan akiat peker!aan

KETERSEDIAAN POLIKLINIK, KANTIN, BARAK PEKERJA, KANTOR KONTRAKTOR, KANTOR

4
DIREKSIPENGAWAS, WORKSHOP PEMBESIANBEKISTING, TEMPAT PEMBUANGAN
SAMPAH, MCK, DLL
1 Apakah ada dipasang ramu&ramu dan poster
a9 papan pengumuman untuk tata ter-
9 Poster&poster K#
(9 =amu&ramu atau papan&papan peringatan seper- tanda a.as ahaya, tanda ahan
mudah terakar
d9 tanda kode penun!uk arah
;K
 Tandu
ushola
kan-n
3ak sampah Induk
Kotak P#k
Tempat Is-rahat
Air inum
Klinik
=uang 5aety ;ommite

Adakah kesiapan kontraktor dalam pen(egahan dan penanggulangan keakaran dan

2
sarananya antara lain APA= apakah sudah dipasang pada lokasi yang ra.an keakaran9

# Pemagaran Lokasi Proyek

19 3ahan
29 Tinggi
#9 Keadaan
$ Lingkungan ker!a
Keersihan
Penerangan
Keadaan
' 5truktur 3angunan dan peralatan ker!a
$91 Peran(ah/5(a>old
  5er-?kasi
  Keadaan
Pemeriksaan terakhir
yang emeriksa
$92 Pesa.at& Pesa.at Angkat
oil ;rane/To.er ;rane
  +umlah
  Peri@inan
  Keadaan
Pemeriksaan Terakhir
   Pemilik
Parik Pemuat
Data Teknisnomor seri
) Prosedur Keselamatan dan Kesehatan Ker!a K#
Peraturan&peraturan, pedoman teknis, petun!uk pelaksana
+ad.al mee-ng K#/nit K#/P2K# pimpinan Proyek
5ta-s-k ke(elakaan
Da4ar/entuk laporan ke(elakaan ahaya
 !ad.al super0isi
Program Peminaan K#
Prosedur pemeriksaan tenaga ker!a
Pela-han K# agi mandor/operator, anggota pengurus unit K#/P2K#
8 paya &upaya perlindungan K#
terhadap ahaya !atuh/penadah/palang pengaman/saety elt
terhadap ke!atuhan enda/!alapengaman/saety net/pagar sementara
terhadap roohnya agian angunan
terhadap keakaran
terhadap keisingan
1% Prosedur pelaporan kepada instansi terkait
da4ar iden-?kasi sumer ahaya sumer ahaya yang dapat diduga dari -ap tahap
peker!aan
.a!i lapor peker!aan
perlindungan norma ker!a upah, !am ker!a, lemur dan !amsostek

!
MENU MAKANAN, KEBERSIHAN DAPUR KMWC SEMUA BANGUNAN DAN LINGKUNGAN
1 Apakah tersedia kotak sampah "
2 Apakah tersedia tempat ;K "
# Apakah tersedia kotak P#K "
$ Apakah tersedia poliklinik "
' Apakah tersedia kan-n "
) Apakah tersedia kantor kontraktor "
* Apakah tersedia kantor direksi/penga.as "
7 Apakah tersedia .orkshop pemesian/ekis-ng "
8 Apakah sirkulasi udara aik "
1% Apakah ada tempat penyimpanan tools"
11 Apakah semua eBuipment telah diatur penempatannya dengan aik"
12 Apakah tersedia taung pemadam api "
1# Apakah keersihan toilet dalam keadaan aik dan dilengkapi asilitas air yang aik
1$ Apakah semua eBuipment telah diatur penempatannya dengan aik"
1' Apakah semua ahan akar,ahan kimia dan taung telah dieri lael standar "
1) Apakah ahan&ahan kimia telah disimpan dengan aik dan aman "
1* Apakah oli dan ahan akar telah disimpan ditempat yang aman "
17 Apakah perusahaan menyediakan asilitas makan "
18 Apakah Keersihan dapur di kontrol dengan aik "
2% Apakah otol&otol ertekanan diletakkan ditempat yang aman "
21 Apakah otol&otol ertekanan dilengkapi penutup yang aman "

