TB 05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama Fasyankes :__________________________ No.Telp :__________________

Nama Tim Ahli Klinis (TAK) :__________________________ Umur :_____________Tahun
Nama Terduga TB/Pasien :___________________________
Jenis Kelamin : □ Laki-Laki □ Perempuan
Alamat lengkap :_______________________________________________________
_______________________________________________________
Jenis terduga /Pasien TB : □ TB □ TB Anak
□ TB HIV □ TB MDR
Kabupaten /kota :______________________________________________________
Provinsi :______________________________________________________

No. Identitas Sediaan (Sesuai No.reg Suspek di TB 06/TB 06 MDR) Alasan Pemeriksaan :
_____/_______/______/_______ □ Diagnosis □ kriteria terduga TB MDR
Tgl.pengambilan dahak terakh :______________________ Pemeriksaan ulang pengobatan :
Tanggal Pengiriman Sediaan :______________________ Bulan Ke : _____
Tanda tangan pengambilan sediaan :______________________ Pemeriksaan ulang pasca Pengobatan :
Jenis dan Jumlah Pemeriksaan Jenis dan Jumlah Pemeriksaan Bulan Ke : _____
□ Tes Cepat □ PARU No.Reg.TB/TB MDR Fasyankes :_________________
No.Reg TB/TB MDR KAB/Kota :_________________
□ BTA X........................... □ Extra paru
□ Biakan x..................... Lokasi :________

□ Uji Kepekaan Lini 1 Secara visual dahak tampak

□ Uji Kepekaan Lini 2 Nanah Lendir : S □ Bercak darah : S □ Air Liur : S □
Status HIV P□ P□ P □
□ Positif S□ S□ S □
□ Negatif ..............,.....................20........
□ Tidak Diketahui
Tipe Spesimen (.................................................................)
□ Dahak Nama Jelas Dokter Pengirim
□ Lainnya______________
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Spesimen dahak Tanggal Hasil Hasil BTA
□ Sewaktu +++ ++ + 1-9 Neg

□ Pagi
□ Sewaktu
Spesimen dahak Tanggal Hasil Hasil Tes Xpert MTB/RIF Hasil Cepat Lain (LPA)
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Erorr No Result INH RIF MTB
□ Sewaktu/Pagi

Spesimen dahak Tanggal Hasil Hasil Biakan

4+ 3+ 2+ 1+ 1-9 Neg NTM Kontaminasi
□ Sewaktu/Pagi

Spesimen dahak Hasil Uji Kepekaan

Tanggal Hasil H R E S Km Amk Ofx

□ Sewaktu/Pagi

Mengetahui.....................................
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ Pemeriksaan LAB..

(........................................) (..............................................)