Yeni Nurhaeni
SIP NO : 503/51/DPMPTSP/V/2021 SIP NO : 503/51/DPMPTSP/V/2021
Jalan Raya Talaga-Cikijing Blok Cikuta Jalan Raya Talaga-Cikijing Blok Cikuta
Desa Talagawetan Kec. Talaga Desa Talagawetan Kec. Talaga
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:
Nama : ................................................................... Nama : ...................................................................
Umur : ................................................................... Umur : ...................................................................
Alamat : ................................................................... Alamat : ...................................................................
Perlu istirahat selama ......... (.........) hari dikarenakan sakit Perlu istirahat selama ......... (.........) hari dikarenakan sakit
mulai dari tanggal ............................. s/d ............................ mulai dari tanggal ............................. s/d ............................
Mohon yang berkepentingan maklum adanya. Mohon yang berkepentingan maklum adanya.
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:
Nama : ................................................................... Nama : ...................................................................
Umur : ................................................................... Umur : ...................................................................
Alamat : ................................................................... Alamat : ...................................................................
Perlu istirahat selama ......... (.........) hari dikarenakan sakit Perlu istirahat selama ......... (.........) hari dikarenakan sakit
mulai dari tanggal ............................. s/d ............................ mulai dari tanggal ............................. s/d ............................
Mohon yang berkepentingan maklum adanya. Mohon yang berkepentingan maklum adanya.
Talaga, .............................
Talaga, .............................
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:
Nama : ................................................................... Nama : ...................................................................
Umur : ................................................................... Umur : ...................................................................
Alamat : ................................................................... Alamat : ...................................................................
Perlu istirahat selama ......... (.........) hari dikarenakan sakit Perlu istirahat selama ......... (.........) hari dikarenakan sakit
mulai dari tanggal ............................. s/d ............................ mulai dari tanggal ............................. s/d ............................
Mohon yang berkepentingan maklum adanya. Mohon yang berkepentingan maklum adanya.
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:
Nama : ................................................................... Nama : ...................................................................
Umur : ................................................................... Umur : ...................................................................
Alamat : ................................................................... Alamat : ...................................................................
Perlu istirahat selama ......... (.........) hari dikarenakan sakit Perlu istirahat selama ......... (.........) hari dikarenakan sakit
mulai dari tanggal ............................. s/d ............................ mulai dari tanggal ............................. s/d ............................
Mohon yang berkepentingan maklum adanya. Mohon yang berkepentingan maklum adanya.
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:
Nama : ................................................................... Nama : ...................................................................
Umur : ................................................................... Umur : ...................................................................
Alamat : ................................................................... Alamat : ...................................................................
Perlu istirahat selama ......... (.........) hari dikarenakan sakit Perlu istirahat selama ......... (.........) hari dikarenakan sakit
mulai dari tanggal ............................. s/d ............................ mulai dari tanggal ............................. s/d ............................
Mohon yang berkepentingan maklum adanya. Mohon yang berkepentingan maklum adanya.
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa: Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:
Nama : ................................................................... Nama : ...................................................................
Umur : ................................................................... Umur : ...................................................................
Alamat : ................................................................... Alamat : ...................................................................
Perlu istirahat selama ......... (.........) hari dikarenakan sakit Perlu istirahat selama ......... (.........) hari dikarenakan sakit
mulai dari tanggal ............................. s/d ............................ mulai dari tanggal ............................. s/d ............................
Mohon yang berkepentingan maklum adanya. Mohon yang berkepentingan maklum adanya.
Cikijing, .............................
Cikijing, .............................