RUMAH SAKIT CAHAYA MEDIKA RUMAH SAKIT CAHAYA MEDIKA

Jl. Gadja Mada Wakan Kelurahan Leneng Kecamatan Praya Jl. Gadja Mada Wakan Kelurahan Leneng Kecamatan Praya
Kabupaten Lombok Tengah, Telp. 0370 654177 / 087 865 584 448 Kabupaten Lombok Tengah, Telp. 0370 654177 / 087 865 584 448
RS CAHAYA MEDIKA Email : rscahayamedika48@gmail.com RS CAHAYA MEDIKA Email : rscahayamedika48@gmail.com

SURAT PERINTAH RAWAT INAP SURAT PERINTAH RAWAT INAP

No. .........../........./RSCM/......./......./20..... No. .........../........./RSCM/......./......./20.....

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ............................................................................................... Nama : ...............................................................................................
Jabatan : ............................................................................................... Jabatan : ...............................................................................................
Menerangkan bahwa yang tersebut namanya di bawah ini harus menjalani Menerangkan bahwa yang tersebut namanya di bawah ini harus menjalani
RAWAT INAP RAWAT INAP
Nama : .................................................................................... Nama : ....................................................................................

No. Kartu : .................................................................................... No. Kartu : ....................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : .................................................................................... Tempat/Tgl Lahir : ....................................................................................

Diagnosa : .................................................................................... Diagnosa : ....................................................................................

Tgl dirawat : .................................................................................... Tgl dirawat : ....................................................................................

No. RM : .................................................................................... No. RM : ....................................................................................

Demikian untuk dimaklumi Demikian untuk dimaklumi

Praya, ........................................... Praya, ...........................................

( .............................................. ) ( .............................................. )
 RUMAH SAKIT “CAHAYA MEDIKA” RUMAH SAKIT “CAHAYA MEDIKA”
Jl. Gadja Mada Wakan Kelurahan Leneng Kecamatan Praya Jl. Gadja Mada Wakan Kelurahan Leneng Kecamatan Praya
Kabupaten Lombok Tengah, Telp. 0370 654177 / 087 865 584 448 Kabupaten Lombok Tengah, Telp. 0370 654177 / 087 865 584 448
RS CAHAYA MEDIKA Email : rscahayamedika48@gmail.com RS CAHAYA MEDIKA Email : rscahayamedika48@gmail.com

Nama : ............................................ Praya,............................ Nama : ............................................ Praya,............................

Kelamin : ............................................ Kelamin : ............................................
Alamat / Ruangan : ............................................ Alamat / Ruangan : ............................................
No . Rekam Medis : ............................................ No . Rekam Medis : ............................................
Diagnosa : ............................................ Diagnosa : ............................................

J K N J K N
PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
SERO / IMUNOLOGI PARASITOLOGI SERO / IMUNOLOGI PARASITOLOGI
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
Gula Darah Faccas Lengkap Gula Darah Faccas Lengkap
Widal Slide Widal Slide
Darah Lengkap Darah Lengkap
Puasa DDR / Malaria Puasa DDR / Malaria
HbsAg HbsAg
LED 1 Jam 2 Jam PP Jamur LED 1 Jam 2 Jam PP Jamur
Anti Hbs Anti Hbs
Sewaktu Lain - lain....... Sewaktu Lain - lain.......
Evaluasi Hapusan Darah HCV Evaluasi Hapusan Darah HCV
Bilirubin Direk Bilirubin Direk
Golongan Darah Bilirubin Total VDRL BAKTERIOLOGI Golongan Darah Bilirubin Total VDRL BAKTERIOLOGI
SGOT / SGPT HIV / AIDS Sputum SGOT / SGPT HIV / AIDS Sputum
Masa Pendaahan / BT Masa Pendaahan / BT
Alkali Phosphatase Lain - lain....... BTA Alkali Phosphatase Lain - lain....... BTA
Masa Pembekuan / CT Cholesterol Gram Masa Pembekuan / CT Cholesterol Gram
HDL - Chol Jamur HDL - Chol Jamur
Lain - lain Lain - lain
LDL - Chol Uretra / Vagina LDL - Chol Uretra / Vagina
Total Protein Secret Total Protein Secret
Albamin Ball Kultur Albamin Ball Kultur
Creatimin Creatimin
Ureum Ureum
Uric Acid Uric Acid
Lain - lain....... Dokter / Pengirim Lain - lain....... Dokter / Pengirim

