RUMAH SAKIT UMUM

SARILA HUSADA
JL. Veteran No. 41-43 Telp.(0271) 891538,891194
SRAGEN - Kode Pos 57221

RM.OP.04

LABEL PASIEN
Nama Pasien :
CHEHK LIST KESELAMATAN Tgl. Lahir/Jenis Kel. :
No. RM :
PASIEN OPERASI Alamat :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)

Sebelum induksi anestesi ( SIGN IN)
Minimalnya oleh perawat dan dokter anestesi
Pukul : ........................
1.
Pasien telah dikonfirmasikan
- Identifikasi dan gelang pasien
- Lokasi operasi
- Prosedur
- Informed Consent Operasi
- Informed Consent Anestesi
2.
Lokasi operasi sudah diberi tanda
3.
Implan sudah tersedia
4.
Mesin dan obat - obatan anestesi
sudah di cek lengkap
5.
Pulse oximeter sudah terpasang dan
berfungsi
6.
Apakah pasien mempunya riwayat alergi
7.
Kesulitan bernafas / resiko aspirasi ?
dan menggunakan peralatan /
bantuan
8.
Resiko kehilangan darah > 500
ml ( 7 ml/Kg BB pada anak)
9.
Dua akses Intravena / akses
sentral dan rencana terapi cairan
Team Nama
dr. Operator
dr. Anestesi
Perawat
Sebelum Insisi (TIME OUT) Sebelum Tutup Kulit (SIGN OUT)
Diisi oleh perawat, dokter anestesi & operator Diisi oleh perawat, dokter anestesi & operator
Pukul : ........................ Pukul : ........................
Sudah Belum 1. Konfirmasi seluruh anggota tim telah Sudah Belum 1. Perawat melakukan konfirmasi Sudah Belum
memperkenalkan nama dan peran secara verbal dengan team :
2. Dokter bedah, dokter anestesi dan a. Nama prosedur tindakan telah
perawat melakukan konfirmasi dicatat
secara verbal b. Instrumen, sponge dan jarum telah
- Nama pasien dihitung dengan benar
- Prosedur
c. Speslimen telah diberi label
- Lokasi dimana insisi
akan di buat / posisi
( termasuk nama pasien dan asal
3. Apakah antibiotik profilaksis jaringan spesimen)
sudah diberikan 30 menit d. Adakah masalah dengan peralatan
sebelumnya ? selama operasi
Nama antibiotik yang diberikan ........................ 2. Operasi dokter bedah dokter
YA TIDAK Dosis antibiotik yang diberikan ........................ anestesi dan perawat melakukan
Jam pemberian ................................. resview masalah utama apa yang
4. Antisipasi Kejadian Kritis : harus diperhatikan untuk
a. Review dokter bedah : langkah apa yang akan penyembuhan dan
dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian manajemen pasien selanjutnya
yang tidak diharapkan, lamanya operasi,
antisipasi kehilangan darah ?
......................................................................... Hal yang harus diperhatikan :
.........................................................................................
b. Review team anestesi : apakah ada hal
khusus yang perlu diperhatikan pada pasien .........................................................................................
......................................................................... .........................................................................................
c. Review team perawat : apakah peralatan
sudah steril adalah alat - alat yang perlu Sragen, ...............................
diperhatikan khusus atau dalam masalah ?
..........................................................................
Tanda Tangan 5. Apakah
Teamfoto RontgenNama / CT-Scan Tanda Tangan Team Nama Tanda Tangan
dan MRI telah ditayangkan ?
dr. Operator dr. Operator
dr. Anestesi dr. Anestesi
Perawat Perawat