" PENGOLAHAN LIMBAH KONSTRUKSI DAN DAMPAKNYA

O#$S%'
1 a9 Apakah sudah ada mekanisme segregasi limah " Ya &
a91 3agaimana perlakuan terhadap limah 3#"

  6liC
Ase-len dan taung oksigenC
  LainnyaC Ya &

a92 Adakah pemedaan perlakuan sampah organik dan anorganik " & Tidak

9 Apakah dilakukan pemersihan area ker!a " Adakah kotak sampah " Ya &

(9 Apakah ada mekanisme penyimpanan limah untuk dipakai ulang  reuse " Ya &
d9 Apakah limah ada yang diakar " & Tidak
2 TPS S''#* LB3 +# L%- L%##.
a9 3erapa lama masa simpan L3# " Ya &
 9 Apakah limah non 3# di-mun " Adakah keluar lindi " Ya &
(9 3agaimana proses pengangkutan limah 3# dan non 3# " Ya &

d9 Adakah limah yang dierikan kepada peker!a " & Tidak

e9 Adakah limah yang dierikan kepada orang lain pihak ke&# " & Tidak

9 Adakah limah yang di!ual " Ya &

# M#/''# 0%- #*%

a9 Apakah mandor sudah ditugaskan mengelola limah " Ya &

9 Adakah dokumen peren(anaan pengelolaan limah " & Tidak

(9 Apakah ada dana untuk pengelolaan limah " & Tidak

d9 Apakah ada upaya in0entarisasi dan penghitungan nera(a limah " & Tidak
D* H 5
& no 17 tahun 2%%7 mengenai Pengelolaan 5ampah
&PP no 1%1 tahun 2%1$ mengenai Pengelolaan Limah 3#

6 DAMPAK KEBISINGAN DEBU TERHADAP LINGKUNGAN

5e(ara umum apakah peker!aan terseut terdapat keisisngan alat yang dipakai
Apakah pengukuran keisingan telah dilakukan menggunakan alat saound le0elmeter
+ika sudah apakah NA3 keiisngan pada tempat ker!a leih dari NA3 7' d3
Apakah sudah dilakukan e0aluasi erdasarkan hasil pengukuran keisingan
Apakah metede yang dipakai dalam pengukuran keisingan sudah sesuai dengan pemagian
--k pengukuran erdasarkan tempat ker!a"
Apakah pengurus telah menyedian alat untuk mengurangi dampak keisingan
 Apakah para peker!a dilengakapi dengan alat pelindung diri
Apakah anda mengalami ganguan pendengan akiat eker!a di area ini"

Apakah sudah ada laporan minimal # ulan sekali adanya pemantauan -ngkat keisingan
Apakah anda pernah mengalami gangguan komunikasi saat eker!a
Apakah anda menganggap menggunakan
ear plug/ear mu> sangat .a!i !ika erada di area ker!a anda
Apakah anda merasa ah.a keisingan yang
ada pada area ker!a anda perlu di kurangi

7 FASILITAS SANITASI DAN AIR BERSIH

1 Adakah asilitas kamar mandi terpisah antara pria&.anita " & Tidak
2 Adakah asilitas ; terpisah antara pria&.anita " & Tidak
Apakah ada septc ank  dan sumuran sementara untuk mengelola limah domes-k  grey &
# dark waer  " Ya E&

$ Apakah ada saluran drainase/ pemisahan antara air hu!an dengan air limah domes-k " & Tidak
3agaimana kondisi keersihan di edeng/ ase(amp peker!a " Fen-lasi " Amankah dari
' 0ektor penyakit " Ya &
) Adakah keran untuk men(u(i a!u " Ya &
* Apakah tersedia air minum untuk peker!a " Kan-n " Ya &

