PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

UPT - RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA

Jl.Khairil Anwar No.9 Telp 061-8960093 Fax (061)8960093 e-mail: rsud.tanjungpura@yahoo.co.id
TANJUNG PURA

Nama :
PENGKAJIAN RAWAT JALAN No. RM :
KULIT DAN KELAMIN Tanggal.Lahir :
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal : Jam :
KEADAAN UMUM : □ Baik □ Sedang □ Buruk
Kesadaran : □ Compos Mentis □ Apatis
Skala Nyeri : Nyeri :  Tidak  Ya,

1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
unggu
8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri

□ Lokasi nyeri : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

□ Score Nyeri (0-10) : …………….
Nyeri Hilang
□ Minum Obat □ Istirahat □ Mendengar Musik □ Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain sebutkan ………………………………………………………………………………………....................
Riwayat Penyakit lalu : □ Tidak □ Ya, Penyakit ……………………………………………………………..
Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya :□ Obat ………… □ Makanan ………….. □ Lainnya ……..
Reaksi :
…………………………………………………………………………

ANAMNESA (S)

PEMERIKSAAN FISIK ( O )

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS / DD ( A )

TATA LAKSANA RENCANA ( P )

Dirujuk / Konsul ke :
Dokter Pemeriksa

Nama : ………………………………………
Pangkat / Gol : ………………………………………

Rev.I/IX/2018/RM-2.g