RM.

16

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Umur : ................. Tahun / Bulan / Hari

Ruang / Kelas : ............... .../.................. Tgl

CATATAN ASUHAN
Masuk : .................................................... GIZI
.......................................................

1. ANTROPOMETRI Status Gizi :

2. BIOKIMIA

3. FISIK-KLINIK Bermasalah
□
Tidak Bermasalah
4. RIWAYAT GIZI Bermasalah
□
□
Tidak Bermasalah
5. RIWAYAT PERSONAL Status
□ Gizi :

6. DIAGNOSA GIZI Status Gizi :

RENCANA INTERVENSI RENCANA MONITORING

Diet □ Intake □
Edukasi □ Fisik/ Klinis □
Kolaborasi □ Laboratorium □
Antropometri □
INTERVENSI GIZI :

KONSELING GIZI :

Natar, .......................... Jam : .......

Ahli Gizi

(..........................................)
Tanda Tangan & Nama Terang
Keterangan :
Berilah tanda ( √ ) pada tanda untuk pilihan yang sesuai