( ) ( )
 RUMAH SAKIT “CAHAYA MEDIKA”
Jl. Gadja Mada Wakan Kelurahan Leneng Kecamatan Praya
Kabupaten Lombok Tengah, Telp. 0370 654177 / 087 865 584 448
RS CAHAYA MEDIKA Email : rscahayamedika48@gmail.com

BUKTI PELAYANAN LABORATORIUM/RONTGEN/ EKG/USG

Nama ................................................ No. SKIP : ....................................

Umur .................. Jenis Kelamin L/P No. Kartu Jamkesmas : ....................................

No. Rek Med ................................................ Pengirim: Poli/Ruangan : ....................................

Tgl JENIS PEMERIKSAAN TT TT

Pemeriksaan Paket Pemeriksaan Luar Paket Dokter Pasien

Praya, ......................................20.......
Poli Ruang ......................................
Dokter

Keterangan : (dr. ...............................................)

Tulis Pakai Huruf kapital / Balok Nip.

RUMAH SAKIT “CAHAYA MEDIKA”

Jl. Gadja Mada Wakan Kelurahan Leneng Kecamatan Praya
Kabupaten Lombok Tengah, Telp. 0370 654177 / 087 865 584 448
RS CAHAYA MEDIKA Email : rscahayamedika48@gmail.com

BUKTI PELAYANAN LABORATORIUM/RONTGEN/ EKG/USG

Nama ................................................ No. SKIP : ....................................

Umur .................. Jenis Kelamin L/P No. Kartu Jamkesmas : ....................................

No. Rek Med ................................................ Pengirim: Poli/Ruangan : ....................................

Tgl JENIS PEMERIKSAAN TT TT

Pemeriksaan Paket Pemeriksaan Luar Paket Dokter Pasien

Praya, ......................................20.......
Poli Ruang ......................................
Dokter

Keterangan : (dr. ...............................................)

Tulis Pakai Huruf kapital / Balok Nip.
 L A B O R ATO R I U M L A B O R ATO R I U M
RUMAH SAKIT “CAHAYA MEDIKA” RUMAH SAKIT “CAHAYA MEDIKA”
Jl. Gadja Mada Wakan Kelurahan Leneng Kecamatan Praya Jl. Gadja Mada Wakan Kelurahan Leneng Kecamatan Praya
Kabupaten Lombok Tengah, Telp. 0370 654177 / 087 865 584 448 Kabupaten Lombok Tengah, Telp. 0370 654177 / 087 865 584 448
RS CAHAYA MEDIKA Email : rscahayamedika48@gmail.com RS CAHAYA MEDIKA Email : rscahayamedika48@gmail.com

SURAT KETERANGAN EMERGANCY SURAT KETERANGAN EMERGANCY

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : dr. NAMA : dr.

jabatan : Dokter Jaga IGD jabatan : Dokter Jaga IGD

Menyatakan / Menerangkan bahwa pasien atas nama : Menyatakan / Menerangkan bahwa pasien atas nama :

NAMA : NAMA :

Jabatan : Thn/Bln. Jabatan : Thn/Bln.

Alamat : Alamat :

No. MR : No. MR :

Diagnosa : Diagnosa :

Berdasarkan hasi pemeriksaan yang telah kami lakukan memang benar membutuhkan perawatan Berdasarkan hasi pemeriksaan yang telah kami lakukan memang benar membutuhkan perawatan
diinstalasi Gawat Darurat diinstalasi Gawat Darurat

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dijadikan maklum, Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dijadikan maklum,
Atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan terima kasih Atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan terima kasih

Praya,....................................20............. Praya,....................................20.............
Dokter IGD Dokter IGD

NIP. NIP.