RM.

04

STATUS RAWAT JALAN OBSTETRI

No. Rekam Medis :

Nama Pasien : Nama Suami / Ortu :

Umur : Umur :

Pekerjaan : Tani / PNS / Swasta / ABRI / ………………….….. Pekerjaan : Tani / PNS / Swasta / ABRI /………………...…..

Pendidikan : TK / SD / SLTP / SLTA / Sarjana / …………….…. Pendidikan : TK / SD / SLTP / SLTA / Sarjana /………..…….

Agama : Agama :

Suku Bangsa : Suku Bangsa :

Alamat : Jl ..........................................................RT : ............ RW ............. Desa /Kelurahan: ............................................................................

Kecamatan : .............................................................. Kabupaten : ............................................. Telp : ...............................................

ALERGI OBAT :

Status : G .......... P............. A .............. Tinggi Badan : .............. cm

HPHT : ..................................................... Lila : .............. cm

HPL / TP : ..................................................... Riwayat Persalinan yang lalu : .........................................................

……………………………………..
GEST BB Letak / DJJ/ Lain- Tt&Nama
Tgl KU Tensi TFU ED Lab Imunisasi Tindakan / Terapi
(mg) (kg) Presentasi mnt lain Dokter
 GEST BB Letak / Lain- Tindakan / Terapi Tt&Nama
Tgl KU
(mg) (kg)
Tensi TFU
Presentasi
DJJ/mnt ED Lab Imunisasi
lain RM.04.a
Dokter