PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI No.

Rm :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARAS WIRIS Nama
Tanggal Lahir :
Jalan Raya Karanggede-Gemolong Km. 13 Andong, Kec. Andong, Kab.Boyolali
Alamat :
KP. 57385 Nomor Telp./Faks. 081575290555 Email : rsudwaraswiris@gmail.com

PENGKAJIAN AWAL TERMINAL ATAU AKHIR KEHIDUPAN

Tanggal / Jam Pengkajian : ............................./..............
Berat Badan : ………………..Kg Tinggi Badan : ………….…..Cm IMT.........................
Yang Merawat Pasien : □ Suami □ Istri □ Anak □ Tidak Ada □ Lain-lain :
………………………
KAJIAN PSIKOSOSIAL & KAJIAN
SPIRITUAL FISIK
□ CM □ Apatis □ Somnolen
Pemahaman Pasien Keluarga Kesadaran □ Koma
Mengetahui Perubahan
□ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Agitasi □ Gelisah
Diagnosis Mental
Mengetahui □ Irama Reguler □ Reguler
□ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak Pernafasan
Prognosis Frekuensi.................x/mnt
Mengetahu Jenis □ Cheyne □ Stokes □
i Tujuan □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak Pernafasan Kusmaul
Perawatan □Apneu
Sekret □ Ya □ Tidak
Kebutuhan dan Sirkulasi T/D.....................mmHg
dukungan □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak Perifir Nadi...................x/mnt
Spiritual Irama □ Reguler □ Irreguler
□ Denial □ Denial Ekstremitas □ Hangat □ Dingin
Keyakinan akan □ Angger □ Angger
Proses □ Bergaining □ Bergaining Warna Kulit
□ Ya □ Tidak
Kehilangan □ Depresi □ Depresi Pucat
□ Acceptance □ Acceptance
Kecemasan Penglihatan □ Normal □ Kabur
Pasien/Kerabat
□ Ya □ Tidak
terhadap diri □ Ya □ Tidak Reflex
□ Keadaan Koma □ Ya □ Tidak
sendiri / orang Berkedip
lain
Tingkat Pendengaran □ Normal □ Menurun
□ Total □ Parsial □ Mandiri Sensasi □ Normal □ Menurun
Ketergantungan
□ Sedih □ Kawatir □ Ketakutan
Status Mental Tonus Otot □ Baik □ Menurun □ Tidak
□ Putus Asa □ Hilang Kontrol Diri
Ada
□ Baik □ Berkurang
Nafsu Makan
□ Mudah Tersinggung □ Mual □ Muntah
Respon Emosi
□ Tidak ingin Berkomunikasi Mukosa
□ Lembab □ Kering
Mulut
Distensi
Relasi dengan □ Ya □ Tidak
□ Isolasi Diri □ Menarik Diri Abdomen
Orang Lain Cegukan □ Ya □ Tidak
□ Putus Asa □ Merasa tidak yakin □ Konstipasi □
Suasana Hati □ Merasa penderitaan seumur Eliminasi Inkontinentia
hidup □ Retensi Urin □ Jml Urin
:
………..cc

Perawat

(………………………..)
Tanda tangan & nama terang
 PENGKAJIAN ULANG TERMINAL ATAU AKHIR KEHIDUPAN

Tanggal / Jam Pengkajian : ............................./..............

1. Gejala dan respon pasien :
a. Kegawatan Pernapasan
 Dispnea  Napas Dangkal
 Napas tidak teratur  Lainnya, jelaskan ....
b. Kehilangan tonus otot
 Mual  Perburukan gerakan tubuh
 Sulit menelan  Lainnya, jelaskan ....
c. Nyeri
 Ya  Tidak
2. Faktor-faktor yang memperparah gejala fisik :
 Melakukan aktivitas fisik  Lainnya, jelaskan ....
 Pindah posisi
3. Orientasi spiritual pasien dan keluarga :
Apakah perlu pelayanan spiritual ?
 Tidak  Ya, Oleh………………….
4. Keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan , rasa bersalah :
Perlu didoakan : Tidak  Ya, Oleh .....
Perlu bimbingan rohani : Tidak  Ya, Oleh .....
Perlu pendampingan rohani : Tidak  Ya, Oleh .....
5. Status psikososial pasien dan keluarga :
a. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini atau tidak
 Tidak
 Ya, siapa : ………………………. Hubungan dengan pasien sebagai :……, …………
Dimana : ………………………….. No Tlp/HP :………………………………………
b. Bagaiman rencana perawatan selanjutnya ?
 Tetap di Rumah Sakit
 Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ?
 Tidak/Belum  Ya, Oleh………………….
Jika ya, apakah ada yang mampu merawat pasien?
 Tidak/Belum  Ya, Oleh………………….
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi oleh rumah sakit?
 Tidak/Belum  Ya,
c. Reaksi pasien dan keluarga atas penyakitnya?
 Marah, sedih Keluarga kurang berpartisipasi dalam keputusan
 Keluarga merasa kecewa Lainnya ....
6. Kebutuhan bantuan/penundaan layanan untuk pasien dan keluarga :
 Pasien perlu didampingi keluarga Lainnya .....
 Dijenguk keluarga diluar jam kunjung
7. Kebutuhan alternatif layanan/ tingkat layanan :
 Tidak Donor organ Lainnya .....
8. Faktor risiko keluarga/ bagi yang ditinggalkan :
 Marah Depresi Rasa bersalah Sedih/menangis Lainnya .....
9. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan :
 Ya Tidak, jelaskan .....
 Keputusan DNR Lainnya .....

Perawat

(………………………..)
Tanda tangan & nama terang
Catatan : Beri tanda () pada pilihan yang sesuai