7 Darimana sumer air ersih untuk ;K diperoleh" Ya &

8 Adakah keluhan dari .arga sekitar mengenai penurunan kuan-tas air tanah " Ya &
1% Adakah adan air/ air permukaan terdekat " 3agaimana kondisinya " Ya
8 ERGRONOMI FURNITURE & PERALATAN KERJA

1
Apakah (ukup disiapkan alat&alat perlengkapan dan alat pelindung diri PP<serta !umlahnya
a9 Gelm
9 5epatu ker!a
(9 tali pengaman
d9 masker las
e9 penutup mulut
9 sarung tangan
g9 pakaian ker!a
h9 ka(a mata alas
i9 !aringan pengaman
 !9 terali pengaman
2 Apakah penempatan peralatan pada tempatnya "
a9 =ak
93oH <Buiptment
(9 udang peralatan
# 5truktur 3angunan dan peralatan ker!a
#91 Peran(ah/5(a>old
  5er-?kasi
  Keadaan
Pemeriksaan terakhir
yang emeriksa
#92 Pesa.at& Pesa.at Angkat
oil ;rane/To.er ;rane
  +umlah
  Peri@inan
  Keadaan
Pemeriksaan Terakhir
  Pemilik
Parik Pemuat
Data Teknisnomor seri
Keterangan
!
Limah kayu dipisah dengan pelat dan esi

Limah 3# dikumpulkan dalam .adah erupa

oli ekas, phyloH dan toner, diserahkan ke 0endor
5ampah -dak diedakan erdasarkan !enisnya,
ak sampah hanya satu !enis
Area ker!a diersihkan dengan (ara disapu
kemudian disedot deunya

Limah kayu, pelat dan esi disimpan sementara

untuk dipakai ulang
Tidak ada limah yang diakar

Tidak !elas masa simpannya

5ampah dimasukkan ke dalam kontainer, dia.a
oleh dump ruck , diamil se-ap # hari 1H
5eper- pen!elasan poin 2 diatas dan poin 1a

5emua limah padat yang masih isa digunakan,

digunakan kemali men!adi railing, misalnya
Tidak ada limah yang dierikan kepada pihak ke&#

Limah kayu di!ual kepada pera!in tahu di sekitar

kota Depok

andor ditugasi untuk mema.ahi 2 orang

seagai housekeeping
3elum ada dokumen terseut

Dana ru-n untuk memayar 0endor L3#, !asa pemuangan

sampah melalui Dinas LG Kota Depok TPA 5a.angan
Pengurus elum menghitung nera(a limah
K -dak ada pemisahan, uni0ersal sa!a
; -dak ada pemisahan, uni0ersal sa!a
5ep-(tank tersedia di a.ah kompartemen kantor utama,
ukurannya 19' m H ) m9 Tidak ada sumur resapan9

5aluran limpasan  curing eton per le0el ada, namun masih

ada air melimpas, akiatnya lantai di a.ahnya menggenang9
Air grey waer ekas limah domes-k dialirkan men!adi satu
dengan air hu!an ke dalam  sump pi. Air sump pi  digunakan
untuk menyiram tanaman dan keperluan proyek9
Ditemui anyak nyamuk di lokasi proyek9  Basecamp peker!a
letaknya '%% m dari lokasi proyek9
Ada di ase(amp asilitas terseut9
Air minum untuk peker!a disediakan satu galon per le0el9

Di K/ ; karya.an ada, meng gunakan air PDA9 Ganya

sa!a di lokasi proyek, urinoir -dak ada katup dan suplai air
ersih9

Pengurus memerikan iaya kompensasi untuk .arga sekitar

ring 1 dan 2 proyek9
Air sisa  sump pi  dialirkan ke saluran kota menu!u 59 ;ili.ung