PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI No.

Rm :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WARAS WIRIS Nama
Tanggal Lahir :
Jalan Raya Karanggede-Gemolong Km. 13 Andong, Kec. Andong, Kab.Boyolali
Alamat :
KP. 57385 Nomor Telp./Faks. 081575290555 Email : rsudwaraswiris@gmail.com

SKRINING PASIEN TERMINAL / AKHIR KEHIDUPAN

Tanggal / Jam Pengkajian : ............................./..............WIB

1. Apakah dokumentasi DPJP menyatakan pasien dalam kondisi terminal ?

Ya Tidak

2. Apakah pasien dalam termasuk penyakit dibawah ini ?

a. Kanker stadium IV d. Pulseless Electrical activity
b. CKD stadium IV (PEA)
c. Mati batang otak e. AIDS
Ya Tidak
3. Apakah pasien mengalami kondisi dibawah ini ?
a. Tidak ada reflek tubuh d. Nadi lemah dan tidak teratur
b. Akral dingin e. Nafas cheyne stok
c. Sianosis f. Hipotensi yang tidak berespon terhadap obat - obatan
Ya Tidak

Perawat/Bidan
(Jika terdapat jawaban YA dari pertanyaan diatas
selanjutnya lakukan asesmen khusus pasien
terminal) (………………………..)
Tanda tangan & nama terang

Catatan : Beri tanda () pada pilihan yang sesuai