PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

UPT - RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA

Jl.Khairil Anwar No.9 Telp 061-8960093 Fax (061)8960093 e-mail: rsud.tanjungpura@yahoo.co.id
TANJUNG PURA

Nama :
RIWAYAT PENYAKIT & No. RM :
PEMERIKSAAN THT Tanggal.Lahir :
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal : Jam : Dokter Pemeriksa :

1. ANAMNESA
a. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit Sekarang :

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

3. PEMERIKSAAN UMUM
a. Kesadaran : g. Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Buruk

b. Tekanan Darah : mmHg h. Keadaan Gizi :  Baik  Sedang  Buruk

c. Nadi : x/mnt i. Berat Badan : Kg

d. Suhu : 0
C j. Tinggi Badan : cm

e. Pernapasan : x/mnt k. Risiko Jatuh :  Tidak  Ya

f. Skor Nyeri :

1/3
Rev.I/IX/2018/R.JAL.RM-3.d.2
KEPALA LEHER

Foramen Supraorbitalis :

Foramen Intraorbitalis :

Foramen Occipitalis :

Lymphoglandulae cervic :

TELINGA Kanan Kiri

Helix auric :

Porus acc ext :

Membrane tymp :

Fungsi M. T. :

Schwabach :

Rinne :

Weber :

Tromol gaduh (barany) / Gejala fistel :

Percobaan d. Gella / Percobaan d. Slegle :

Tuba auditivae Eus achii :

Valsava / politzer :

Katheterisasi tuba :

HIDUNG
Selaput 2ender :

Septum nasi n :

Conch, nas, inf :

Conch, nas, med :

Sinus para nasals (Diaphanoscopi) :

MULUT
Gigi :

Kelenjar ludah :

Rev.I/IX/2018/R.JAL.RM-3.d.2
 2/3

Rev.I/IX/2018/R.JAL.RM-3.d.2
PHARYNX
Uvula :

Plat. Molte / dur :

Tonsillae :

Arc. Palatogloss :

Arc. Palatotophar :

EPIPHARYNX
Sel lendir :

Choanae / Vomer :

Muara tuba :

Ademoid :

LARYNX
Epiglottis :

Plica VOC :

Arythenoid :

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA MEDIS

RENCANA / TATALAKSANA MEDIS

Tanggal : …………………… Dokter Pemeriksa,

Jam : ………………………………………….. dr. ……………………………………………….

3/3

Rev.I/IX/2018/R.JAL.RM-3.d.2